胡玲俠，徐春娟，謝瑞菊，劉剛義，王諝楨

（中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第987醫(yī)院 手足外科，陜西 寶雞 721006）

手部撕脫傷并指體缺如是手外傷中最常見(jiàn)、也是最嚴(yán)重的手部損傷之一，傷情復(fù)雜多樣，手功能重建的難度較大。隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)展和皮瓣移植的廣泛應(yīng)用為臨床修復(fù)手部撕脫傷提供了更多更好的方法[1-2]，2009年5月-2017年12月，我院對(duì)22例手部復(fù)雜撕脫傷患者，采用兩塊或兩塊以上游離組織（即足趾與足趾、足趾與皮瓣、皮瓣與皮瓣等）聯(lián)合移植的方式修復(fù)重建手功能，以達(dá)到“缺什么，補(bǔ)什么；缺多少，補(bǔ)多少”的臨床效果[3-6]。術(shù)后給予科學(xué)規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理、專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，手部外觀及功能恢復(fù)滿意，供區(qū)無(wú)明顯瘢痕攣縮，行走無(wú)明顯影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組22例，男14例，女8例；年齡18～52歲，平均35歲。左手7例，右手15例。損傷機(jī)理：沖床沖軋傷11例，壓面機(jī)擠軋傷8例，交通事故傷3例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～6 h，平均2.5 h。

手術(shù)在全身麻醉及氣囊止血帶下進(jìn)行，按組織缺損設(shè)計(jì)并切取兩塊及兩塊以上游離組織（即足趾與足趾、足趾與皮瓣、皮瓣與皮瓣等）以聯(lián)合移植的方式修復(fù)重建手功能。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

⑴遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備，優(yōu)化準(zhǔn)備流程，縮短患者等待時(shí)間。清洗供區(qū)、受區(qū)及周圍皮膚，清除毛發(fā)、污垢，不可刮破皮膚，以免導(dǎo)致感染；⑵增強(qiáng)醫(yī)患之間的互信，客觀準(zhǔn)確地向患者及家屬交代病情，以及手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，展示成功病例術(shù)前術(shù)后照片對(duì)比，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心；⑶術(shù)前主管護(hù)師仔細(xì)察看供區(qū)皮膚情況，禁止供區(qū)穿刺及有創(chuàng)操作。足趾或甲瓣移植的患者，修剪趾甲，術(shù)前3 d每日溫水泡腳2次，每次30 min。

2.2 術(shù)后護(hù)理

基礎(chǔ)護(hù)理：將患者安置在空調(diào)病室，溫度控制在22℃～26℃，冬天局部側(cè)燈保溫，濕度在55%～65%。嚴(yán)禁主被動(dòng)吸煙，防止香煙中的尼古丁導(dǎo)致血管痙攣。每日常規(guī)紫外線消毒，限制家屬探視時(shí)間，確保患者情緒穩(wěn)定和充足的睡眠。飲食給予高蛋白、高碳水化合物、新鮮蔬菜水果等，保持大小便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。

傷口的護(hù)理：由于創(chuàng)傷面積較大，術(shù)后24 h內(nèi)患者疼痛明顯，遵醫(yī)囑給予個(gè)體化鎮(zhèn)痛，或采用主動(dòng)自控式鎮(zhèn)痛[7]。保證引流管通暢，避免皮瓣下血腫形成，用溫?zé)嵘睇}水及時(shí)清洗皮瓣表面及周圍的血痂，以免血痂干涸壓迫皮瓣，引起血循環(huán)障礙。

血運(yùn)的觀察：血運(yùn)的觀察是術(shù)后的重點(diǎn)和難點(diǎn)。術(shù)后1～3 d每30～60分鐘觀察一次，以后每1～2小時(shí)觀察一次，有變化隨時(shí)觀察。主要方法有：望、測(cè)、按、對(duì)比。望（顏色、張力）：顏色是最直觀的重要指標(biāo)，顏色比色卡是觀察血運(yùn)較為規(guī)范和準(zhǔn)確的依據(jù)[8]，正常皮瓣或再造指應(yīng)顏色紅潤(rùn)或稍紅；顏色蒼白、淡白或灰白，提示動(dòng)脈痙攣或動(dòng)脈栓塞；顏色紫紅、暗紅或暗紫，提示靜脈栓塞；出現(xiàn)花斑，提示動(dòng)靜脈危象可能。術(shù)后皮瓣或再造指輕微腫脹，3～5 d逐漸消退。皮紋正常用（－）表示；皮紋變淺，有腫脹用（＋）表示；皮紋消失，皮膚發(fā)亮用（＋＋）表示；極度腫脹，張力高，有水皰用（＋＋＋）表示。測(cè)（溫度）：用紅外線溫度測(cè)量?jī)x測(cè)量游離組織表面溫度，通常較健側(cè)低0.5℃～2.0℃，低于2℃以上提示有動(dòng)脈供血不足或動(dòng)脈栓塞，高于2℃以上，提示有靜脈栓塞。按（毛細(xì)血管充盈時(shí)間）：用示指指腹或棉簽均衡按壓皮膚，其顏色變蒼白，壓迫解除后皮色迅速恢復(fù)正常。正常充盈時(shí)間為1～2 s，返流快提示靜脈回流障礙，返流慢提示動(dòng)脈供血不足或動(dòng)脈栓塞可能。對(duì)比：患者常會(huì)由于年齡、皮膚顏色、取皮部位等因素，有一定的差異，主觀無(wú)法判斷時(shí)，可和健側(cè)對(duì)比，重點(diǎn)對(duì)比皮膚顏色、表面的張力性水皰和瘀斑大小的變化，并做好交接班。

