司曉云 艾戎 李偉 石林艷 鄧娜 張磊

摘 ?要：目的：探討CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方式與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比在心血管教學(xué)中的應(yīng)用效果。方法：選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2018年06月-2019年05月期間輪轉(zhuǎn)的本科生、碩士研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生320例作為研究對象。其中140例選擇傳統(tǒng)教學(xué)作為對照組，180例選擇CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組作為觀察組。記錄輪轉(zhuǎn)對象的年齡、性別、學(xué)歷（脫產(chǎn)在校生），類別等相關(guān)信息。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方式帶教，觀察組采用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方式帶教。期中及期末進(jìn)行理論、病例及操作考核。觀察組輪轉(zhuǎn)結(jié)束后進(jìn)行滿意度調(diào)查，出科后進(jìn)行為期30周電話隨訪。結(jié)果：兩組對象的一般資料情況無明顯差異。觀察組的理論、病例、實(shí)踐操作期中、期末均高于對照組，均P<0.01;觀察組的理論、病例、實(shí)踐操作期末成績均高于期中成績，均P<0.01;對照組的期末實(shí)踐操作成績高于期中成績，P<0.05。觀察組中本科及碩士生滿意度較高，規(guī)培、進(jìn)修組不滿意度較高，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.01。滿意度的相關(guān)影響因素中課前后耗費(fèi)時間相關(guān)因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。觀察組的隨訪結(jié)果中，以對本科生的影響力最強(qiáng)，碩士研究生次之，規(guī)培及進(jìn)修生影響最小，均P<0.01。結(jié)論：CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法是一種較好的教學(xué)方式，可提高教學(xué)水平尤其適用于本科及碩士研究生的教學(xué)。

關(guān)鍵詞：CBL;PBL教學(xué);心血管病

中圖分類號：G642 ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2020）21-0011-05

Abstract： Objective： To explore the application effects of CBL combined PBL teaching method in cardiovascular teaching compared with traditional teaching method. Methods： A total of 320 learners who studied from June 2018 to May 2019 in the Department of Cardiovascular Medicine of the Affiliated Hospital of Guizhou Medical University were selected as the research objects. Among them， 140 cases chose traditional teaching as the control group， and 180 cases chose the CBL combined PBL teaching group as the observation group. Record the age， gender， education， category and other related information of the learners. The control group used traditional teaching methods， and the observation group used CBL combined PBL teaching methods. During the midterm and the end of the period， theoretical， case and operational assessments will be conducted. The observation group conducted a satisfaction survey after final test， followed by a 30-week telephone follow-up after leaving the department. Results： There was no significant difference in general information between the two groups of subjects. The scores of observation group's theory， case， and practice tests were higher than those of the control group， all were P <0.01; the scores of observation group's theory， case， and practice for final tests were higher than those in midterm tests， all P<0.01; the scores of control group in final tests were higher than midterm results， P<0.05. There were statistical differences for satisfaction survey in observation group P<0.01. Among the related influencing factors of satisfaction， there were statistical differences in the factors related to time spent before and after the teaching， P<0.05. Among the follow-up results in the observation group， the influence on undergraduates was the strongest， and that of graduate students was the second， and the influence for others was the smallest， P<0.01. Conclusion： The CBL combined PBL teaching method is a better teaching method， which can improve the levels of teaching. It is especially suitable for the teaching of undergraduate and graduate students.

Keywords： CBL; PBL teaching; cardiovascular

臨床教學(xué)是教學(xué)工作中的重要一環(huán)，是理論知識與臨床實(shí)踐相結(jié)合的一條紐帶。然而既往內(nèi)科臨床教學(xué)是基于傳統(tǒng)的授教方法，以教師為主體，以講課為中心進(jìn)行灌輸式的教學(xué)[1-3]。這種方法無法使同學(xué)們的積極性、能動性很好地得到發(fā)揮，學(xué)生始終處于被動接受狀態(tài)，學(xué)生的學(xué)習(xí)效果不容易得到反饋，教學(xué)效率不高，學(xué)習(xí)效果不佳。再加上內(nèi)科系統(tǒng)疾病病種多，疾病間相互影響，相互聯(lián)系，關(guān)系復(fù)雜，其中的內(nèi)容多有繁雜、抽象、難懂、難記等特點(diǎn)，這使得實(shí)習(xí)同學(xué)的積極性、主動性更加下降。因而探索新的教學(xué)模式，尋找新的教學(xué)方法式勢在必行。

