郝鳳霞

摘 要：足弓分為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓.用內(nèi)弓角反映內(nèi)側(cè)縱弓，用外弓角反映外側(cè)縱弓，用前弓角、后弓角部分反映橫弓.足損傷后足弓X線測量值不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍且于健側(cè)對比存在明顯差異（相差5%），即為足弓結(jié)構(gòu)破壞.雙足損傷后足弓X線測量值其中一足不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍，即為一足足弓結(jié)構(gòu)破壞.雙足損傷后足弓X線測量值均不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍，即為雙足足弓結(jié)構(gòu)破壞.足弓結(jié)構(gòu)部分破壞或足弓結(jié)構(gòu)破壞大于等于1/3為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓的任一弓或兩弓（其中一弓包括橫弓）的結(jié)構(gòu)破壞.足弓結(jié)構(gòu)完全破壞為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓的結(jié)構(gòu)均有破壞.對于有足部損傷（包括骨性及軟組織損傷）基礎(chǔ)的被鑒定人，通過全面分析、綜合評定，確定被鑒定人足弓結(jié)構(gòu)破壞的程度后，根據(jù)相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定最終的傷殘等級(jí).本文從足弓的結(jié)構(gòu)、功能、足弓角的測量及如何判定足弓結(jié)構(gòu)破壞等方面進(jìn)行探討.

關(guān)鍵詞：足弓;足弓結(jié)構(gòu)破壞;傷殘?jiān)u定

中圖分類號(hào)：R89;D919.4 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1673-260X（2020）06-0053-03

現(xiàn)行的傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)《人體損傷致殘程度分級(jí)》、GB/T 16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》和《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中均有足弓破壞的相應(yīng)條款，但對如何判定足弓結(jié)構(gòu)破壞并未作出明確規(guī)定.

1 足弓的解剖學(xué)和功能

1.1 足弓的解剖學(xué)

跗骨（跟骨、距骨、足舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨、骰骨）和1-5跖骨借韌帶及肌肉連接形成凸向上的弓，稱為足弓[1，2].足弓的維持除了依靠骨、各骨的聯(lián)結(jié)之外，足底的韌帶以及足底的肌腱對維持足弓也起著重要作用.足弓的骨、相關(guān)韌帶及肌肉一起組成了功能上不可分割的復(fù)合體，以維持足弓的穩(wěn)定.骨、關(guān)節(jié)、韌帶等是參與維持足弓的靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，脛骨后肌腱、脛骨前肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱、足內(nèi)、外肌等為足弓提供動(dòng)力，參與維持足弓的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定.足弓習(xí)慣上可分為前后方向的內(nèi)、外側(cè)縱弓和內(nèi)外方向的一個(gè)橫弓.