術(shù)后體位：術(shù)后及時(shí)向手術(shù)醫(yī)生了解手術(shù)方法及游離組織蒂部的位置，給予手和患側(cè)前臂可靠的制動(dòng)，通過(guò)預(yù)留的“觀察窗”觀察皮瓣血運(yùn)。體位改變易導(dǎo)致蒂部受壓、扭轉(zhuǎn)、折疊，使皮瓣或再造指供血不足，邊緣部分缺血和不愈合，嚴(yán)重者造成皮瓣壞死。術(shù)后一周絕對(duì)臥床，抬高患肢高于心臟水平，一周后盡量減少下床活動(dòng)的次數(shù)。

心理護(hù)理：手部撕脫傷給患者的身心帶來(lái)了極大的痛苦，加上游離組織面積大、患者對(duì)移植組織能否成活過(guò)分擔(dān)憂，容易產(chǎn)生緊張、焦慮、悲觀等心理反應(yīng)，主管護(hù)師應(yīng)主動(dòng)詢問(wèn)患者，仔細(xì)聆聽(tīng)、耐心誘導(dǎo)，與患者深入交流，了解患者的真實(shí)想法，根據(jù)術(shù)后的真實(shí)情況，客觀準(zhǔn)確地向患者講解注意事項(xiàng)，消除患者的不良情緒。既不可為避免日后的醫(yī)療糾紛夸大風(fēng)險(xiǎn)，增加患者及家屬的恐懼感，也不隱瞞所存在的風(fēng)險(xiǎn)，以免釀成醫(yī)療糾紛。

術(shù)后用藥的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)使用抗感染、抗痙攣、抗凝血等藥物，詳細(xì)了解患者的過(guò)敏史及家族史，注意藥物的配伍禁忌。保持靜脈管道通暢，嚴(yán)格、及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證藥物的時(shí)效性。

2.3 康復(fù)期護(hù)理

皮瓣及再造指的保護(hù)：皮瓣或再造指首先恢復(fù)的是痛覺(jué)，其次是觸覺(jué)，溫度覺(jué)的恢復(fù)大約要一年以上，要注意保護(hù)，防止?fàn)C傷和凍傷。

功能訓(xùn)練：康復(fù)訓(xùn)練是恢復(fù)手功能的重要環(huán)節(jié)，術(shù)后在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下，協(xié)助患者做聳肩、健指及腕部的屈伸活動(dòng)，練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、外伸、上舉，肘關(guān)節(jié)屈伸、旋前、旋后、手指屈伸等活動(dòng)。逐步加大鍛煉的力度，并鼓勵(lì)其持之以恒。

3 結(jié)果

22例患者中，3例股前外側(cè)皮瓣術(shù)后第2天發(fā)生靜脈危象，并伴有張力性水皰，給予開(kāi)放蒂部、清除血腫等處理后解除；2例足背皮瓣術(shù)后7 d邊緣部分壞死，給予清除壞死組織，二期愈合；1例甲瓣移植術(shù)后7 d壞死，行截指術(shù)。其余16例38塊游離組織均順利成活，門(mén)診或微信隨訪3～24個(gè)月，手掌手背皮膚無(wú)臃腫，再造指可完成對(duì)指、持物、抓捏等功能，供區(qū)無(wú)明顯瘢痕攣縮，行走無(wú)明顯影響。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[9]：優(yōu)15例，良6例，差1例；優(yōu)良率為95.5%。

4 討論

采用多塊游離組織聯(lián)合移植修復(fù)手部撕脫傷，可使復(fù)雜的治療一期完成，降低治療時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用，又有利于恢復(fù)手部外觀及功能，這不僅需要醫(yī)生的精心設(shè)計(jì)、精湛的顯微外科技術(shù)，而且術(shù)后科學(xué)規(guī)范的血運(yùn)監(jiān)測(cè)和圍手術(shù)期護(hù)理、早期的康復(fù)訓(xùn)練更為關(guān)鍵，都容易受醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)的影響，較常規(guī)顯微外科術(shù)后護(hù)理的難度大。

近年來(lái)，很多新的血運(yùn)監(jiān)測(cè)技術(shù)應(yīng)用于臨床工作中，買(mǎi)萬(wàn)茹等[10]報(bào)道的分區(qū)觀察法，通過(guò)對(duì)皮瓣A、B、C區(qū)連續(xù)動(dòng)態(tài)的血運(yùn)監(jiān)測(cè)，確定了重點(diǎn)觀察部位，為早期發(fā)現(xiàn)并處理血管危象提供了依據(jù)和方便。董文靜等[8]報(bào)道的自制10種皮瓣顏色比色卡，在一定程度上解決了皮瓣顏色判斷及描述不準(zhǔn)確的問(wèn)題。但臨床上由于游離組織類型、供區(qū)來(lái)源、組織厚度及個(gè)人的認(rèn)知水平不同，使觀察結(jié)果存在一定的差異和局限性。因此多塊游離組織聯(lián)合移植術(shù)后，要求醫(yī)護(hù)人員有較高的專業(yè)知識(shí)水平和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)，熟練甄別血運(yùn)正常與非正常的變化，從而確定重點(diǎn)部位的進(jìn)展情況，為早期發(fā)現(xiàn)并處理血管危象提供依據(jù)，有效地保證了游離組織的成活率。術(shù)后早期指導(dǎo)患者行康復(fù)訓(xùn)練，使其最大程度地恢復(fù)手功能，有效幫助患者早日回歸社會(huì)。