于書慧，王為，車新艷，黃燕波，李晶，丁炎明，劉霞

外科住院患者留置導尿管以短期留置為主，其中留置時間少于14 d稱為短期留置[1]，盡管短期留置導尿較為安全有效，但仍會引發(fā)尿路感染等問題。外科患者中，80%尿路感染由留置導尿引起，其可延長患者住院時間、增加住院費用，甚至增加病死率[2]。目前，美國疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)[3]、美國感染病協會(the Infectious Diseases Society of America，IDSA)[4]、美國醫(yī)療衛(wèi)生流行病學協會(the Society for Healthcare Epidemiology of America，SHEA)[2]分別發(fā)布了預防導尿管相關性尿路感染的指南。我國泌尿外科協會[5]也發(fā)布了導尿管指南。盡管已有多部高水平指南，但目前臨床工作中的導尿管護理仍然存在諸多問題。荷蘭一項研究顯示，5.2%患者導尿管留置不當[6]；而美國的一項研究報道導尿管不合理利用率為22.0%[7]。然而，實踐指南必須通過整合證據和本土化，將之轉化成具體可行的推薦意見，才能具體實施[8]；理論/概念框架是推動其執(zhí)行的有效工具，可幫助研究者系統性、邏輯性組織內容[9]。本研究應用知識-應用循環(huán)圈(the Knowledge to Action Cycle，KTA)框架進行研究設計[9-10]，旨將導尿管指南根據我院臨床情景進行調試，并在實踐中應用及評價效果。

1 資料與方法

1.1組建項目小組 本小組共8名成員，具體分工：1名主管護師(護理學碩士)為項目負責人和主要完成人，負責方案設計、證據檢索、篩選、評價、綜合及相關知識的培訓與考核；2名澳大利亞格里菲斯大學(Griffith University)教授和1名北京大學醫(yī)學部循證護理研究中心副主任，負責研究設計的論證及修改；1名泌尿外科護士長和2名病區(qū)組長負責整個項目的實施、質量控制及數據收集；另外1名主管護師，負責協助指南篩選與質量評價。

1.2證據總結

1.2.1證據檢索 計算機檢索PubMed、Embase文摘數據庫、Web of Science、Cochrane Library、中國學術期刊全文數據庫、維普資源總庫、萬方數據庫等數據庫及專業(yè)網站包括美國CDC、IDSA、SHEA、歐洲泌尿外科護士協會(European Association of Urology Nurses，EAUN)、加拿大安大略護理學會網(The Registered Nurses′ Association of Ontario，RNAO)。采取主題詞和自由詞相結合，英文檢索詞，包括“urinary tract infections”“urinary catheter/ureteral catheter”“strategy/strategies/guideline*/management”。中文檢索詞，包括“導尿管/尿路感染”“指南”。檢索時限為2009年1月至2018年8月。納入標準：與導尿管護理相關的公開發(fā)布并能檢索到全文指南；同一機構發(fā)布不同版本指南時，納入最新版本；語種為中文或英文。排除標準：不同語種版本；文獻質量評價不合格研究。

1.2.2文獻質量評價 共檢索到233篇文獻，綜合納入/排除標準和AGREEⅡ指南質量評價結果[11]，最終納入4篇指南，均為A級推薦；分別為CDC1篇[3]，IDSA 1篇[4]，Web of Science，SHEA，PubMed，Embase共1篇[2](四個數據庫各1篇，但為同一版本)，EAUN 1篇[12]。其中，AGREEⅡ是國際認可的指南質量評估工具，包括6個領域，23個條目及2個總體評估條目。根據6個領域標化百分比的數量和各條目評分綜合判斷指南的質量和推薦強度，共分為A級(強烈推薦)；B級(推薦)；C級(不推薦)。質量評價由2名項目小組成員獨立完成，出現意見分歧時，納入第3名研究者進行仲裁，確定文獻最終質量。

1.2.3總結證據及制定質量審查指標 組織召開專家論證會，進行證據本土化調試及構建審查指標。本次會議邀請北京大學護理學院教授、博士生導師1名，護理部主任1名，感染管理-疾病預防控制處(感控處)干事1名，科護士長1名，護士長3名，教學護士長1名，骨干護士6名，共14名人員參加。專家組根據FAME原則[13]進行證據可行性、適宜性、臨床意義、有效性評價，確定證據的推薦級別為A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)，最終納入11條最佳證據。在此基礎上，由項目小組經過兩輪討論，專家小組裁決，最終構建14條質量審查指標并確定審查方法(見表1)。