內(nèi)側(cè)縱弓由跟骨、距骨、足舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨和1-3趾骨聯(lián)結(jié)構(gòu)成，弓的最高點(diǎn)為距骨的距骨頭.內(nèi)側(cè)縱弓前方的承重點(diǎn)在第1跖骨頭，后方的承重點(diǎn)是跟骨結(jié)節(jié).內(nèi)側(cè)縱弓曲度大，彈性強(qiáng)，活動(dòng)度相對較大，適于跳躍并能緩沖震蕩，為足弓的主要運(yùn)動(dòng)部分，使足適應(yīng)不同的路面.參與維持內(nèi)側(cè)縱弓的軟組織結(jié)構(gòu)包括：跖腱膜、跟舟跖側(cè)韌帶復(fù)合體、脛骨后肌腱、趾長屈肌腱、踇長屈肌腱以及足底的短肌等.跖腱膜是足底的深筋膜，始于跟骨結(jié)節(jié)，向前經(jīng)跗骨、跖骨，止于各足趾的近節(jié)趾骨及前足深部的軟組織，由縱行排列呈波紋狀、線狀的膠原纖維、彈性纖維組成[3]，其作用如同弓弦，防止足縱弓前后端的分離，從而維持足縱弓的穩(wěn)定.跖腱膜與跖深橫韌帶相互交織，組成腱膜韌帶系統(tǒng)，有助于維持足弓的空間結(jié)構(gòu).Huang[4]等在實(shí)驗(yàn)中依次切斷跖腱膜、跖長韌帶、跖短韌帶、跟舟跖側(cè)韌帶復(fù)合體，觀察足弓的變化，發(fā)現(xiàn)跖腱膜是維持足弓的最重要的因素，切斷跖腱膜，足弓的高度下降25%.臨床隨訪研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行跖腱膜切斷或松解時(shí)，足縱弓、足橫弓均變低[5].跟舟跖側(cè)韌帶復(fù)合體（彈簧韌帶）由跟舟內(nèi)上韌帶、跟舟韌帶外側(cè)束和“第三韌帶”組成[6].跟舟內(nèi)上韌帶起始于跟骨載距突，繞過舟骨結(jié)節(jié)，止于舟骨關(guān)節(jié)面內(nèi)側(cè)緣的頂部.跟舟韌帶外側(cè)束起始于跟骨前關(guān)節(jié)面的前緣，止于舟骨脊.第三韌帶起始于跟骨前、中關(guān)節(jié)面之間的凹槽，止于舟骨結(jié)節(jié).它們共同包繞跟距舟關(guān)節(jié)，可防止距骨頭下陷，厚而堅(jiān)韌，為維持內(nèi)側(cè)縱弓的重要結(jié)構(gòu).脛骨后肌腱續(xù)于脛骨后肌，止于足舟骨粗隆、內(nèi)外側(cè)楔骨、骰骨、跖骨的基底部，它可以使前足內(nèi)收，抬高內(nèi)側(cè)縱弓，保護(hù)跟舟跖側(cè)韌帶，參與維持內(nèi)側(cè)縱弓[7].三角韌帶脛舟部分、脛骨前肌在維持內(nèi)側(cè)縱弓中也具有一定的作用.

外側(cè)縱弓由跟骨、骰骨和外側(cè)的2塊跖骨聯(lián)結(jié)構(gòu)成，弓的最高點(diǎn)為骰骨.外側(cè)縱弓的運(yùn)動(dòng)幅度非常有限，曲度小，活動(dòng)度小，具有一定的穩(wěn)定性，主要與直立負(fù)重姿勢的維持有關(guān).參與維持外側(cè)縱弓的軟組織結(jié)構(gòu)包括：跖長、短韌帶、跟骰跖側(cè)韌帶、腓骨長肌腱、小趾側(cè)的肌群等.跖長韌帶起始于跟骨的足底面，至于骰骨足底面及第2-4跖骨，厚而強(qiáng)韌，是維持外側(cè)縱弓的強(qiáng)有力因素.跖短韌帶位于跖長韌帶的深面，同樣參與維持外側(cè)縱弓.

橫弓由骰骨、內(nèi)側(cè)楔骨、中間楔骨、外側(cè)楔骨和跖骨連接構(gòu)成，弓的最高點(diǎn)為中間楔骨.橫弓有兩個(gè)，第1橫弓位于前中足之間，由骰骨、3塊楔骨及跖骨的基底部組成，較穩(wěn)定.第2橫弓位于前足于跖趾關(guān)節(jié)水平，由跖骨頭和近節(jié)趾骨基底部組成，相對扁平，負(fù)重時(shí)，前足變寬，第2橫弓消失.橫弓呈半穹隆形，其足底的凹陷朝內(nèi)，當(dāng)兩足并攏時(shí)，則形成一完整的穹隆.參與維持橫弓的軟組織結(jié)構(gòu)包括：腓骨長肌腱、踇收肌、跖腱膜等.腓骨長肌腱經(jīng)外踝后方轉(zhuǎn)向前，繞過足底，斜行向足內(nèi)側(cè)，止于內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨底，是維持橫弓的強(qiáng)大力量.踇收肌的橫頭對維持第2橫弓起重要作用.

1.2 足弓的功能

足內(nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓使足呈拱形，增加了足的彈性，使足形成彈性“三腳架”結(jié)構(gòu)，在行走和跳躍時(shí)發(fā)揮緩沖震蕩的作用，進(jìn)而保護(hù)足以上的關(guān)節(jié)、組織和器官.足拱形向上的結(jié)構(gòu)，使足底的血管、神經(jīng)等免受壓迫，起到保護(hù)足底血管、神經(jīng)等結(jié)構(gòu).足弓以足骨為骨架和基石，骨與骨之間連接成功能各不相同的關(guān)節(jié)，再借韌帶和肌腱包繞和連接，形成了具有一定活動(dòng)度的足弓，具有一定柔性，使足著地時(shí)適應(yīng)不同的路面.足弓使足底的應(yīng)力均勻地分布于前、后足，在人體行走過程中起到維持重心穩(wěn)定的作用.足弓的維持依靠骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)的共同作用，其中任一結(jié)構(gòu)的損傷，均有可能引起足弓的破壞，從而出現(xiàn)足部疼痛、腫脹、長時(shí)間站立或步行時(shí)易疲勞等相關(guān)癥狀.