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Problem based learning，PBL）是近年來提倡的一種新模式[4-6]，它以問題為中心，使學(xué)生的學(xué)習(xí)相對具有了專一性，目標(biāo)性，同時通過學(xué)科知識間的互相滲透，又培養(yǎng)了學(xué)生以問題為中心的發(fā)散思維和橫向思維。這種方式注重了實(shí)用性知識的傳授，發(fā)揮了學(xué)生的主觀能動性。但由于其不具有系統(tǒng)性，易割裂知識等缺點(diǎn)，部分學(xué)者在此基礎(chǔ)上又提出了CBL（Case based learning）教學(xué)方法即以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式[7-8]，其教學(xué)模式的核心是以病例為先導(dǎo)，以學(xué)生為主體，以教師為導(dǎo)向的討論模式。由于其具有生動性，容易提升學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，且易將理論與實(shí)踐結(jié)為一體，能更好地幫助學(xué)生在短時間內(nèi)完善知識體系，促進(jìn)自身綜合素質(zhì)的提高。將這兩種教學(xué)方式結(jié)合則可發(fā)揮各自的優(yōu)勢，彌補(bǔ)各自的不足。通過這兩種教學(xué)模式的結(jié)合即可發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，變被動接受為主動學(xué)習(xí)，可提高臨床帶教的效果，故而是較好的方法，為此，我科擬采取CBL聯(lián)合PBL相結(jié)合的方式對教學(xué)模式進(jìn)行改革，以期取得較好的教學(xué)效果，為臨床教學(xué)改革提供參考。

一、資料與方法

（一）研究對象

選取貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科2018年06月-2019年05月期間輪轉(zhuǎn)的本科生、碩士研究生、規(guī)培生、進(jìn)修生320例作為研究對象。向輪轉(zhuǎn)對象告知此研究的目的及意義，輪轉(zhuǎn)對象自行選擇分組，其中140例選擇傳統(tǒng)教學(xué)作為對照組，180例選擇CBL聯(lián)合PBL教學(xué)組作為觀察組。

（二）研究方法

1. 記錄輪轉(zhuǎn)對象的年齡、性別、學(xué)歷（脫產(chǎn)在校生），類別等相關(guān)信息。

2. 教學(xué)方式：傳統(tǒng)教學(xué)方式，即采取教師講授方式，以理論授課為主，輔以床旁講授帶教，教師課前制作多媒體課件，按照培養(yǎng)計(jì)劃要求，對疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理生理、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷和鑒別診斷、治療方法、預(yù)后進(jìn)行講解，學(xué)生以聽、做筆記為主。隨教師查房查看患者，床旁查體，學(xué)生以觀摩為主。

CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方式，即課前帶教老師根據(jù)心血管內(nèi)科的規(guī)培計(jì)劃選取有教學(xué)意義的典型臨床案例如心肌梗死，由學(xué)生進(jìn)行采集病史、體格檢查、總結(jié)病例特點(diǎn)然后匯報(bào)病例，教師在這些環(huán)節(jié)給予點(diǎn)評指導(dǎo);隨后根據(jù)所匯報(bào)病例設(shè)定問題，由學(xué)生找出解決辦法。如疾病發(fā)生誘因、發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)、需完善的輔助檢查、治療方案、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、預(yù)后分析等，然后進(jìn)行討論，討論過程中教師對問題進(jìn)行補(bǔ)充及引導(dǎo)，最后進(jìn)行總結(jié)及點(diǎn)評。

3. 教學(xué)評價(jià)。輪轉(zhuǎn)對象分別在輪轉(zhuǎn)的中期及末期進(jìn)行期中、期末考試，具體包括理論考試、病例分析及技能操作考核。期末考核結(jié)束后對觀察組進(jìn)行滿意度調(diào)查分析，此后進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。出科后進(jìn)行每周1次的電話隨訪，詢問對病例分析是否仍沿用PBL模式，連續(xù)30周。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用stata15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x+s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析使用logistic逐步回歸，非參數(shù)檢驗(yàn)使用Log-Rank分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）兩組對象一般資料情況比較

兩組對象在性別、年齡、專業(yè)、學(xué)位等結(jié)構(gòu)差異方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

