趙志英，劉敏，蒯英英，巨積輝

（1.蘇州大學附屬第一醫(yī)院 燒傷整形科，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215000）

嚴重車禍、高能量的損傷常導致大面積破損創(chuàng)面的出現(xiàn)，采用常規(guī)皮瓣很難一次性完全修復。超長皮瓣是在突破了單一穿支的血供范圍下而設計的一種特殊類型的穿支皮瓣，尤其對大面積創(chuàng)面可以做到一次性的修復，具有很強的實用價值[1]。超長皮瓣修復術(shù)后，因其不同于傳統(tǒng)的皮瓣移植，在常規(guī)皮瓣術(shù)后護理基礎上，對臨床護理工作提出了更高挑戰(zhàn)，因其皮瓣較長、血供方式多樣，其血液循環(huán)的監(jiān)測按傳統(tǒng)方法則存在一定的風險[2]。2006年1月-2016年1月，我科急診收治的14例前臂大面積皮膚缺損，采用腹壁下動脈臍旁穿支和肋間后動脈外側(cè)穿支雙血供來源的胸臍聯(lián)體穿支皮瓣修復，臨床效果滿意，現(xiàn)將護理方法總結(jié)報道如下。

1 一般資料

本組14例，男11例，女3例；年齡23～65歲，平均36歲。損傷原因：梳棉機刮傷6例，車禍傷3例，機器打磨傷4例，機器擠軋傷1例。受傷部位：前臂掌側(cè)伴手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損5例；前臂背側(cè)伴手背側(cè)皮膚軟組織缺損7例；前臂近端至手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損2例。皮瓣切取面積8.0 cm×25.0 cm～15.0 cm×43.0 cm。

2 護理方法

2.1 術(shù)前護理

心理護理：患者意外受傷急診入院，護理人員應監(jiān)測生命體征，開通靜脈通道，協(xié)助醫(yī)生加壓包扎創(chuàng)面止血。操作同時安慰患者，盡全力保障其生命安全及保留傷肢，并舉例講解類似傷情患者通過手術(shù)治療后恢復情況，讓患者樹立信心。引導患者、家屬積極配合工作人員完成術(shù)前準備工作。

其他準備：根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前用藥、拍X線片、協(xié)助彩超定位皮瓣穿支部位、留取血標本、備血。評估患者疼痛程度，及時給予止痛處理。囑患者禁食禁飲，進行簡單的衛(wèi)生處置等。

2.2 術(shù)后護理

一般護理：術(shù)后患者安置于安靜、整潔、舒適、空氣清新的病房。室溫調(diào)節(jié)在25℃左右，濕度保持在50%～60%。室內(nèi)禁止吸煙。給予烤燈照射保溫（40 W白熾燈泡），燈距離皮瓣30.0～45.0 cm，24 h持續(xù)使用，一般需照射7～10 d，遵醫(yī)囑停用。照射期間告知患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)烤燈距離和關(guān)閉烤燈，勿用手觸摸烤燈，并加強巡視，防止燙傷。

體位護理：保持平臥位7～10 d，抬高患肢10.0～20.0 cm，防止蒂部扭轉(zhuǎn)、牽拉或受壓，促進靜脈回流，減輕肢體腫脹。禁止患側(cè)臥位，夜間加強巡視，預防熟睡后壓迫患肢影響血運。鼓勵患者活動雙下肢和健側(cè)上肢，適當抬臀訓練。減少翻身、坐起解便等動作。

