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        WALANT技術(shù)在掌骨骨折克氏針內(nèi)固定中的應(yīng)用

        2020-12-19 04:39:40張杰李津闞世廉李瑞華高燕新
        實(shí)用手外科雜志 2020年3期
        關(guān)鍵詞:患指掌骨利多卡因

        張杰,李津,闞世廉,李瑞華,高燕新

        (1.天津市寧河區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科,天津 301500;2.天津醫(yī)院 手顯微外科,天津 300211)

        掌骨骨折為手外科常見(jiàn)的骨折,約占上肢骨折的1/5,多見(jiàn)于青年男性。手部復(fù)雜的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)和精細(xì)的功能,要求骨折處達(dá)到解剖復(fù)位,以恢復(fù)手部良好功能[1]。交叉克氏針目前仍為治療掌骨骨折常用方法,具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后取針容易等優(yōu)點(diǎn)[2]。完全清醒的無(wú)血無(wú)止血帶局麻技術(shù)可使手術(shù)區(qū)域達(dá)到良好的止血、止疼效果,已在手部骨折、肌腱修復(fù)及腕掌關(guān)節(jié)置換等手術(shù)中得到應(yīng)用[3]。我院采用WALANT技術(shù)治療掌骨骨折11例,取得滿意療效[4],報(bào)道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        回顧性分析2018年5月-2019年1月收治的11例第3、4掌骨關(guān)節(jié)外骨折患者病例資料,男9例,女2例;年齡17~61歲,平均37.8歲。傷因:握拳擊打致傷1例,摔傷7例,工作事故傷3例。開(kāi)放性骨折7例,閉合性骨折4例。掌骨基底部骨折2例,掌骨干骨折4例,掌骨頸部骨折5例。受傷至手術(shù)干預(yù)時(shí)間1~7 h,平均3.5 h。

        1.2 手術(shù)方法

        局麻藥配置:將1.0 mg/mL腎上腺素注射液加入到10.0 mL生理鹽水中,取0.2 mL,加入到20.0 mL 10.0 mg/mL利多卡因注射液中,配制成1:100 000的腎上腺素利多卡因混合溶液。

        麻醉方法:垂直進(jìn)針,首先于切口近端皮下注射0.5 mL腎上腺素利多卡因混合溶液,待患者痛感消失后再注入1.5 mL,然后調(diào)整注射器與皮膚平行,緩慢推注。先從近端注射,如果范圍不夠,則從已經(jīng)麻醉處進(jìn)針,同前法注射。掌骨間隙注射:自需固定的掌骨兩側(cè)間隙近端垂直向掌側(cè)刺入,約達(dá)掌骨掌側(cè)深度注射腎上腺素利多卡因混合溶液3.0 mL。等待約25 min,待注射區(qū)域發(fā)白變硬、腎上腺素縮血管作用充分發(fā)揮時(shí)開(kāi)始手術(shù)。

        手術(shù)方式:開(kāi)放性骨折徹底清創(chuàng)后,術(shù)中根據(jù)具體情況作延長(zhǎng)切口;閉合性骨折根據(jù)骨折部位、類(lèi)型在骨折線背側(cè)作S形切口。逐層分離,注意保護(hù)神經(jīng)及肌腱等組織。顯露骨折斷端,適當(dāng)剝離骨間肌附著點(diǎn),清理骨折斷端間血凝塊及嵌入組織,解剖復(fù)位骨折,布巾鉗臨時(shí)固定,再于骨折線垂直方向用2~3枚直徑1.0~1.6 mm克氏針經(jīng)皮交叉固定骨折端,不得影響患手掌指關(guān)節(jié)活動(dòng),患者直視下主動(dòng)活動(dòng)患指,檢查骨折斷端穩(wěn)定情況,透視滿意后結(jié)束手術(shù),高分子石膏托外固定。

        1.3 疼痛評(píng)估及出血觀察

        評(píng)估手術(shù)區(qū)域的出血情況及骨折固定穩(wěn)定情況,并采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)患者術(shù)中疼痛進(jìn)行評(píng)估,0-10分代表疼痛程度,0分代表無(wú)痛,10分代表無(wú)法忍受的疼痛。術(shù)中觀察患指遠(yuǎn)端供血是否障礙,如甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低。術(shù)后24h詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)麻醉不良反應(yīng),如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等情況。使用紗布止血,觀察紗布血量。

        1.4 術(shù)后處理及隨訪

        術(shù)后無(wú)需使用止疼藥物,高分子石膏托外固定,局部無(wú)菌紗布適當(dāng)加壓包扎。2~3 d換藥,保持切口及針孔干燥。主動(dòng)功能鍛煉,3~6周拔除克氏針。隨訪記錄DASH和TAM,最后一次隨訪時(shí)使用Jamar測(cè)力計(jì)測(cè)量雙手握力?;颊哂扇滞饪漆t(yī)生進(jìn)行治療,實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生不能負(fù)責(zé)記錄術(shù)后數(shù)據(jù)。