（二）兩組對象理論考核成績比較

觀察組的期中、期末理論成績均高于對照組，均P<0.01，觀察組的期末理論成績高于期中成績，P<0.01（見表2）。

（三）兩組對象病例分析成績比較

觀察組的期中、期末病例成績均高于對照組，均P<0.01，觀察組的期末病例成績高于期中成績，P<0.01（見表3）。

（四）兩組對象實(shí)踐操作成績比較

觀察組的期中、期末實(shí)踐操作成績均高于對照組，均P<0.01，兩組的期末實(shí)踐成績均高于期中成績，均P<0.05（見表4）。

（五）觀察組對象對新教學(xué)法滿意度比較

觀察組180例對象對新教學(xué)方法滿意度分析，P值小于0.01（見表5）。

（六）影響滿意度相關(guān)因素的Logistic回歸分析（見表5）

對觀察組對滿意度相關(guān)影響因素進(jìn)行二項(xiàng)Logistic回歸分析，期中課前后耗費(fèi)時長具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值小于0.05（見表6）。

（七）新教學(xué)法對觀察組不同輪轉(zhuǎn)對象影響的生存率分析（見圖1）

新教學(xué)法對觀察組中本科生的影響最為明顯，其次為碩士研究生，對規(guī)培及進(jìn)修生的影響力最小，除規(guī)培、進(jìn)修兩組之間沒有明顯差異之外，其余兩兩之間均有明顯差異，均P<0.01（見圖1）。

三、討論

傳統(tǒng)教學(xué)以教師教授為主體，這種以“灌”式的教學(xué)存在天然的缺陷，學(xué)生的主觀能動性少有得到調(diào)動。為擬補(bǔ)這種不足，CBL、PBL教學(xué)方式應(yīng)運(yùn)而生[9-11]。CBL、PBL強(qiáng)調(diào)以問題為核心， 開放、主動式的學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，理論上能取得較好的教學(xué)效果。

通過本教學(xué)方式的改革可以看出，在教學(xué)中期即顯示出了較好的教學(xué)效果，具體表現(xiàn)在教學(xué)中期觀察組的理論考核、病例考核及實(shí)踐操作考核成績均優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在教學(xué)末期的考核中觀察組中理論、病例、實(shí)踐考核的成績?nèi)愿哂趯φ战M，同樣具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明了CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方式的改革，從教學(xué)中期到教學(xué)末期有起到了較好的作用，明顯提高了教學(xué)質(zhì)量。不僅如此，通過兩組縱向的對比也可以看出，對照組理論、病例成績期中、期末無明顯變化，而觀察組理論、病例期末成績高于期中，說明教學(xué)方式的改革，不能對不同組別之間產(chǎn)生了影響，對于同一組，隨著時間的變化，教學(xué)效果會進(jìn)一步增強(qiáng)，這與高偉勤、陳艷等的研究結(jié)果一致[12-14]。對于實(shí)踐操作來講，兩組期末對應(yīng)各自的其中成績均有提高，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這種現(xiàn)象產(chǎn)生的原因可能在于，臨床操作的種類、步驟及涉及的病種，在教學(xué)后期沒有明顯增加，而同學(xué)們在前期熟悉的基礎(chǔ)上，后期更注重熟練化、流程化、標(biāo)準(zhǔn)化，這使得期末的成績均較期中成績升高，呈現(xiàn)出差異性，同時也使得PBL教學(xué)方式在這一方面的效果不再凸顯， 孫麗麗等的研究結(jié)果符合這一趨勢[15-16]。

為了解學(xué)生對新教學(xué)方法的認(rèn)可程度，我們進(jìn)行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示根據(jù)不同學(xué)歷、不同類別滿意及否的比例呈現(xiàn)出差異性，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)構(gòu)分析顯示，本科及碩士生的滿意度較高，可以達(dá)到83、71%，而規(guī)培及進(jìn)修生的滿意度則比較低。在此基礎(chǔ)上我們對影響滿意度的相關(guān)影響因素進(jìn)行了二項(xiàng)Logistic分析， 具體因素涉及教學(xué)時長、教學(xué)病種、教學(xué)場地、教學(xué)方式、多媒體應(yīng)用、帶教職稱等多種因素，分析結(jié)果提示均無同統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中只有課前后耗費(fèi)時長這一影響因素P值小于0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)合滿意度的結(jié)果及PBL教學(xué)實(shí)際實(shí)施的具體流程，分析影響滿意度的原因可能是由于PBL教學(xué)前后需要學(xué)生花費(fèi)較多的時間熟悉病史、病例，需要進(jìn)行查閱資料，教學(xué)后又需要及時進(jìn)行歸納總結(jié)分析，這些時間會占用進(jìn)修生、規(guī)培生對患者的診治的總體時間，另一方面進(jìn)修生及規(guī)培生經(jīng)過大學(xué)階段的系統(tǒng)學(xué)習(xí)之后，再次學(xué)習(xí)時對學(xué)習(xí)的內(nèi)容稍有重復(fù)之感，最后部分進(jìn)修及規(guī)培生需要支配部分時間處理家庭事務(wù)，也是影響滿意度的部分因素。而本科生及碩士研究生均是全脫產(chǎn)學(xué)習(xí)，不存在上述影響因素，且所學(xué)知識不存在重復(fù)性因素，故而滿意度較高。