2 足弓X線測量

扁平足的檢測方法主要有形態(tài)測量法、足印分析法、影像學(xué)檢查法，其中影像學(xué)檢查法包括負(fù)重位X線檢查法和核磁共振成像與計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)法.目前，法醫(yī)臨床學(xué)家判斷足弓結(jié)構(gòu)破壞主要檢測方法是足弓X線測量法.其檢查方法主要是攝取站立（生理負(fù)重）下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，投照方法是站立位（雙足平立）水平側(cè)向投照，中心線對準(zhǔn)外弓頂點(diǎn)[8]，球管距膠片90～180cm（改良橫倉氏法）.攝片后測量內(nèi)弓角、外弓角、前弓角、后弓角.足弓結(jié)構(gòu)包括內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓和橫弓，用內(nèi)弓角反映內(nèi)側(cè)縱弓，用外弓角反映外側(cè)縱弓，用前、后弓角部分反映橫弓.

內(nèi)弓角是跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)至距骨頭最低點(diǎn)作一直線，再由距骨頭最低點(diǎn)至第1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為113°～130°.

外弓角是跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)至跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)作一直線，再由跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為130°～150°.

前弓角為由第1跖跗關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至第1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，再由第1跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)至跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為大于13°.

后弓角為由跟骰關(guān)節(jié)最低點(diǎn)至跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，再由跟骨與水平面接觸最低點(diǎn)至第5跖骨頭與水平面接觸最低點(diǎn)作一直線，測量兩直線相交形成的夾角，正常參考值為大于16°足弓X線測量的足弓角數(shù)值表達(dá)生理負(fù)重下足弓靜態(tài)骨性結(jié)構(gòu)破壞與否，不能反映參與維持足弓動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的肌腱、肌肉等結(jié)構(gòu)對足弓的影響.

3 足弓結(jié)構(gòu)破壞的傷殘?jiān)u定原則

3.1 使用標(biāo)準(zhǔn)及具體條款

《人體損傷致殘程度分級(jí)》中足弓結(jié)構(gòu)破壞的相應(yīng)條款：

5.7.6 6）雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞.

5.8.6 12）一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞.

5.9.6 14）雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞，一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞.

5.10.6 18）一足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞.

GB/T 16180-2014《勞動(dòng)能力鑒定 職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》中有關(guān)足弓的相應(yīng)條款：

5.9.2 21）跖骨或跗骨骨折影響足弓者.

《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中足弓結(jié)構(gòu)破壞的相應(yīng)條款：

7級(jí)：雙足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞.

8級(jí)：一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞，另一足足弓結(jié)構(gòu)破壞大于等于1/3.

9級(jí)：一足足弓結(jié)構(gòu)完全破壞.

10級(jí)：一足足弓結(jié)構(gòu)破壞大于等于1/3.

《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》與《人體損傷致殘程度分級(jí)》相比，《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》中缺少雙足足弓結(jié)構(gòu)部分破壞的條款，余兩者之間具有較好的對應(yīng)性.工傷標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)足弓的條款只有一條：跖骨或跗骨骨折影響足弓者，缺乏具體分級(jí)條款，且沒考慮關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷對足弓的影響.