表1 導尿管護理指南臨床實踐審查指標

1.3證據應用

1.3.1基線審查 便利選取2018年8月至2019年2月在北京市某三甲醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)的住院患者。納入標準：①術后留置導尿管的成人患者；②出院前拔除導尿管；③導尿管留置時間<14 d。排除標準：①術前留置導尿管者；②有膀胱造瘺、腎造瘺、體內留置輸尿管支架管者；③手術后轉入監(jiān)護室者。本研究中腎癌術后患者常規(guī)24 h拔除導尿管[14]，本項目中收集的其他疾病術后患者留置導尿時間往往大于1 d，考慮到指標收集的便利性，“選取腎癌術后患者盡早拔除導尿管”作為審查指標14?；€資料主要包括患者年齡、診斷、并存疾病，患者導尿管留置時間、住院時間、導尿管相關性尿路感染[15]、跌倒發(fā)生率及導尿管重置率，各審查指標的依從性，護士導尿管護理知識水平及證據應用對護理常規(guī)的影響。采用現場觀察法、查詢法和問卷調查等方法收集數據。兩組患者不同疾病的基線資料均衡可比(均P>0.05)，見表2和表3。

1.3.2障礙因素分析 本研究通過質性方法進行障礙因素分析。于2018年10月對泌尿外科一病區(qū)的19名護士進行半結構訪談，依據理論域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)制定訪談框架[16]。同時，匯總專家論證會的意見，找出障礙因素，包括：①導尿管清潔、固定、拔除及留取尿標本護理常規(guī)需要完善或修改；②護士缺乏導尿管固定、拔除等相關的知識和技能；③護士接觸導尿管及集尿袋時，手衛(wèi)生的意識需要增強。

1.3.3循證實踐

在護理部、感控處、科室醫(yī)生、科護士長及護士長支持下，審查小組根據障礙因素，針對性制定干預措施，于2019年2～8月完成導尿管護理指南的變革。

1.3.3.1組織及流程的循證變革 ①強調導尿管護理的手衛(wèi)生：為每個房間門前增設速干手消毒劑。同時，強調戴手套不能代替手衛(wèi)生。工作展板上每月公布手衛(wèi)生執(zhí)行率和正確率，并通過App上報給感控處。②修改導尿管清潔及尿標本留取的護理常規(guī)：見表1中審查指標13和7。③制訂導尿管固定貼的使用流程：a.固定導尿管，使用固定貼將導尿管接集尿袋端固定；b.消毒皮膚，使用75%乙醇棉片或棉球清潔固定部位皮膚、待干，消毒范圍大于固定帖的面積；c.選擇部位，通常選擇大腿內或外側，導尿管留置處及固定位置之間留出3 cm距離，保證大腿能夠充分伸展；d.去除敷料，去除固定貼背面的敷料，無張力地將敷料粘貼在患者皮膚上。④制定尿導管拔除流程：選取20 mL注射器并將活塞抽拉至0.5 mL處，將注射器徹底插入導尿管水囊注水端，使得水囊內液體靠自身壓力緩慢倒流回注射器，直至注射器活塞停止后退，再拔除導尿管。⑤規(guī)范留置導尿管患者的尿標本留取方法：首先更換新的尿袋，留取標本時用75%乙醇消毒尿袋排出口，待干，從尿袋留取尿液。需要特殊留取尿標本時，遵醫(yī)囑執(zhí)行。

1.3.3.2制作導尿管護理視頻及宣傳海報 為了提高患者導尿管護理的相關知識，制作視頻及海報，內容做到簡單易懂、圖文并茂。視頻中強調導尿管護理的7個方面，即導尿管種類、固定、清潔、傾倒尿液、拔除，以及患者飲水量、膀胱痙攣發(fā)生及處理，并將視頻循環(huán)播放；海報張貼在病房走廊處。

1.3.3.3導尿管盡早拔除計劃 病區(qū)護士長每天指派一名護士跟隨醫(yī)生進行晨間查房，并使用專門記錄本登記主管醫(yī)生有關導尿管意見；查房結束后，將醫(yī)生意見傳達給其他責任護士，由護士提醒醫(yī)生及時開具停止導尿管醫(yī)囑，并提醒相關人員盡快拔除導尿管。

1.3.3.4教育培訓 對病區(qū)護士進行授課，培訓前后均采用試卷形式進行考核。同時，進行導尿管固定、拔除及尿標本的培訓，由研究者示范，再讓每位護士進行模擬操作，直至合格。并對所有護士的實際操作進行督導，發(fā)現問題，及時糾正。并制作導尿管護理宣傳海報，張貼在護士辦公室。

1.3.3.5督導及反饋 護士長將督導和反饋的任務安排為病區(qū)組長，其每日對審查指標進行督導，將發(fā)現問題于次日晨交班進行反饋；同時，護士長每日進行全病房督導。督導時，對于重復3次出現的問題，再次進行全體護士的培訓，直到完全掌握結束。

1.4評價方法 證據應用后，采用與基線審查時相同的評價指標和審查方式進行效果評價。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較使用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1患者相關指標 本研究共納入腎癌患者236例，腎結石/輸尿管結石29例，腎盂癌/輸尿管腫瘤25例，前列腺增生32例，膀胱腫瘤46例。兩組患者證據應用前后導尿管留置時間及住院時間見表2。兩組患者導尿管相關性尿路感染率、跌倒發(fā)生率及導尿管重置率均為0。