為探討新教學(xué)方法對不同輪轉(zhuǎn)對象的遠(yuǎn)期影響，研究結(jié)果提示直至教學(xué)結(jié)束后6月，本科生仍有較大比例使用本方法來進(jìn)行病例學(xué)習(xí)，碩士生次之，而規(guī)培及進(jìn)修生很少使用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與滿意度分析的趨勢相一致。

綜上分析，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法是一種較好的教學(xué)方式，可提高輪轉(zhuǎn)對象的理論、病例學(xué)習(xí)成績尤其適用于本科生本科及碩士研究生的教學(xué)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Yunfeng He，Xiangyun，Du Egon Toft，et al.A comparison between the effectiveness of PBL and LBL on improving problem-solving abilities of medical students using questioning[J]. Innovations in Education and Teaching International，2018 （1）：1023-1030.

[2]任召祺，段光華，李軍，等.PBL+LBL教學(xué)模式在臨床輸血實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（4）：359-360.

[3]鐘小蘭，景江新.CBL教學(xué)法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的實(shí)踐[J].世界臨床醫(yī)學(xué)，2015，9（11）：268-269.

[4]Nicklen P， Keating JL， Maloney S.et al，Student Response to Remote-Online Case-Based Learning： A Qualitative Study[J].JMIR Med Educ，2016，3（1）：206-207.

[5]Lidón Moliner，Luis Cabedo，Marta Royo， et al.On the perceptions of students and professors in the implementation of an inter-university engineering PBL experience[J].European Journal of Engineering Education，2019，44（5）：726-744.

[6]Wei-Ting Lin， Shu-Yuan Lin，F(xiàn)an-Hao Chou， et al.The longitudinal learning outcomes of using different teaching sequences in a nursing administration project[J].Journal of Nursing Management，2019，27（6）：1304-1313.

[7]李穎，羅歡，李翔，等.LBL-CBL-PBL交互綜合教學(xué)模式在臨床藥學(xué)實(shí)習(xí)帶教中的應(yīng)用與探索[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34（20）：49-50.

[8]劉友芳，程寧.CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在消渴病辨證施護(hù)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，2018，4（7）：175-178.DOI：10.11997/nitcwm.201807049.

[9]Mariko Sue，Yayoi Okada，Noriko Doi， et al.Improvement of Problem-Based Learning（PBL）Tutorials for Clinical Education in Medical School： A Pilot Study Evaluating the Impact of Simulated Patients[J].International medical journal： IMJ，2018，25（1）：18-21.

[10]Dina Tsybulsky.The team teaching experiences of pre-service science teachers implementing PBL in elementary school[J].Journal of Education for Teaching，2019，45（3）：244-261.

[11]A Maharani，A Maharani，Darhim， et al.PBL-team teaching on developing vocational mathematics textbook[J].Journal of Physics： Conference Series，2019，1280（4）：042007（6pp）.

[12]高偉勤，王立波，楊光遠(yuǎn)，等.PBL教學(xué)模式在全科住院醫(yī)師心血管技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息，2019，32（7）：20-21.

[13]陳艷.呼吸科護(hù)理臨床教學(xué)中的PBL教學(xué)模式實(shí)踐應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2020，12（2）：6-8.

[14]Aluisio AR， Daniel P， Grock A，et al.Case-based Learning Outperformed Simulation Exercises in Disaster Preparedness Education Among Nursing Trainees in India： A Randomized Controlled Trial[J].Prehosp Disaster Med，2016， 8（5）：516-523.

[15]孫麗麗，季拓，齊麗麗，等.PBL教學(xué)法結(jié)合微課教學(xué)法在眼科學(xué)的應(yīng)用[J].眼科學(xué)報(bào)，2019，34（3）：196-200.DOI：10.3978/j.issn.1000-4432.2019.06.01.

[16]Meltem Kuvac，Isil Koc.The effect of problem-based learning on the environmental attitudes of preservice science teachers[J].Educational Studies，2019，45（1）：72-94.