        2 結(jié)果

        所有患者均于術(shù)后第8天(7~17 d)進(jìn)行第一次復(fù)查。第二次復(fù)查在術(shù)后第30天(28~45 d)進(jìn)行X線檢查?;颊咂骄S訪17.9周(8~24周)。VAS評(píng)分:術(shù)前注射時(shí)僅第一針輕度疼痛評(píng)分1.8分(1~3分),術(shù)中無(wú)疼痛,評(píng)分0分?;颊呔闯霈F(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)及未出現(xiàn)甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低等患指遠(yuǎn)端供血障礙。術(shù)中出血少,平均約5 mL。臨床骨折愈合時(shí)間4.36周(范圍4~6周)。DASH評(píng)分均值1.5分(0~5分);TAM均值244.5°(220°~260°);Jamar 握力 47.72 kg(33~52 kg)。未發(fā)現(xiàn)固定不充分、復(fù)位丟失、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)、感染或復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征。末次隨訪未發(fā)現(xiàn)任何早期骨關(guān)節(jié)炎的跡象。

        3 討論

        掌骨骨折是骨科常見(jiàn)骨折之一,手術(shù)過(guò)程中的解剖復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定是術(shù)后手部功能恢復(fù)的基礎(chǔ),外固定架固定穩(wěn)定性好,尤其適用于粉碎性骨折[5],但費(fèi)用高,外固定松緊度不易掌握。鋼板內(nèi)固定剝離范圍廣容易引起肌腱粘連,并且需要二次手術(shù)取出,增加感染的風(fēng)險(xiǎn),加重患者負(fù)擔(dān)??耸厢樄潭ㄖ委熣乒枪钦蹆?yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定性較好,能防止旋轉(zhuǎn),不經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定,手指可早期活動(dòng)[6],術(shù)后較少影響骨折部位的血運(yùn),對(duì)骨折愈合更加有利,同時(shí)費(fèi)用低廉。所以內(nèi)固定方法更偏向于交叉克氏針。

        由于利多卡因與腎上腺素用于人體的安全性已被廣泛驗(yàn)證[5-7],局麻藥利多卡因中按適量的比例加入腎上腺素,可使手術(shù)區(qū)域周?chē)募?xì)小血管收縮,減緩藥物吸收時(shí)間,延長(zhǎng)局麻藥作用時(shí)間及術(shù)野止血的效果。WALANT技術(shù)應(yīng)用于手部手術(shù)在全球范圍內(nèi)日益普及。最初此技術(shù)被用于小手術(shù)如扳機(jī)指、腕管減壓;后應(yīng)用于手部骨折、屈肌腱修復(fù)、肌腱移位、關(guān)節(jié)鏡檢查、TFCC的修復(fù)及 TMC關(guān)節(jié)置換[4,8-10],且術(shù)前無(wú)需停用抗凝藥物[11]?;诖罅颗R床試驗(yàn),Thomson總結(jié)并證明,腎上腺素的使用是安全的[12-14]。腎上腺素的加入使得大部分手部手術(shù)不再使用止血帶,這樣避免了止血帶使用過(guò)程中對(duì)時(shí)間的擔(dān)憂及其引起相關(guān)的疼痛[12]?;颊咝g(shù)中清醒,不需要使用蘇醒藥物,大大降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)。湯錦波、邢樹(shù)國(guó)等[15-16]在國(guó)內(nèi)首先報(bào)道完全清醒手外科技術(shù)在軟組織操作及骨操作手術(shù)中的應(yīng)用,獲得了滿意的效果。但國(guó)內(nèi)WALANT技術(shù)應(yīng)用于掌骨骨折文獻(xiàn)較少。在本組病例中,術(shù)中出血量少,均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等麻醉不良反應(yīng)及未出現(xiàn)甲床蒼白、充盈時(shí)間延長(zhǎng)、溫度降低等患指遠(yuǎn)端供血障礙。

        克氏針固定治療掌骨骨折優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定性較好,能防止旋轉(zhuǎn),不經(jīng)關(guān)節(jié)的內(nèi)固定,手指可早期活動(dòng)。術(shù)后較少影響骨折部位的血運(yùn),對(duì)骨折愈合更加有利,同時(shí)費(fèi)用低廉。但是也有報(bào)道克氏針固定對(duì)骨塊間壓力不夠,易松動(dòng),容易引起針道感染。然而本組病例未出現(xiàn)以往文獻(xiàn)報(bào)道的克氏針對(duì)骨折塊間的壓力不夠,不能有效地固定,導(dǎo)致術(shù)后骨折塊容易松動(dòng)的情況[17-18]。本組克氏針內(nèi)固定未出現(xiàn)傷口、針道感染及骨不連,骨折均愈合?;颊咴谛g(shù)中即可直視下活動(dòng)患指,無(wú)疑增加了主動(dòng)活動(dòng)的信心,有助于克服因活動(dòng)時(shí)疼痛帶來(lái)的心理恐懼。此外術(shù)中大量生理鹽水沖洗,沒(méi)有使用雙氧水等刺激性消毒洗劑,追求解剖復(fù)位,注意克氏針的交叉方向,在兩枚克氏針固定出現(xiàn)不穩(wěn)定時(shí)第三枚克氏針加強(qiáng)的作用,可能是減輕刺激利于康復(fù)訓(xùn)練的原因之一。

        對(duì)于使用WALANT技術(shù)的掌骨骨折患者來(lái)說(shuō),無(wú)疑是風(fēng)險(xiǎn)更低、更安全、更便宜、更滿意的方法,可以讓患者在術(shù)中無(wú)痛情況下活動(dòng)手指,增強(qiáng)患者康復(fù)鍛煉的信心,改善醫(yī)患術(shù)中溝通,提高患者就醫(yī)體驗(yàn)。

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