黃愛本 張杜超 龐莉 錢進 張振寧 孫越 潘磊

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（北京100038）

大氣道疾病是指發(fā)生在氣管、主支氣管以及葉支氣管的氣道病變，包括大氣道形態(tài)異常，局灶性大氣道疾病、彌漫性大氣道疾病。大氣道形態(tài)異常見于氣管憩室、巨大氣管癥、氣管軟化癥等。局灶性大氣管疾病常見于支氣管腫瘤、氣管插管后、惡性腫瘤壓迫及氣管結核等。而彌漫性大氣管疾病的病因則復雜而少見，常見于骨化性氣管支氣管?。╰racheobronchopathia osteochondroplastica，TO）、復發(fā)性多軟骨炎（relapsing polychondritis，RP）、氣管支氣管淀粉樣變（tracheobronchial amyloidosis，TBA）、結節(jié)病、肉芽腫性多血管炎及炎癥性腸?。?］等。彌漫性大氣道病變早期癥狀輕，臨床表現無特異性，容易漏診或誤診。本文通過回顧性分析2010年8月至2019年5月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院收治的4 例彌漫性大氣道病變（TO、RP、TBA 及肺結節(jié)?。┑牟±Y料，運用肺功能-影像-氣管鏡-病理相結合的方法，并復習文獻，總結出彌漫性大氣道疾病的特點，提高臨床醫(yī)師早期識別該類疾病的能力。

1 對象與方法

1.1 對象2010年8月至2019年5月首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院收治的4 例彌漫性大氣道病變患者，均為男性，平均年齡51 歲，TO、RP、TBA及結節(jié)病各1 例。

1.2 研究方法采用回顧性研究方法，查閱上述患者病歷，收集入院信息、臨床癥狀、既往病史、影像學、氣管鏡、肺功能、病理、治療及轉歸等臨床資料。并分別以“TO”、“RP”、“TBA”及“結節(jié)病”為檢索詞，檢索CNKI 數據庫，復習相關文獻。

2 結果

2.1 入院情況TO：男性，57 歲，主因“咳嗽2 個月”入院。RP：男性，51 歲，主因“間斷發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難1 個月，加重1 周”入院。既往有甲醇接觸史。TBA：男性，58 歲，主因“反復咳嗽、咳痰伴呼吸困難2年半”入院。結節(jié)病：男性，38 歲，主因“干咳1 個月余，伴呼吸困難1 周”入院。

2.2 肺功能TO、結節(jié)病：通氣功能及彌散功能正常，氣道阻力正常，流速-容量環(huán)正常。RP：以阻塞為主的混合型通氣功能障礙，彌散功能正常，氣道阻力增加，流速容量環(huán)在吸氣相呈平臺樣改變，呼氣相凹陷明顯。TBA：阻塞型通氣功能障礙，彌散功能正常，氣道阻力增加，流速容量環(huán)在吸氣相扁平，呼氣相凹陷明顯。見表1、圖1。

表1 4 例彌漫性大氣道病變患者肺功能Tab.1 Spirometry test indexes of 4 patients with diffuse airway disease

圖1 4 例彌漫性大氣道病變患者流速-容量環(huán)Fig.1 Flow-volume loops of 4 patients with diffuse airway disease

2.3 影像學（胸部CT）TO（圖2A、B、C）：氣管內多發(fā)突向管腔、表面鈣化的結節(jié)。RP（圖2D、E、F）：氣管壁彌漫性增厚，管腔狹窄，氣管軟骨鈣化。TBA（圖2G、H、I）：氣管及雙側葉、段支氣管壁彌漫性增厚、狹窄。結節(jié)?。▓D2J、K、L）：雙側肺門及縱隔可見多發(fā)腫大淋巴結影，部分融合。

圖2 4 例彌漫性大氣道病變患者胸部CTFig.2 The CT imaging of 4 patients with diffuse airway disease

2.4 氣管鏡TO：氣管前壁、側壁多發(fā)突向管腔的灰白色結節(jié)，質硬，氣管膜部正常。RP：氣管前壁、側壁黏膜充血、增厚，管腔狹窄，軟骨環(huán)消失，氣管膜部正常。TBA：氣管黏膜彌漫性充血、肥厚（包括膜部），管腔狹窄，軟骨環(huán)消失。結節(jié)病：氣管黏膜增厚（包括膜部），輕度充血、管腔略狹窄。見圖3。

2.5 病理TO：氣管內結節(jié)活核可見纖毛柱狀上皮黏膜組織慢性炎癥，黏膜下見少許碎骨組織。RP：氣管黏膜下散在淋巴細胞、漿細胞及中性粒細胞浸潤，未見腫瘤、肉芽腫及淀粉樣物質沉積。特殊染色：PAS（+）；剛果紅（-）。TBA：右上葉支氣管黏膜下可見大量致密無結構嗜酸性物質聚集，剛果紅（+）；偏光纖維鏡下呈蘋果綠色。結節(jié)?。嚎v隔淋巴結活檢可見非壞死性肉芽腫性病變。見圖4。