3.2 足弓結(jié)構(gòu)破壞的傷殘等級(jí)鑒定注意事項(xiàng)

（1）有足部外傷史，足部損傷包括機(jī)械性損傷（碾壓傷、高處墜落傷、重物撞擊傷、跌傷）、化學(xué)性損傷（強(qiáng)酸、強(qiáng)堿灼傷）、物理性損傷（燒燙傷、凍傷、電擊傷等），其中較常見的為交通事故碾壓傷，其次為高處墜落傷、摔傷.（2）既往是否有足部外傷史，有無先天性或獲得性扁平足、高弓足等畸形.（3）損傷后足部腫脹、疼痛、畸形等癥狀、體征.（4）影像學(xué)檢查證實(shí)存在維持足弓穩(wěn)定的相關(guān)結(jié)構(gòu)的損傷，包括跗骨骨折、跖骨骨折、跗骨間關(guān)節(jié)脫位、跗跖關(guān)節(jié)脫位、跖趾關(guān)節(jié)脫位、跟舟跖側(cè)韌帶、跖腱膜、脛骨后肌腱、跖長、短肌腱、腓骨長肌腱、三角韌帶脛舟部分、脛骨前肌、跖長、短韌帶、腓骨長肌腱、小腓骨長肌腱、踇收肌等結(jié)構(gòu)的損傷.（5）傷殘?jiān)u定時(shí)（一般為傷后6個(gè)月，病情平穩(wěn)后）詢問是否遺留足部疼痛、腫脹、長時(shí)間站立或步行時(shí)易疲勞或不能長時(shí)間站立等癥狀.查體時(shí)注意觀察站立及坐位時(shí)足弓及足部外觀.拍攝生理負(fù)重下雙側(cè)足部X線水平側(cè)位片，測量各足弓角.

4 足弓結(jié)構(gòu)破壞的判定

法醫(yī)臨床學(xué)家對足弓結(jié)構(gòu)破壞的判定有不同的理解：張曉彤等[9]認(rèn)為：傷側(cè)內(nèi)、外弓角比未受傷側(cè)內(nèi)、外弓角大于10%，提示內(nèi)、外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)破壞;傷側(cè)前、后弓角比未受傷側(cè)前后弓角小于3%，提示前、后弓損壞，即為橫弓結(jié)構(gòu)破壞.應(yīng)允亮等[10]認(rèn)為足損傷致跗、跖骨折愈合后足弓X線測量值背離臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損、缺失），謂足弓破壞.陳曉忠[11]認(rèn)為單足損傷足弓與其健側(cè)比較，雙足損傷足弓與正常值參考值平均數(shù)比較差異性達(dá)到5%，即為足弓結(jié)構(gòu)破壞.結(jié)合《法醫(yī)臨床影像學(xué)檢驗(yàn)實(shí)施規(guī)范》認(rèn)為傷足損傷后足弓X線測量值不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍且于健側(cè)對比存在明顯差異（相差5%），即為傷足足弓結(jié)構(gòu)破壞.雙足損傷后足弓X線測量值其中一足不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍即為一足足弓結(jié)構(gòu)破壞.雙足損傷后足弓X線測量值均不在臨床醫(yī)學(xué)足弓正常參考值范圍即為雙足足弓破壞.或維持足弓功能作用的肌肉、韌帶嚴(yán)重?fù)p傷（攣縮、毀損、缺失）即為足弓結(jié)構(gòu)破壞.在鑒定實(shí)踐中我們經(jīng)常能遇到跗、跖骨多發(fā)粉碎性骨折行手術(shù)治療后足弓X線測量點(diǎn)缺失，使足弓X線測量不能實(shí)施的情形，認(rèn)為此種情形可視為足弓結(jié)構(gòu)破壞.

從足弓的解剖結(jié)構(gòu)我們可以看出，兩個(gè)縱弓與橫弓關(guān)系緊密，當(dāng)內(nèi)、外側(cè)縱弓結(jié)構(gòu)均有破壞時(shí)，橫弓的結(jié)構(gòu)必然破壞.足弓結(jié)構(gòu)部分破壞或足弓結(jié)構(gòu)破壞大于等于1/3為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓的任一弓或兩弓（其中一弓包括橫弓）的結(jié)構(gòu)破壞.足弓結(jié)構(gòu)完全破壞為內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓、橫弓的結(jié)構(gòu)均有破壞.

綜上所述，對于有維持足弓結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的骨、關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱、肌肉等損傷的被鑒定人，病情穩(wěn)定后，有足部不適，鑒定時(shí)需拍攝雙足X線水平側(cè)位片，用量角器測量內(nèi)側(cè)角、外側(cè)角、前弓角，以確定足弓結(jié)構(gòu)破壞的程度，再根據(jù)相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)確定最終的傷殘等級(jí).

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