金光哲，巨積輝，張廣亮，王凱，唐林峰，王強(qiáng)

（蘇州大學(xué)附屬瑞華醫(yī)院 手外科，江蘇 蘇州 215000）

手指外傷后導(dǎo)致的創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎臨床常見(jiàn)，其往往會(huì)造成關(guān)節(jié)僵直、畸形、疼痛，特別是疼痛嚴(yán)重影響了患手的功能及患者的生活質(zhì)量。目前臨床主要通過(guò)藥物及手術(shù)進(jìn)行治療，但是藥物短期治療有效，長(zhǎng)期使用副作用大。2017年1月-2019年6月，我科對(duì)7例PIP外傷術(shù)后疼痛的患者行雙側(cè)指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)，術(shù)后疼痛得到了有效的緩解，功能得到了一定恢復(fù)，療效比較滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男4例，女3例；年齡20～59歲，平均37.8歲。均為外傷術(shù)后導(dǎo)致不同程度的關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)無(wú)明顯畸形，經(jīng)保守治療半年無(wú)效。其中3例為中節(jié)基底部骨折術(shù)后，2例近節(jié)指骨頭骨折術(shù)后，1例近指間關(guān)節(jié)脫位伴關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷術(shù)后，1例單純近指間關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶損傷術(shù)后。7例中有1例發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，主被動(dòng)活動(dòng)度0°～15°，其余6例關(guān)節(jié)無(wú)僵硬，被動(dòng)活動(dòng)度0°～90°，主動(dòng)活動(dòng)度因疼痛限制達(dá)30°～45°。X線片顯示原骨折已愈合，關(guān)節(jié)在位，6例關(guān)節(jié)間隙正常無(wú)明顯狹窄，1例關(guān)節(jié)發(fā)生輕微退變，關(guān)節(jié)間隙狹窄。經(jīng)患者同意，予以指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。于近指間關(guān)節(jié)兩側(cè)分別做弧形切口，切開(kāi)皮膚、皮下筋膜，顯露指固有動(dòng)脈及神經(jīng)，保護(hù)好指固有動(dòng)脈及其關(guān)節(jié)支，分離指固有神經(jīng)，將關(guān)節(jié)遠(yuǎn)近端2 cm以?xún)?nèi)的神經(jīng)做徹底剝離松解，同時(shí)切斷神經(jīng)關(guān)節(jié)支，注意避免損傷指固有神經(jīng)主干。術(shù)畢創(chuàng)面徹底止血，予利多卡因、醋酸曲安奈德局部浸潤(rùn)，防止粘連及緩解術(shù)后疼痛。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)消腫、止痛治療，術(shù)后第1天即可開(kāi)始循序漸進(jìn)地進(jìn)行關(guān)節(jié)主被動(dòng)功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)指固有動(dòng)脈及指固有神經(jīng)的損傷，指體血運(yùn)正常，指腹感覺(jué)正常，傷口均一期愈合，無(wú)一例發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后3 d內(nèi)疼痛均得到明顯緩解。經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，7例均未出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)，VAS疼痛評(píng)分由術(shù)前的平均5.91分降至術(shù)后的平均0.73分。術(shù)后根據(jù)TAM評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率85.7% PIP功能較術(shù)前明顯改善，復(fù)查X線片未見(jiàn)明顯骨關(guān)節(jié)退行性改變。

典型病例：患者 男，45歲，因左手外傷術(shù)后環(huán)小指活動(dòng)受限、示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)受限入院。入院查體：左示指近指間關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，活動(dòng)后疼痛加劇，無(wú)法持物，X線片顯示左示指原骨折已愈合，近指間關(guān)節(jié)間隙存在。入院后行左環(huán)小指伸肌腱松解、示指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)，術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛迅速緩解，PIP活動(dòng)度得到了有效改善，經(jīng)11個(gè)月隨訪關(guān)節(jié)疼痛無(wú)復(fù)發(fā)，復(fù)查X線片未見(jiàn)明顯關(guān)節(jié)退變（圖1-8）。

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖4 術(shù)中切斷指神經(jīng)關(guān)節(jié)支

