張?jiān)伷?董鵬 王淑妍 汪春年

1浙江省寧波市臨床病理診斷中心（浙江寧波315021）；2浙江省寧波市李惠利醫(yī)療中心影像科（浙江寧波315041）

患者，男，75 歲，因“消瘦伴納差4 個(gè)月，腹脹1 周”于2019年7月8日入院?；颊哂? 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)消瘦伴納差，進(jìn)食量較前明顯減少，體質(zhì)量減輕約5 kg，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無畏寒發(fā)熱等不適。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎蛋白＞54 000 μg/L，血生化：ALT 64 U/L，AST 84 U/L，甘油三酯3.63 mmol/L，總膽固醇6.48 mmol/L。上腹部CT 平掃+ 增強(qiáng)：大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)，腹水，考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤（圖1）。腹部MRI 檢查提示肝囊腫，雙腎多發(fā)囊腫。擬“惡性腹水”收住入院。入院后行胃鏡、腸鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)占位性病變。既往無肝炎、肝硬化病史。于9月18日行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡紅色血性腹水，大網(wǎng)膜、壁層腹膜上可見多發(fā)大小不等密集結(jié)節(jié)，肝臟稍有萎縮，胃腸未見明顯異常。取大網(wǎng)膜、腹腔腫瘤、腹壁結(jié)節(jié)活檢。病理結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞漿豐富紅染，核大，空泡狀，核仁明顯，可見核分裂，瘤細(xì)胞呈巢狀或?qū)嵭云瑺钆帕?，腫瘤細(xì)胞巢周血竇豐富。免疫組化結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞AFP（++）、β-catenin（膜+++）、CD34（腫瘤間血竇豐富）、CK7（-）、Hepatocyte（+++）、Ki-67（陽性率10%）、CK19（-）、CK（pan）（++）、CgA（-）、Syn（-）、CD56（-）、Calretinin（-）、Wilm′s Tumor（-）、CK5/6（-）、CEA（-）、D2-40（-）、CK20（-）、SALL4（-）（圖2）、CD10（-）、MOC31（-）。病理診斷：（腹腔腫物、腹壁結(jié)節(jié)、大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)）纖維脂肪組織內(nèi)癌組織彌漫浸潤，顯示伴肝細(xì)胞分化的癌，結(jié)合臨床病史，符合異位肝細(xì)胞癌。

圖1 腹盆腔內(nèi)大量低密度影，包繞腸管及臟器周圍間隙，腹膜、網(wǎng)膜彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)、網(wǎng)膜餅樣改變

討論異位肝是指發(fā)生在肝臟以外且解剖學(xué)上與肝臟無聯(lián)系的肝組織。妊娠第四周，前腸末端腹側(cè)壁內(nèi)胚層上皮增生，形成一個(gè)囊狀突起，稱為肝憩室或肝芽。肝憩室迅速增大，很快長入心臟與卵黃蒂之間的間充質(zhì)即原始橫隔內(nèi)。肝憩室末端膨大分為頭、尾兩支。頭支生長迅速，形成肝索。隨后肝索分化為肝板、界板及肝內(nèi)各級膽管。在發(fā)育異常的情況下，肝組織在胚胎發(fā)生期間遷移到其他器官，導(dǎo)致異位肝臟的發(fā)生。文獻(xiàn)報(bào)道體內(nèi)多部位可發(fā)現(xiàn)異位肝臟，包括膽囊、膽管、脾、后腹膜、胰腺、腎上腺、門靜脈、膈、胸腔、胃、睪丸和臍靜脈。本例腫塊發(fā)生在腹部，未發(fā)現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道，很難考慮到可能是異位肝組織，因此診斷上有一定難度。異位肝組織可發(fā)生一些良性病變?nèi)缪芰觥⑾倭?、結(jié)節(jié)性增生，但惡性腫瘤的發(fā)生則更為常見。文獻(xiàn)報(bào)道異位肝組織中發(fā)生惡性轉(zhuǎn)化可能與其不完全的功能結(jié)構(gòu)有關(guān)。異位肝組織缺乏動(dòng)脈血供、靜脈回流及膽汁的引流障礙，可能導(dǎo)致代謝障礙，從而促進(jìn)腫瘤的發(fā)生。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)膽囊壁上見異位肝組織，該肝組織的血供異常，可能解釋異位肝組織癌變的原因。在對22例異位肝細(xì)胞癌的報(bào)道中，ARAKAWA 等僅在1 例病例中報(bào)告了HBV 表面抗原陽性。另外僅有7 例（32%）的異位肝細(xì)胞癌發(fā)生在肝硬化患者中。目前不太肯定異位肝細(xì)胞癌的發(fā)生機(jī)制是否與肝細(xì)胞癌一致。此外有文獻(xiàn)報(bào)道因膽管囊腫行逆行膽道造影術(shù)發(fā)現(xiàn)異位肝細(xì)胞癌的病例。而本例患者無肝炎、肝硬化的病史。影像學(xué)檢查提示肝囊腫，而肝囊腫與異位肝細(xì)胞癌的發(fā)生目前還無文獻(xiàn)報(bào)道，需待進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)綜述報(bào)告，63%的異位肝細(xì)胞癌患者顯示AFP 水平升高＞1 000 μg/L。本例病例中該患者AFP ＞54 000 μg/L，符合文獻(xiàn)報(bào)道。

異位肝細(xì)胞癌是一種非常罕見的疾病，沒有任何特定的體征或癥狀，影像學(xué)也沒有特征性改變。一般腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)對周圍組織有壓迫或者侵犯。本例患者并未出現(xiàn)組織壓迫體征，而首發(fā)癥狀表現(xiàn)為惡病質(zhì)，對臨床診斷具有重要提示作用。在大多數(shù)情況下，該病的診斷是基于術(shù)后病理進(jìn)行確診。同時(shí)該病的病理診斷需與肝樣腺癌相鑒別。由于本例患者胃腸鏡均未發(fā)現(xiàn)異常，結(jié)合臨床其他相關(guān)檢查及免疫組化可將該病排除。當(dāng)影像學(xué)檢測到非均勻增強(qiáng)團(tuán)塊的腹腔內(nèi)腫物時(shí)，同時(shí)伴有血AFP 異常升高時(shí)，應(yīng)考慮到異位肝細(xì)胞癌可能。有文獻(xiàn)報(bào)道完全切除異位肝細(xì)胞癌后每6 個(gè)月進(jìn)行腫塊CT 掃描及AFP 檢測，多數(shù)病例可完全治愈。本例患者因經(jīng)濟(jì)困難，放棄治療。2020年1月9日進(jìn)行隨訪，該患者經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤一直未進(jìn)行任何后續(xù)治療，病情持續(xù)惡化。