沈丹杰 王 劍 陳世耀, 蘇 嘯 田 怡 劉海玲*

復(fù)旦大學附屬閔行醫(yī)院消化內(nèi)科1(201199) 復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院消化內(nèi)科2

消化道異物是臨床上常見的突發(fā)事件。吞食的異物是否能通過消化道自然排出體外與異物的形狀、長徑等密切相關(guān)，大部分異物通常能無癥狀地順利通過消化道，僅不到1%的異物會引起出血、梗阻或穿孔等相應(yīng)臨床癥狀[1-3]。排除有意吞食的異物，魚刺是最常見的消化道異物，食管是魚刺停留嵌頓并發(fā)生穿孔的最常見部位。十二指腸異物非常少見，國內(nèi)文獻報道顯示約占消化道異物的4.5%[4]。本例患者經(jīng)由內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)異物穿透十二指腸球部形成竇道，并發(fā)細菌性感染導(dǎo)致肝臟少見部位的膿腫，其臨床癥狀并不典型，非常罕見，故特此作一報道。

病例：患者男，47歲，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)劍突下隱痛，夜間明顯，略有反酸，癥狀輕微，與飲食無明顯相關(guān)性，無放射痛，無惡心、嘔吐、黑便，腰酸、腰痛、血尿等不適，自覺有畏寒，體溫未測，無寒戰(zhàn)。于2019年2月9日就診于復(fù)旦大學附屬閔行醫(yī)院。腹平軟，劍突下輕壓痛，肝區(qū)左側(cè)叩之略有不適?；颊呒韧w健，否認糖尿病、膽囊結(jié)石等病史。腹部B超示肝右葉高回聲病灶，血管瘤可能。血糖、電解質(zhì)、ALT、AST均無明顯異常。血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.53×109/L，嗜中性粒細胞83.4%。CRP 139.8 mg/L。上腹部平掃CT示肝尾狀葉膿腫，遂收治入院。體格檢查：體溫37 ℃，呼吸18次/min，心率82次/min，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。因肝尾狀葉膿腫較為罕見，且患者既往無糖尿病、膽管疾病，進一步行MRCP檢查示肝尾狀葉和胰腺頭頸區(qū)團片狀異常信號，符合膿腫表現(xiàn)(圖1)，但未發(fā)現(xiàn)膿腫感染來源膽管的依據(jù)?；颊呷朐航?jīng)抗炎治療后癥狀輕微，略有低熱，因考慮有消化性潰瘍癥狀和體征，行胃鏡檢查示十二指腸球部前壁見一直徑約1.5 cm的黏膜輕微隆起病灶，似有邊界，病灶表面光滑，活檢鉗觸碰質(zhì)地柔軟，病灶近幽門口似可見一約2 mm大小的竇道樣開口結(jié)構(gòu)，其內(nèi)有肉芽組織增生，竇道口有明顯潰瘍瘢痕(圖2)。退鏡使用透明帽再次仔細探查，竇道口未見明顯異物殘留，觸碰病灶時竇道口有少許稀薄液體滲出。檢查后詢問患者，否認有異物誤服史，但訴平時飲食喜大口吞服，較少嚼咽，就診前2周曾食用過鯽魚。重新閱讀平掃CT，未能發(fā)現(xiàn)明確異物，但結(jié)合患者內(nèi)鏡表現(xiàn)和肝膿腫部位，仍不能排除存在異物包埋的可能。進一步行上腹部薄層增強CT檢查，結(jié)果示胃壁外條形高密度影，考慮異物穿透伴周圍膿腫形成，累及肝尾狀葉和胰腺(圖3)?；颊咿D(zhuǎn)至外科急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見十二指腸、胰頭部、肝尾狀葉之間膿腫形成，洗凈膿腔后，在其中發(fā)現(xiàn)一長約2 cm的游離魚刺(圖4)，修補十二指腸竇道后關(guān)腹。患者繼續(xù)抗感染治療4周，術(shù)后3個月復(fù)診，各項指標均恢復(fù)正常。

圖1 本例患者MRCP示肝尾狀葉和胰腺頭頸區(qū)團片狀異常信號

A：十二指腸球部前壁見一直徑約1.5 cm的黏膜輕微隆起病灶；B：近幽門口似可見一約2 mm大小的竇道樣開口結(jié)構(gòu)

