馬 超，汪 韜，肖 楊

妊娠期高血壓的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制現(xiàn)尚未明確，屬于妊娠期特有并發(fā)癥，對(duì)孕婦和胎兒的健康安全構(gòu)成一定威脅，是導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局的主要原因之一[1-2]。妊娠期高血壓孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥為心功能衰竭、腎功能衰竭、腦血管疾病等，臨床主要采取對(duì)癥治療控制血壓，必要時(shí)終止妊娠[3-4]。胎兒生長(zhǎng)受限指在各種不利因素影響下，胎兒生長(zhǎng)發(fā)育受到限制，臨床表現(xiàn)為胎盤(pán)絨毛血管分支減少，胎盤(pán)內(nèi)血流阻力不斷增加[5-6]。若出現(xiàn)胎盤(pán)循環(huán)障礙可導(dǎo)致胎兒在發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)缺血、缺氧癥狀，不僅影響孕婦身體功能，也易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[7-8]。胎心監(jiān)護(hù)對(duì)胎兒宮內(nèi)情況有一定診斷價(jià)值，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，臍血流檢測(cè)也逐漸應(yīng)用于產(chǎn)前檢查[9]。本研究探討妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—2019年1月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的132例妊娠期高血壓。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)》[10]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)超聲檢查均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并胎盤(pán)早剝、胎膜早破、前置胎盤(pán)等其他產(chǎn)科并發(fā)癥；②超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒畸形；③合并糖尿病或肝腎功能障礙。根據(jù)臍血流收縮期峰值流速/舒張末期流速(S/D)將132例妊娠期高血壓分為對(duì)照組(S/D<3)84例和觀察組(S/D≥3)48例。對(duì)照組年齡21～36(28.95±6.02)歲；孕周28～37(35.01±3.20)周；初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。觀察組年齡20～36(28.12±5.57)歲；孕周29～37(35.87±3.12)周；初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書(shū)。

1.2檢查方法

1.2.1臍血流檢測(cè)：兩組均在孕晚期(28～36周)進(jìn)行臍血流檢測(cè)，利用GE Voluson730型四維彩色超聲儀，探頭頻率設(shè)置為3.5 MHz，囑孕婦排空膀胱，取平臥位，用產(chǎn)科四步手法檢查胎兒胎位，并將探頭置于腹部檢查胎兒各個(gè)器官發(fā)育情況，同時(shí)在胎兒腹側(cè)探尋臍動(dòng)脈血流聲像圖，出現(xiàn)典型且穩(wěn)定的波形時(shí)將波形凍結(jié)，選取5個(gè)以上峰谷相同頻譜圖，記錄臍血流S/D、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)，連續(xù)測(cè)量3次取平均值。

1.2.2胎心監(jiān)護(hù)：兩組均使用廣州三瑞公司生產(chǎn)的SRF618B5型胎心監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，囑孕婦半臥位，行30 min無(wú)激惹試驗(yàn)(NST)，若出現(xiàn)異常則時(shí)間延長(zhǎng)至40 min。

