張允會，石榮劍，李林，袁罕

（徐州仁慈醫(yī)院 手足外科，江蘇 徐州 221004）

高能量足部創(chuàng)傷常導(dǎo)致跖骨及背側(cè)軟組織的缺損，因缺乏皮膚及肌肉提供的血供，中足易出現(xiàn)感染及骨髓炎等并發(fā)癥。中足對于維持足部功能起重要作用，其中第1、5跖骨參與構(gòu)成足的三點支撐，因此雖然截肢有時也是一種治療選擇，但顯然跖骨及軟組織的重建對患者來講更加重要[1]。隨著顯微外科及復(fù)合組織瓣的應(yīng)用，骨與軟組織缺損修復(fù)與重建的有效率已有極大的提升。目前廣泛用于修復(fù)足部缺損的組織瓣包括：腓骨瓣、肩胛骨瓣、髂骨瓣，但何種治療方式是重建足部缺損的最佳方案目前尚無定論。相比其他復(fù)合組織瓣，腓骨瓣具有提供骨瓣長度范圍廣、移植后不易出現(xiàn)皮瓣臃腫等優(yōu)點[2]，因此自從Taylor首次報道以來，腓骨瓣已被廣泛應(yīng)用于下肢、頭頸部缺損的重建[3-5]。

2016年9月-2018年10月，我院收治了6例多跖骨缺損伴嚴(yán)重軟組織損傷的患者，最終采用折疊腓骨瓣的方式進(jìn)行修復(fù)，腓骨最長切取13.0 cm，取得良好臨床效果。本文將治療過程結(jié)合既往文獻(xiàn)報道，對治療效果及手術(shù)中的注意事項進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男5例，女1例；年齡21～43歲，平均31.8歲。致傷原因：農(nóng)業(yè)機(jī)械傷2例，車禍傷3例，重物砸傷1例。左足1例，右足5例，均為開放性損傷。

1.2 治療過程

患者入院時均為開放性損傷，入院后先予以清創(chuàng)、VSD治療，條件允許后予以股前外游離皮瓣修復(fù)軟組織缺損并予以跖骨缺損處骨水泥填塞。待感染及炎癥控制后予游離折疊腓骨瓣修復(fù)多跖骨缺損。

1.3 手術(shù)方法

全麻或椎管內(nèi)麻醉＋神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)消毒鋪單。徹底清創(chuàng)去除污染失活組織及骨質(zhì)，術(shù)前或術(shù)中根據(jù)跖骨缺損長度及皮膚軟組織缺損面積設(shè)計腓骨瓣方案。術(shù)中切開皮膚，暴露腓骨，擺鋸切取腓骨14.0 cm，將骨瓣下翻；游離腓動脈及其伴行靜脈，切取腓骨瓣，盡量保留較長血管蒂，根據(jù)缺損截取腓骨；應(yīng)盡量保留腓骨骨膜，保護(hù)血管蒂部，防止折疊時卡壓，將折疊腓骨移植缺損處，采用克氏針或微型鋼板固定。本研究中微型鋼板內(nèi)固定5例，克氏針固定1例。1例腓骨皮瓣血運重建采用腓動脈與足背動脈吻合，腓靜脈分別與足背動脈伴行靜脈及大隱靜脈吻合；2例將腓動脈及伴行靜脈與足背動脈及其伴行靜脈吻合；2例腓動脈及伴行靜脈與脛前動靜脈吻合；1例將腓動脈及伴行靜脈與原有皮瓣動靜脈吻合。

2 結(jié)果

術(shù)后骨瓣均順利成活，創(chuàng)面一期愈合；供區(qū)植皮均成活，切口一期愈合。本組均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均1.6年。X線片復(fù)查示，骨愈合時間為3.5～6.0個月，平均4.5個月。復(fù)合組織瓣均成活，愈合良好，未出現(xiàn)靜脈危象，術(shù)后未出現(xiàn)皮瓣臃腫需手術(shù)修整者，6例患者步態(tài)均正常。末次隨訪時，根據(jù)美國矯形足協(xié)會（AOFAS）評分優(yōu)5例，良1例，優(yōu)良率100%。