討論：細菌性肝膿腫的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等[5]，主要危險因素為膽管疾病和糖尿病[6]，可發(fā)生于肝臟左右葉，肝右葉相對多見，但肝尾狀葉非常少見。常見感染途徑為膽管系統(tǒng)、門靜脈、肝動脈系統(tǒng)或鄰近組織器官炎癥直接蔓延，而異物穿透消化道導(dǎo)致肝膿腫非常少見。目前胃內(nèi)尖銳異物嵌頓于十二指腸導(dǎo)致穿孔，進而引發(fā)細菌感染的研究較少[7-8]，異物穿透后可進一步導(dǎo)致臟器損傷、膿腫、敗血癥等嚴重并發(fā)癥[9-11]。由于解剖學上的毗鄰關(guān)系，肝左葉往往是異物穿透導(dǎo)致肝膿腫最常見的區(qū)域[12]，目前國內(nèi)未見明確異物穿透導(dǎo)致肝尾狀葉膿腫的報道。半數(shù)以上的異物穿透消化道是由誤食魚刺引起[13]，80%～90%的消化道異物通常在1周內(nèi)順利通過消化道而自然排出體外，少數(shù)由于其形狀或大小的關(guān)系殘留于消化道無法正常排出，但也可長時間存在于機體內(nèi)而無臨床癥狀。慢性穿孔患者的臨床癥狀可能并不典型，表現(xiàn)為輕微腹痛，伴或不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，僅不超過1%的異物可能會因?qū)е孪莱鲅?、穿孔或梗阻[1-2]出現(xiàn)癥狀而被發(fā)現(xiàn)。在異物導(dǎo)致的腸穿孔中，十二指腸穿孔僅占5%～10%，且多發(fā)生于球降交界處[10,14]，球部穿孔非常少見。本例患者因平時不注意飲食，喜大口吞食，且魚刺較為短小，誤食時并未發(fā)覺，且起初并未出現(xiàn)不適癥狀，故一直未及時發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。由于該異物相對短小，易通過幽門進入十二指腸，加上食團通過幽門時由于肌肉的強烈收縮，魚刺尖銳的一端刺入十二指腸球部黏膜，在慢性炎癥刺激下形成潰瘍，臨床上表現(xiàn)為類似十二指腸球部潰瘍的癥狀。當異物在胃腸道蠕動的作用下緩慢刺穿消化道并刺入肝臟形成竇道時，導(dǎo)致腸道細菌侵襲最終引起了肝膿腫的發(fā)生。

本例患者以不明原因的少見部位肝膿腫收治入院，入院后胃鏡檢查高度懷疑存在異物穿孔可能，但普通平掃CT、MRCP等均未能提供異物穿孔的依據(jù)，最終通過薄層CT檢查發(fā)現(xiàn)了異物。結(jié)合本案例的診治過程，筆者體會到，對于不明原因的肝膿腫患者，尤其是缺乏糖尿病和膽管疾病因素者，應(yīng)積極查找致病原因，伴有類似消化性潰瘍癥狀的患者，應(yīng)完善胃鏡檢查。由于肝尾狀葉膿腫較為少見，若患者沒有肝膿腫的高危因素，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)有針狀潰瘍、甚至竇道形成，需警惕是否存在異物慢性穿透并導(dǎo)致肝膿腫的可能，需仔細詢問患者飲食情況，是否有異物誤食史等。由于患者消化道個體差異以及異物類型不同，異物在消化道運行時間長短不一，異物吞食史的時間可為腹痛出現(xiàn)前數(shù)日甚至數(shù)月。超過一半以上的異物致消化道穿孔繼發(fā)形成肝膿腫的患者，從異物吞服到出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的時間大于2周，其中相當一部分患者出現(xiàn)記憶偏差，不能回憶是否有誤服史。因此，對不明原因的肝膿腫，特別是有明確異物誤服史的患者，需考慮是否由異物穿透引起，應(yīng)進一步完善檢查。

本例患者行腹部B超、平掃CT和MRCP均未能發(fā)現(xiàn)異物的存在，可能與異物較為短小有關(guān)。相對B超、X線等檢查而言，薄層CT[13](3 mm/1.5 mm)是診斷消化道異物更敏感的檢查方法，尤其冠狀位或矢狀位重建，其密度、空間分辨率均較高。此外，薄層CT后期可采用輔助技術(shù)進行處理，故不但幾乎可發(fā)現(xiàn)全部異物，而且還可標記異物位置、形態(tài)、與周圍臟器的毗鄰關(guān)系等，結(jié)合內(nèi)鏡檢查結(jié)果，對異物在體內(nèi)的運行軌跡可有一定的判斷，是外科醫(yī)師定位穿孔位置以及制定手術(shù)方案的重要參考依據(jù)。但影像學檢查存在一定的漏診率，結(jié)果陰性尚無法排除異物的診斷，需結(jié)合臨床作出綜合判斷。

綜上所述，臨床發(fā)現(xiàn)不明原因的肝膿腫患者時，需反復(fù)追問其異物服用史，內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)針狀潰瘍或疑似竇道結(jié)構(gòu)時，應(yīng)警惕異物穿孔引起的腹腔局部或臨近臟器感染，完善薄層增強CT掃描并行圖像冠狀位或矢狀位重建，可為患者下一步治療方案提供充足依據(jù)。