2.2護士各審查指標的依從性及導尿管護理知識水平 證據應用前后，護士在1、3、5、6、8、9、12執(zhí)行的依從性均100%；其余指標的依從性均明顯提高(均P<0.01)，見表3。護士的知識水平從培訓前的(75.83±4.71)分上升至100分，差異有統計學意義(t=12.399，P=0.000)。

2.3證據應用對護理常規(guī)的影響 本項目修改并完善了導尿管固定、拔除、清潔，尿標本留取等相關護理常規(guī)，并制訂詳細操作步驟，供護士學習。

3 討論

3.1短期留置導尿管護理方案的科學性、可行性及可持續(xù)性 本研究以KTA模式作為理論框架，項目嚴格按照框架推進；通過系統檢索文獻和文獻質量評價，確保了證據的可靠性和有效性；證據本土化調試中，邀請各個層面利益相關者參與，使方案切實可行[17]；針對障礙因素制定的干預措施，綜合考慮人力、物力、資源的可及性。同時，本項目完善了導尿管護理常規(guī)，有利項目的持續(xù)性。原因在于：項目固化下來，是證據應用的最重要目標[18-19]。但有研究表明，一旦項目結束，變革內容會削弱或停止，達不到質量持續(xù)改進的目的[20-21]。因此，本研究將項目持續(xù)性考慮其中，項目開始時將利益相關者納入其中；在提高臨床工作效率，盡量不增加護士工作量前提下，進行臨床變革；并且將之納入護理常規(guī)中，固化成一種標準，成為護理質量評價指標之一。

表2 不同類型手術患者證據應用前后導尿管留置情況比較

表3 證據應用前后各審查指標執(zhí)行情況比較

3.2最佳證據應用有利于改善患者的臨床結局，縮短導尿管留置時間 根據導尿管指南的推薦意見，依據患者留置導尿管的臨床指證，應盡早拔除導尿管，是降低導尿管相關性尿路感染的最主要的措施[4]。在具體的臨床情景中，需要綜合考慮醫(yī)生的技能水平，患者的疾病特點，制定適合本病房患者導尿管常規(guī)拔除計劃，再根據患者的具體情況，適時調整，確保患者安全性，這有利于推動最佳證據在臨床中切實得到應用。本次研究結果顯示，腎癌術后患者導尿管留置時間和住院時間明顯縮短(均P<0.01)，腎結石/輸尿管結石術后住院時間明顯縮短(P<0.05)。而患者跌倒發(fā)生率及導尿管重置率均為0。這與盧芳燕等[22]及衛(wèi)轉等[23]的研究結果一致。原因在于：①本研究針對障礙因素，制定了盡早拔除導尿管計劃，由醫(yī)護共同執(zhí)行該計劃。②專門指定人員，包括護士長和病房組長，進行每日督導和反饋，將之納入病房質量管理當中。這提示項目開始時將利益相關者(醫(yī)護)納入其中[24]，參與本土化過程，并進行督導和反饋，有利切實將指南內容貫徹下去。此外，本研究尚不能說明其他疾病的術后患者導尿管留置時間縮短，可能是由于樣本量小及未包含在審查指標中，今后需要增加樣本量等，進一步驗證。

3.3最佳證據應用有利于規(guī)范護士行為，減少護士的工作量 雖然國內外指南均推薦，通過日常清潔，保持患者導尿管清潔即可[2]。但本研究所在病區(qū)10多年來，仍然使用碘伏棉球進行患者導尿管清潔。本研究通過質性訪談及專家論證會，對導尿管清潔的方式和頻率進行論證，最終由每日2次變革成每日1次，使用0.9%氯化鈉溶液棉球進行導尿管清潔。減少了護士工作量，節(jié)約醫(yī)療成本，患者導尿管相關性感染率仍然為0，說明這種方式是安全及可行的。同時，本研究中護士各個審查指標的執(zhí)行率均有明顯提高(均P<0.01)。此外，護士導尿管護理理論水平得到明顯提高(P<0.01)。這與Giles等[25]報道一致。原因在于本研究修改和完善導尿管護理常規(guī)，通過教育和培訓，將規(guī)范的、標準化的方法傳遞給全體護士，將相關內容制作宣傳海報，并將之納入護士長日常督導中，規(guī)范了護士行為。這提示今后的循證護理實踐要綜合各種策略，包括指南本土化、督導反饋、教育與培訓、多學科合作等，有利于推動指南的實施。

4 小結

本項目基于最佳導尿管指南制定了本土化的導尿管護理常規(guī)，增加護士導尿管護理知識，規(guī)范護士導尿管護理行為，縮短患者留置導尿管時間，減少護士工作量，提高了患者的安全性和舒適性。同時，本項目重視項目的持續(xù)性，從簡化流程、提供資源、修訂標準、盡早納入利益相關者參與等，進行項目的設計。

(本研究承蒙澳大利亞格里菲斯大學Frances Lin及Andrea P.Marshall教授及北京大學護理學院龐冬副教授指導及幫助，特此致謝！)