典型病例：患者1男，43歲。被重物砸傷右足，致右足第1、2跖骨及皮膚軟組織缺損入院。清創(chuàng)，去除游離骨質(zhì)，骨水泥填塞維持足弓，創(chuàng)面控制感染后行股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)。術(shù)后3個月行對側(cè)腓骨瓣重建第1、2跖骨術(shù)，術(shù)中切取長約10.0 cm腓骨，腓骨瓣面積約15.0 cm×5.0 cm，股前外側(cè)游離皮瓣大小約20.0 cm×10.0 cm，第1跖骨8.0 cm，第2跖骨折疊腓骨2.0 cm，將腓骨折疊修復(fù)第1、2跖骨缺損處，并使用克氏針固定，將旋股外側(cè)動脈及其伴行靜脈與腓動脈及其伴行靜脈、脛前動脈及其伴行靜脈相吻合。術(shù)后患者愈合良好（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 術(shù)中骨缺損骨水泥固定

圖3 腓骨瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后即刻X線片

圖5 術(shù)后5個月X線片

圖6 術(shù)后5個月外觀

患者2女，36歲。在家干活時被玉米機(jī)絞傷左足，致左足套脫不全離斷。急診行清創(chuàng)骨折脫位內(nèi)固定，并予以異種皮覆蓋缺損創(chuàng)面；急診行左足清創(chuàng)＋VSD負(fù)壓吸引術(shù)；擇期行左足清創(chuàng)＋股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)＋右大腿接力皮瓣修復(fù)術(shù)，病情好轉(zhuǎn)后出院。后因傷口遷延不愈，以骨髓炎診斷入院，行左足骨髓炎病灶清除＋萬古霉素骨水泥填塞術(shù)。感染炎癥控制后，行左足清創(chuàng)游離腓骨植骨內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中去除骨水泥后，根據(jù)左足第2、3跖骨骨質(zhì)缺損長度設(shè)計腓骨瓣，切取長約8.0 cm腓骨，將骨瓣折疊置于第2、3跖骨缺損處，金屬解剖板固定，并將腓動脈及2根伴行靜脈與脛前動脈及2根伴行靜脈吻合。術(shù)后愈合良好。

患者3男，30歲。被農(nóng)機(jī)傳動盤絞傷右足，致右足前、中足皮膚缺損，第1跖骨骨折伴部分缺損，急診予以右足清創(chuàng)＋骨折脫位復(fù)位內(nèi)固定＋骨水泥填塞＋創(chuàng)面VSD負(fù)壓吸引術(shù)。感染炎癥控制后，行右足清創(chuàng)游離腓骨瓣移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中切取長約7.0 cm腓骨，將腓骨置于骨缺損處，并予以金屬解剖板固定，將腓動脈及伴行靜脈與足背動脈及伴行靜脈、大隱靜脈吻合。術(shù)后愈合良好。

患者4男，29歲。因車禍傷致右足背皮膚缺損20.0 cm×12.0 cm伴第1、2跖骨缺損，急診行右足清創(chuàng)+股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)+骨水泥填塞術(shù)，感染炎癥控制后，行右足清創(chuàng)游離腓骨瓣移植修復(fù)術(shù)，術(shù)中切取長約13.0 cm腓骨，將腓骨置于骨缺損處，并予以金屬解剖板固定，將腓動脈及伴行靜脈與足背動脈及伴行靜脈吻合。術(shù)后愈合良好。

患者5男，21歲。被半掛車碾傷右足入院，行清創(chuàng)骨折脫位內(nèi)固定、VSD治療、股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，感染控制后右足清創(chuàng)游離腓骨瓣移植修復(fù)，術(shù)中切取長約10.0 cm腓骨，折疊腓骨置于第2、3跖骨骨缺損處，并予金屬解剖板固定，將腓動脈及伴行靜脈與皮瓣動脈及伴行靜脈吻合。術(shù)后愈合良好。

3 討論

3.1 跖骨的生物力學(xué)基礎(chǔ)