1.3觀察指標(biāo) 比較對(duì)照組與觀察組孕婦及胎兒預(yù)后情況，并根據(jù)宮內(nèi)胎兒是否缺氧將妊娠期高血壓132例分為宮內(nèi)胎兒缺氧組與宮內(nèi)胎兒正常組，依據(jù)胎兒生長(zhǎng)是否受限將妊娠期高血壓132例分為胎兒生長(zhǎng)受限組與胎兒生長(zhǎng)正常組，觀察比較宮內(nèi)胎兒缺氧組與宮內(nèi)胎兒正常組及胎兒生長(zhǎng)受限組與胎兒生長(zhǎng)正常組的臍血流不同參數(shù)(S/D、PI、RI)，分析妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值以及與胎兒不良預(yù)后的相關(guān)性。胎兒預(yù)后情況：①宮內(nèi)胎兒缺氧[11]：a.胎心率<120/min或>160/min；b.有變異減速、晚期減速，胎心監(jiān)護(hù)縮宮素激惹試驗(yàn)或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)異常；c.出現(xiàn)酸中毒，即胎兒頭皮血?dú)夥治鲲@示，pH<7.20，動(dòng)脈血氧分壓<10 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓>60 mmHg；d.新生兒出生后1 min Apgar評(píng)分≤7分。符合上述任意一項(xiàng)即為宮內(nèi)胎兒缺氧。②胎兒生長(zhǎng)受限[11]：a.經(jīng)3周連續(xù)測(cè)量，孕婦宮高和腹圍均<第10百分位數(shù)；b.經(jīng)B超檢測(cè)，胎兒腹圍和頭圍比值均值<第10百分位數(shù)；c.經(jīng)測(cè)量，胎兒雙頂徑、股骨長(zhǎng)均值<2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。符合上述任意一項(xiàng)即為胎兒生長(zhǎng)受限。③新生兒窒息[11]：產(chǎn)后1～5 min新生兒Apgar評(píng)分≤7分。④胎心監(jiān)護(hù)診斷標(biāo)準(zhǔn)：NST反應(yīng)型為胎心基線120～160/min，細(xì)變異振幅每分鐘>6次或20 min胎動(dòng)≥3次，同時(shí)伴有胎心加速、振幅每分鐘≥15/min、持續(xù)時(shí)間≥15 s；NST無(wú)反應(yīng)型為胎心監(jiān)測(cè)40 min無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速反應(yīng)，伴胎心基線長(zhǎng)變異消失。NST無(wú)反應(yīng)型說(shuō)明胎心監(jiān)護(hù)異常。若出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息的任意一種情況均視為胎兒不良預(yù)后。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組與觀察組孕婦及胎兒預(yù)后情況比較 與觀察組比較，對(duì)照組宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)和NST無(wú)反應(yīng)型發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。觀察組發(fā)現(xiàn)臍血流異常的時(shí)間為孕30～36周，發(fā)現(xiàn)異常至胎兒分娩時(shí)間為22～48(36.11±7.05)d。

表1 不同臍血流收縮期峰值流速/舒張末期流速妊娠期高血壓兩組孕婦及胎兒預(yù)后情況比較[例(%)]

2.2宮內(nèi)胎兒是否缺氧妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)比較 與宮內(nèi)胎兒正常組比較，宮內(nèi)胎兒缺氧組臍血流S/D、PI、RI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 宮內(nèi)胎兒是否缺氧妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)比較

2.3胎兒生長(zhǎng)是否受限妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)比較 與胎兒生長(zhǎng)正常組比較，胎兒生長(zhǎng)受限組臍血流S/D、PI、RI升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 胎兒生長(zhǎng)是否受限妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)比較

2.4妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，妊娠期高血壓孕婦臍血流S/D預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒缺氧的曲線下面積(AUC)及靈敏度最高，RI預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒缺氧的特異度最高，見(jiàn)表4、圖1。

2.5妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析顯示，妊娠期高血壓孕婦臍血流S/D預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的AUC及特異度最高，PI預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的靈敏度最高，見(jiàn)表5、圖2。

表4 妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

2.6妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)與胎兒不良預(yù)后的相關(guān)性 以是否出現(xiàn)胎兒不良預(yù)后為因變量，以臍血流參數(shù)為自變量進(jìn)行多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，S/D>2.71、PI>1.03、RI>0.72為妊娠期高血壓孕婦胎兒不良預(yù)后相關(guān)因素(P<0.01)，見(jiàn)表6。

表5 妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖2 妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討論

妊娠期高血壓是致母嬰不良結(jié)局的主要原因之一，病理特征為全身小動(dòng)脈痙攣、血管滲透性增加，血漿滲出導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，加上子宮肌層與蛻膜處血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化減少了有效交換面積，造成胎兒-胎盤(pán)循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響胎兒正常發(fā)育[12-14]。母親和胎兒之間血液循環(huán)障礙表現(xiàn)為血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)改變，故臨床可通過(guò)血流相關(guān)參數(shù)檢測(cè)來(lái)反映宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況，以便提前進(jìn)行干預(yù)，改善妊娠結(jié)局。