皮瓣血運的觀察與護理：術(shù)后皮瓣血運的觀察是護理工作中的重點，專業(yè)性強。責任護士在手術(shù)醫(yī)生的指導下明確皮瓣蒂部位置和皮瓣遠、近端位置，并用黑色記號筆在相應的敷料上做記號，每班交接。術(shù)后7 d每30分鐘觀察一次，從皮瓣顏色、溫度、張力、毛細血管反應，皮瓣遠近端側(cè)切口放血五個主要指標觀察。同時關(guān)注包扎敷料滲血、血痂情況，避免壓迫皮瓣蒂部。根據(jù)皮瓣切口血供來源的不同，在皮瓣遠端和近端用尖刀片各開一個0.5～1.0 cm的切口，深及皮下，采用肝素棉球濕敷，每30分鐘更換一次濕敷棉球，使切口保持濕潤且有少許血液滲出。更換濕敷棉球后，如切口不出血，則用一次性無菌針尖挑撥，使切口有少量血液滲出。滲血較快、顏色鮮紅為正常；滲血慢、顏色暗為動脈灌注不足；滲血快、顏色先紅后暗為靜脈回流不足。

生命體征的觀察與用藥護理：術(shù)后監(jiān)測生命體征6 h，平穩(wěn)后每班測量體溫、脈搏、血壓一次，患者有不適主訴和病情變化，及時監(jiān)測。術(shù)后常規(guī)遵醫(yī)囑給予抗炎、抗凝、抗痙攣的藥物治療。肌注罌粟堿，給予注射部位熱敷或土豆片外敷，預防注射部位硬結(jié)?？诜⑺酒チ只颊撸们霸儐柺欠裼袧兓蛭赋鲅∈?，指導飯后30 min服用，密切觀察黏膜有無出血現(xiàn)象。靜脈滴注肝素患者，用藥期間監(jiān)測全血及凝血時間，一旦出血立即停藥或靜脈注射魚精蛋白。同時指導患者發(fā)現(xiàn)出血傾向立即告知醫(yī)生護士?？鼓?、抗痙攣藥物使用期間，指導患者和家屬禁食硬性、粗糙食物。

疼痛護理：術(shù)后疼痛，能誘發(fā)皮瓣血管危象發(fā)生，影響患者休息，加重患者焦慮、緊張的情緒。預防性鎮(zhèn)痛顯得尤為重要，常規(guī)使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，通過微量泵電腦控制藥物入量，持續(xù)24～48 h靜脈鎮(zhèn)痛。采用數(shù)字或臉譜評分法評估患者疼痛情況。如疼痛未達到控制目標，報告醫(yī)生，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵的入量和注射速度。必要時遵醫(yī)囑予芬太尼透皮貼4.2 mg貼于患肢或口服止痛藥。護士有針對性地心理疏導，分散患者注意力，實施個性化疼痛護理，以達到最佳止痛效果。

并發(fā)癥護理：患者長時間臥床，指導進食高蛋白、高維生素，多纖維食物，同時多飲水，腹部按摩，預防便秘發(fā)生。供區(qū)傷口愈合后，教會患者瘢痕松解手法，鼓勵患者腰背部前屈后仰，預防供區(qū)瘢痕攣縮。術(shù)后監(jiān)測生命體征，觀察患者瞼結(jié)膜、口唇、甲床及手掌顏色，遵醫(yī)囑復查血常規(guī)，及時發(fā)現(xiàn)因失血過多引起的貧血或低蛋白血癥。

3 結(jié)果

本組14例中，1例術(shù)后28 h出現(xiàn)皮瓣近端皮色蒼白、皮溫低、毛細血管反應不靈敏、切口無明顯滲血，判斷為動脈危象，立即請醫(yī)生進行檢查，并給予換藥，遵醫(yī)囑予罌粟堿肌注，1 h后皮瓣血供無緩解，完善術(shù)前準備，送手術(shù)室探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)動脈栓塞，切除栓塞段血管，重新吻合后皮瓣血運良好，術(shù)后2周皮瓣成活。1例術(shù)后40 h出現(xiàn)皮瓣張力高，皮溫下降，局部出現(xiàn)瘀斑、腫脹，遠近端皮瓣切口均出現(xiàn)滲血暗紅色考慮靜脈危象，請示醫(yī)生予皮瓣邊緣拆除縫線，通暢引流，皮瓣表面用小切口肝素棉球濕敷放血，5 d后靜脈危象緩解，2周后皮瓣成活。