跖骨在維持足部及下肢的正常生理功能中發(fā)揮重要作用，除組成縱弓外，跖跗骨組成橫弓，同時足部負(fù)重時，主要通過第1、5跖骨及跟骨粗隆畸形負(fù)重，跖骨在吸收震蕩、緩沖足部應(yīng)力方面具有重要作用[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，第1跖骨完全缺損后第5跖骨應(yīng)力將增大58%，跟骨應(yīng)力增加63%，而使用腓骨重建缺損后第1跖骨的應(yīng)力不但得到恢復(fù)，甚至比原來應(yīng)力下降8%，同樣第5跖骨的應(yīng)力降低12%，跟骨的應(yīng)力比原來下降21%[8]。因此對于存在跖骨缺損的患者，重建缺損具有重要的生物力學(xué)意義。

3.2 常見的跖骨缺損修復(fù)方法

目前修復(fù)跖骨缺損的方法包括游離自體骨移植、帶血管自體骨移植、異體骨移植、異種骨移植等技術(shù)，各有其優(yōu)缺點。游離自體骨移植本身不帶血供，需缺損區(qū)域在愈合過程中重建血運，因此對骨缺損較小的病例修復(fù)效果較好，但對于長段骨缺損來說，不僅愈合緩慢且有骨不愈合的風(fēng)險。異體骨移植愈合時間長且有包括感染、關(guān)節(jié)僵硬、植入骨吸收、骨不連等眾多并發(fā)癥，新鮮同種異體骨還有傳播肝炎、HIV等疾病的風(fēng)險[3，9-11]。而帶血供的骨瓣因為有超過90%的骨細(xì)胞存活，發(fā)揮成骨作用，不需依靠爬行替代方式，血供可以促進(jìn)骨質(zhì)生長，整個愈合時間相比其他方式明顯減少[6，9]。

3.3 腓骨瓣的優(yōu)點及臨床應(yīng)用

目前廣泛用于修復(fù)足部缺損的組織瓣包括：腓骨瓣、肩胛骨瓣、髂骨瓣。腓骨瓣修復(fù)跖骨缺損相比其他方案具有以下優(yōu)勢：腓骨的長管狀骨屬性和足夠的可供移植長度[18]；血供豐富、血管蒂解剖恒定、血管口徑相對較粗易于吻合、供區(qū)功能損傷?。豢蓴y帶腓動脈穿支皮瓣進(jìn)行復(fù)合組織移植；可折疊固定于缺損處；腓骨堅硬，術(shù)后下地負(fù)重不易壓縮變形；腓骨與跖骨口徑較匹配，便于手術(shù)固定；小腿外側(cè)皮膚移植后外形無過度臃腫；可攜帶皮神經(jīng)重建皮瓣感覺功能；可攜帶肌袖填補死腔，提高局部抗感染能力[2，4，12，13]。

因此，自從Taylor[17]首次報道以來，腓骨瓣在重建足部缺損方面已取得了長足的發(fā)展。Ruifu Yang等[14]利用腓骨瓣修復(fù)足外側(cè)缺損，經(jīng)過17個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)骨折及皮瓣愈合良好，同時獲得良好的足踝關(guān)節(jié)評分。Yutaro Yamashita等[15]利用腓骨瓣聯(lián)合比目魚肌治療1例第2、3跖骨伴軟組織缺損，患者術(shù)后能夠正常行走且不需任何支具的輔助。Chun等[16]利用帶蒂腓骨瓣修復(fù)跖骨缺損，經(jīng)過8～32個月的隨訪，亦取得了滿意的結(jié)果。

3.4 注意事項

結(jié)合既往文獻(xiàn)報道[19]及本科室運用腓骨瓣治療跖骨缺損的臨床經(jīng)驗，提出以下幾點注意事項：⑴腓骨瓣移植的時機(jī)：對于伴有軟組織缺損的跖骨缺損，需在經(jīng)過徹底清創(chuàng)、抗生素使用甚至骨水泥填塞等方式嚴(yán)格控制感染后再進(jìn)行；⑵切取腓骨瓣時應(yīng)保留較多骨膜，骨膜是腓骨血供的主要來源，將腓骨折疊時，應(yīng)在骨膜下截骨；⑶切取腓骨時應(yīng)保留踝關(guān)節(jié)至少8.0 cm，維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；⑷術(shù)后石膏外固定制動4周，避免在移植腓骨與跖骨愈合前出現(xiàn)骨折、血管損傷等并發(fā)癥，4周后去除外固定，早期行康復(fù)訓(xùn)練。