超聲檢測(cè)胎兒臍血流是一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的檢查，在產(chǎn)前檢查中應(yīng)用較為廣泛，可反映臍血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)情況和胎兒-胎盤(pán)循環(huán)阻力特征，明顯提高了胎兒宮內(nèi)異常的檢出率，也為宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況提供了客觀指標(biāo)[15-16]。正常妊娠狀態(tài)下，胎盤(pán)隨著孕周增加而逐漸成熟，絨毛血管增粗、增多，胎盤(pán)血管阻力下降，臍血流S/D隨之降低，血流量則增多以保障胎兒正常發(fā)育的血液供應(yīng)[17-18]。妊娠期高血壓孕婦隨著病情進(jìn)展，其胎盤(pán)絨毛血管結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，加之小動(dòng)脈數(shù)量減少、動(dòng)脈硬化、纖維物質(zhì)沉積等減少了胎兒-胎盤(pán)血液循環(huán)量，妨礙宮內(nèi)胎兒發(fā)育，增加阻力負(fù)荷，影響臍動(dòng)脈舒張期峰值流速，使得臍血流S/D顯著升高[19-20]。本研究依據(jù)臍血流S/D對(duì)妊娠期高血壓孕婦進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)及NST無(wú)反應(yīng)型發(fā)生率均低于觀察組。

表6 妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)與胎兒不良預(yù)后的多因素Logistics回歸分析

臍血流S/D異常增高提示胎兒可能出現(xiàn)缺氧或生長(zhǎng)受限，需盡早干預(yù)[21]。此外，臍血流的PI、RI也是評(píng)估胎兒-胎盤(pán)循環(huán)和宮內(nèi)胎兒發(fā)育情況的有效指標(biāo)[22]。本文宮內(nèi)胎兒缺氧組臍血流S/D、PI、RI均高于宮內(nèi)胎兒正常組，表明臍血流參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)胎兒不良預(yù)后有一定價(jià)值，與瓦增成和杜婷[23]的報(bào)道基本一致。臍血流S/D、PI、RI越高，說(shuō)明血管阻力越大，血流量越少，宮內(nèi)缺氧越嚴(yán)重，可對(duì)胎兒發(fā)育和健康造成不良影響。ROC曲線分析結(jié)果顯示，臍血流S/D、PI、RI預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒缺氧的AUC分別為0.888、0.817、0.842，靈敏度分別為94.87%、84.62%、71.79%，表明臍血流不同參數(shù)對(duì)宮內(nèi)胎兒缺氧準(zhǔn)確判斷性較高。本研究也發(fā)現(xiàn)，胎兒生長(zhǎng)受限組臍血流S/D、PI、RI均高于胎兒生長(zhǎng)正常組，臍血流S/D、PI、RI預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)受限的AUC分別為0.882、0.803、0.844，靈敏度分別為63.89%、83.33%、75.00%，說(shuō)明臍血流不同參數(shù)對(duì)胎兒生長(zhǎng)受限也有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。謝聰?shù)萚24]研究發(fā)現(xiàn)，臍血流S/D與胎兒生長(zhǎng)受限有關(guān)，亦與臍動(dòng)脈阻力增加時(shí)血液濃縮有關(guān)。

為進(jìn)一步探討妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)與胎兒不良預(yù)后的相關(guān)性，本研究采取多因素Logistics回歸分析，結(jié)果顯示，臍血流S/D>2.71、PI>1.03、RI>0.72均為妊娠期高血壓孕婦胎兒不良預(yù)后的相關(guān)因素。妊娠期高血壓是孕期高危因素之一，孕婦應(yīng)定期體檢，若超聲檢查發(fā)現(xiàn)臍血流參數(shù)異常應(yīng)檢查是否存在其他合并癥，積極進(jìn)行干預(yù)和治療以改善胎盤(pán)循環(huán)，盡可能延長(zhǎng)孕周，預(yù)后不佳者則酌情考慮終止妊娠[25]。

總之，綜合監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓孕婦臍血流不同參數(shù)可對(duì)胎兒宮內(nèi)情況進(jìn)行良好評(píng)估，可作為預(yù)測(cè)宮內(nèi)胎兒缺氧、胎兒生長(zhǎng)受限等不良預(yù)后臨床指標(biāo)。此外，臨床應(yīng)重視妊娠期高血壓孕婦檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)高危因素盡早干預(yù)，重者可終止妊娠以改善胎兒預(yù)后。