2.6 診斷、治療及轉歸TO：止咳、化痰等對癥治療，隨訪病情穩(wěn)定。RP：根據McAdam，診斷標準，滿足雙耳軟骨炎、非侵蝕性多關節(jié)炎、鞏膜炎、喉和氣管軟骨炎等4 條診斷標準，診斷RP。經糖皮質激素及環(huán)磷酰胺治療，癥狀緩解，復查胸部CT氣管壁較前變薄。復查氣管鏡：氣管黏膜正常，軟骨環(huán)可見。復查肺功能通氣功能障礙改善。TBA：院外行放療，隨訪死亡。結節(jié)?。涸\斷為肺結節(jié)?、蚱冢浱瞧べ|激素治療，癥狀好轉，縱膈淋巴結縮小。

圖3 4 例彌漫性大氣道病變患者氣管鏡下氣管病變Fig.3 Bronchoscopic features of 4 patients with diffuse airway disease

圖4 4 例彌漫性大氣道病變患者氣管黏膜活檢病理學Fig.4 Pathological features of tracheal mucosa biopsy in 4 patients with diffuse airway disease

2.7 文獻復習檢索CNKI 數據庫，以“TO”為檢索詞，自2001-2019年共檢索29 篇文章，累計65例病例。以“RP”為檢索詞，自1995-2019年共檢索108 篇文章，共計418 例病例。以“TBA”為檢索詞，自2010-2019年共檢索49 篇文章，共計193例病例。以“結節(jié)病”及“氣管黏膜”為檢索詞，自2010-2019年共檢索29 篇文章，共計528 例病例。

3 討論

TO、RP、TBA 及結節(jié)病等均可導致彌漫性大氣道病變，臨床均可表現為咳嗽、咳痰及呼吸困難，但肺功能、影像學、氣管鏡、病理學、治療及預后等方面存在差異，現就上述情況展開討論，總結彌漫性大氣道疾病特點，為早期診治該類疾病提供經驗。

3.1 肺功能TO 及結節(jié)病患者肺功能結果與病情相關，輕癥可正常，而嚴重者常存在通氣功能障礙。復習65 例TO，13 例有肺功能結果，其中8 例肺功能正常，5 例存在阻塞性通氣功能障礙。Ⅰ期結節(jié)病患者肺功能大部分正常，而Ⅳ期患者表現為混合性通氣功能障礙，伴彌散功能減退。本文TO 患者病程短，癥狀較輕，結節(jié)病患者為Ⅱ期，肺功能均正常。而RP 及TBA 患者肺功能異常更常見。復習418 例RP，67 例有肺功能結果，49 例（59%）存在中重度阻塞性通氣功能障礙。復習193 例TBA，39 例有肺功能結果，23 例（59%）存在中重度阻塞性通氣功能障礙。本文RP 及TBA 肺功能均提示阻塞性通氣功能障礙，與文獻報道一致。

3.2 影像學TO 胸部CT 表現為氣管支氣管前壁、側壁多發(fā)突向管腔的小突起，伴鈣化，嚴重者氣管壁彌漫性增厚，管腔狹窄，膜部正常。RP 胸部CT 表現有：氣管支氣管壁彌漫性增厚，累及前壁及側壁，而膜部正常；管腔狹窄；氣管軟骨鈣化。TBA 胸部CT 表現為氣管壁環(huán)狀彌漫性增厚，或局限性增厚，膜部受累及。結節(jié)病胸部CT 常見雙肺門及縱隔淋巴結腫大；肺部小結節(jié)、網織狀影、磨玻璃影、實變影為非典型表現；而氣管支氣管增厚、狹窄更少見，膜部受累及。復習65 例TO 病例，45 例（69%）出現上述特征性CT 表現。復習418 例RP，220 例行胸部CTR 檢查，其中200例（91%）發(fā)現氣管及支氣管狹窄。復習193 例TBA，176 例行胸部CT 檢查，其中131 例（74%）發(fā)現氣管支氣管增厚、狹窄。而復習528 例結節(jié)病患者，僅46 例發(fā)現氣管支氣管明顯狹窄。故大部分TO、RP 及TBA 患者胸部高分辨CT 可早期發(fā)現特征性大氣道病變，而結節(jié)病患者胸部CT 較少發(fā)現大氣道的異常。TO、RP 氣管膜部正常，而TBA、結節(jié)病患者氣管膜部常受累及。本文4 例彌漫性大氣道病變患者胸部CT 表現均與文獻報道一致。