4 討論

4.1 超長皮瓣的概念及意義

超長皮瓣是近年來出現(xiàn)的一種特殊類型的穿支皮瓣，針對不同的皮瓣供區(qū)，超長皮瓣的概念不盡相同。理論上皮瓣的長度超過了單一穿支能提供的最大血供范圍的長度，即認為是超長皮瓣范疇，但臨床解剖學的研究尚不能精確顯示單一穿支的最大血供范圍。巨積輝等[3]認為股前外側(cè)區(qū)的單一穿支血供范圍超過25.0 cm的聯(lián)體皮瓣，并需要通過穿支的增壓技術(shù)來加強血供的穿支皮瓣才能稱之為超長皮瓣。而本組針對胸腹部采用雙血供來源的皮瓣則全部采用外增壓技術(shù)來加強皮瓣的血供。因其血供來源有兩個，且分別與受區(qū)遠近端的血管進行吻合，提供皮瓣的血液循環(huán)，從預防血管危象的角度，外增壓技術(shù)比內(nèi)增壓技術(shù)更加安全，兩條吻合血管同時發(fā)生血管危象的概率相對要低。

4.2 超長胸臍聯(lián)體穿支皮瓣遠近端血循環(huán)觀察的重要性

因為皮瓣的血供來自于最近端和最遠端的血管，其不同于單一的穿支供血，單一的穿支供血一般皮瓣的最遠端是血供最差的位置，臨床上多通過觀察此部位的血供來判斷整個皮瓣的血供，而本組皮瓣的血供最為薄弱處實際上為兩個穿支供血的交接地帶，但具體在什么位置，主要依靠手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗判斷。大型皮瓣的血液循環(huán)雖然也是主要依據(jù)皮瓣的顏色、溫度、張力、毛細血管反應等四個指標來觀察[4]，但是由于軀干部皮膚偏白，毛細血管反應往往很難判斷[5]，因此我們在常規(guī)四個指標的基礎上加用皮瓣切口滲血來判斷，采取的做法則是在皮瓣穿支入皮點附近作為觀察血循環(huán)的位置，因此以近端入皮點做一個切口，遠端入皮點做一個切口，通過切口的滲血情況來準確判斷血供情況，為了預防切口血痂形成影響觀察效果，采用肝素棉球濕敷，3 d內(nèi)每30分鐘觀察一次，3 d內(nèi)平穩(wěn)者，改為1 h一次，直到7d停用，如發(fā)生血管危象則相應延長觀察時間。

4.3 超長胸臍聯(lián)體穿支皮瓣血循環(huán)危象的早期發(fā)現(xiàn)及護理干預

本組皮瓣面積大、創(chuàng)傷嚴重、手術(shù)時間長，因此血容量的補充維持有效的皮瓣灌注是最需要注意的問題，既往臨床上遇到的多例血管危象探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管并沒有栓塞或痙攣，但皮瓣就是不通血的情況，大多是由于血容量補充不足，使皮瓣處于低灌注狀態(tài)，時間過長則造成皮瓣的壞死，因此要引起足夠的重視，尤其是膠體的補充是維持皮瓣灌注的重要因素。血循環(huán)觀察表的設計與填寫也是皮瓣術(shù)后不可或缺的因素之一，我們設計了專門的皮瓣血循環(huán)觀察表，要求護理人員每一班進行填寫并重點交接，為了減輕護理工作量，表格內(nèi)一般不需要填寫文字內(nèi)容，通過各個指標的正常與否的代碼來填寫，在及時發(fā)現(xiàn)血管危象的發(fā)生上具有重要意義，且不致護理工作量加大?；颊叩男睦頎顟B(tài)也是需要重點進行關(guān)注的因素，部分心理壓力大、焦慮意識強的患者極易出現(xiàn)血管危象，除了做好相應的心理護理干預外，可采用冬眠療法，保證患者順利度過血管危象高發(fā)期，尤其是經(jīng)探查伴焦慮的患者。