3.3 氣管鏡氣管鏡對于診斷、鑒別診斷彌漫性氣道病變具有重要意義。TO 表現為大小不等、分布不均的結節(jié)，多位于氣管前壁及側壁，膜部正常。復習65 例TO，均發(fā)現突向管腔的結節(jié)，以氣管前壁及側壁為主。RP 早期氣道軟骨炎癥鏡下可見氣道黏膜紅腫，軟骨環(huán)不完整，晚期氣道黏膜出現增生肥厚，管腔狹窄，膜部正常。復習418 例RP，166 例行氣管鏡檢查，其中氣管正常5 例，其余病例均發(fā)現氣管支氣管黏膜炎癥及管腔狹窄，軟骨環(huán)消失，而膜部正常。本文TO 及RP 患者氣管鏡表現與文獻報道一致。TBA 表現為氣管支氣管黏膜彌漫性增厚，膜部受累。復習193 例TBA，155例行氣管鏡檢查，140 例發(fā)現氣管支氣管黏膜增厚、管腔狹窄，僅3 例氣管正常。本文TBA 氣管鏡表現為氣管黏膜彌漫性充血、增厚，軟骨環(huán)消失，管腔狹窄，氣管膜部受累，與文獻報道一致。而結節(jié)病患者彌漫性大氣道病變較少見，復習528 例結節(jié)病，508 例行氣管鏡檢查，123 例黏膜正常，224 例可見氣管支氣管黏膜結節(jié)，12 例呈外壓改變，僅93 例（18%）表現彌漫性大氣道充血、肥厚、管腔狹窄。本文結節(jié)病患者，雖然胸部CT 未見氣管壁增厚，但氣管鏡下可見氣管黏膜充血、增厚，管腔輕度狹窄，膜部受累明顯。氣管膜部正常是TO 及RP 與其他彌漫性氣管病變相鑒別的要點之一。

3.4 病理學病理是明確彌漫性大氣道疾病病因的重要依據。TO 典型病理表現為黏膜下軟骨或骨組織的增生，伴淋巴細胞、組織細胞等炎癥細胞浸潤［2］。文獻［3］復習65 例TO，49 例行氣管黏膜活檢，40 例發(fā)現骨化組織或軟骨形成，伴慢性炎癥。RP 主要組織病理特點是軟骨的融解和軟骨膜炎。早期軟骨及軟骨膜內見炎癥細胞的浸潤；隨后軟骨基質內酸性粘多糖減少，軟骨細胞破壞；最后軟骨基質溶解、液化，肉芽組織浸潤。淀粉樣變鏡下可見斑片狀均質嗜伊紅物質沉積，剛果紅（+），光鏡下被染成橘紅色，偏光鏡下呈蘋果綠或黃色雙折射體。結節(jié)病典型病理表現為：非干酪壞死性肉芽腫。本文TO、TBA 及結節(jié)病患者病理結果均與文獻相符。本文RP 患者氣管黏膜病理未見典型RP 病理改變，或許與其發(fā)病早期有關。

3.5 治療及預后TO、結節(jié)病預后良好，而RP、TBA 預后相對較差。目前TO 對癥治療為主，若出現氣道阻塞，可行激光、放療、冷凍、支架、氣管鏡下摘除及手術等治療。結節(jié)病有一定的自發(fā)緩解率，無癥狀的0 或Ⅰ期胸內結節(jié)病無需糖皮質激素治療；若癥狀明顯、肺功能或肺內陰影進行性加重、肺外重要臟器受累，則需要系統(tǒng)性激素治療［4］。本文TO 目前病情平穩(wěn)。本文結節(jié)病患者因呼吸道癥狀明顯，予以系統(tǒng)性激素治療，目前病情緩解。RP 病情發(fā)展較快，早期診斷和治療尤為重要，目前以糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療為主。復習418 例RP，大部分患者治療有效，其中2 例因重度呼吸困難行氣管切開術，9 例死亡。目前TBA 的治療方法有藥物、手術、放療和介入治療。TBA 預后與病變部位和狹窄程度有關，肺實質結節(jié)型預后好，而肺間質彌漫型預后差。復習TBA 病例193 例（原發(fā)性TBA190 例，3 例繼發(fā)于惡性腫瘤），其中1 例因重度呼吸困難行氣管切開，2 例死亡。本文RP 經過糖皮質激素及環(huán)磷酰胺治療，病情穩(wěn)定。TBA 院外行放療，隨訪死亡。

綜上所述，彌漫性大氣道疾病臨床表現相似，嚴重者肺功能結果相似，胸部CT 均可表現為氣管壁彌漫性增厚、狹窄，但是導致彌漫性大氣道疾病的病因復雜，不同病因的肺功能、影像學、氣管鏡、病理學及治療、預后差異明顯，運用肺功能-影像-氣管鏡-病理相結合的方法，可以早期明確病因，改善預后。