圖5 術(shù)中切斷指神經(jīng)關(guān)節(jié)支

圖6 術(shù)后切口縫合

圖7 術(shù)后11個(gè)月外觀

圖8 術(shù)后X線片

3 討論

近側(cè)指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎引起的疼痛臨床上常見(jiàn)，其治療方法眾多。目前主要有藥物治療和手術(shù)治療。對(duì)于輕度疼痛主要以保守即藥物治療為主，最具代表性的為非甾體類(lèi)抗炎藥，它可以緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但是長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)胃腸道損害、肝腎損害等。有流行病學(xué)研究顯示[1]：65歲以上老年人因潰瘍病入院的病例中，有20%～30%與服用非甾體類(lèi)抗炎藥有關(guān)，故藥物治療的長(zhǎng)期性及毒副作用給患者帶來(lái)了很大的痛苦，遠(yuǎn)期療效不佳。手術(shù)治療有關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)移植、關(guān)節(jié)置換術(shù)。指間關(guān)節(jié)融合術(shù)是目前臨床上常用的治療創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的術(shù)式，特別是伴有關(guān)節(jié)畸形的患者，關(guān)節(jié)融合后可以明顯改善疼痛及腫脹，同時(shí)可以矯正畸形，而且手術(shù)費(fèi)用低、住院時(shí)間短，但是關(guān)節(jié)融合后指體發(fā)生了短縮，不可避免地喪失了指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。近年來(lái)隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，自體足趾關(guān)節(jié)移植再造手指關(guān)節(jié)的報(bào)道也比較多，1983年郭恩覃等[2]首先報(bào)道了游離移植足跖趾關(guān)節(jié)再造重建掌指關(guān)節(jié)，獲得了滿(mǎn)意效果。之后國(guó)內(nèi)很多學(xué)者也都對(duì)足趾關(guān)節(jié)移植再造手指關(guān)節(jié)進(jìn)行了報(bào)道[3-10]，取得了較好的臨床療效，并且提出了改良的方法，為治療此類(lèi)損傷提供了一種有效可行的方法。但此類(lèi)術(shù)式要求術(shù)者有嫻熟的顯微外科技術(shù)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，需要犧牲足趾，對(duì)供區(qū)的損傷大，部分病例術(shù)后手指的外觀和功能恢復(fù)不理想，常有肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬的情況，往往需要二期手術(shù)進(jìn)一步改善功能，患者不易接受。人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)也是近年來(lái)發(fā)展較快的一項(xiàng)技術(shù)，1959年Brannon等[11]設(shè)計(jì)了金屬鉸鏈?zhǔn)疥P(guān)節(jié)假體，引發(fā)了關(guān)節(jié)置換的革命。1962年Swanson[12]設(shè)計(jì)出硅膠間隔式假體，使人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)入一個(gè)新世紀(jì)。目前，人工假體關(guān)節(jié)置換在臨床主要用于修復(fù)掌指關(guān)節(jié)，它的優(yōu)點(diǎn)是近期臨床應(yīng)用效果較好[13]，可以明顯改善手指功能，糾正畸形，緩解疼痛，解決了臨床上一部分如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎導(dǎo)致的關(guān)節(jié)損傷、僵硬、疼痛所引發(fā)的問(wèn)題，克服了自體關(guān)節(jié)移植供源不足、對(duì)供區(qū)損傷大的缺點(diǎn)，也彌補(bǔ)了關(guān)節(jié)融合導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)范圍小的不足，在臨床上得到了較好的應(yīng)用。但人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的缺點(diǎn)也是顯而易見(jiàn)的，人工關(guān)節(jié)易出現(xiàn)假體不穩(wěn)定、松動(dòng)，關(guān)節(jié)磨損，骨質(zhì)塌陷，無(wú)法從事重體力勞動(dòng)，甚者會(huì)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞、假體斷裂等并發(fā)癥[14]。而且人工假體費(fèi)用高昂，患者負(fù)擔(dān)重，這些均限制了人工關(guān)節(jié)在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用。

由于上述幾種手術(shù)方式具有創(chuàng)傷大、費(fèi)用高、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想的缺點(diǎn)，很多單純指間關(guān)節(jié)疼痛的患者不太愿意接受這些手術(shù)方法。他們希望有一種更微創(chuàng)、療效更好的治療指間關(guān)節(jié)頑固性疼痛的方法，要求這種方法既能緩解關(guān)節(jié)疼痛又不破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，或者可以延緩關(guān)節(jié)使用壽命。再者因各種疼痛產(chǎn)生機(jī)制均離不開(kāi)感覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，切斷神經(jīng)可阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)，破壞疼痛的反射弧，可有效緩解疼痛，所以去神經(jīng)化治療關(guān)節(jié)疼痛應(yīng)運(yùn)而生，并且在腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)都已有臨床應(yīng)用的報(bào)道[15-19]，也取得了滿(mǎn)意的療效。張斌等[20]也通過(guò)解剖學(xué)研究證實(shí)了去神經(jīng)化治療指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的可行性，并為此術(shù)式提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)治療PIP創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛的手術(shù)適應(yīng)證：⑴排除痛風(fēng)、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病引起的關(guān)節(jié)疼痛者；⑵關(guān)節(jié)無(wú)畸形、無(wú)明顯退變，有一定活動(dòng)度者；⑶保守治療無(wú)效者；⑷不愿意接受其他如：關(guān)節(jié)融合、自體關(guān)節(jié)移植、人工關(guān)節(jié)移植等手術(shù)治療者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)操作簡(jiǎn)單，風(fēng)險(xiǎn)低，創(chuàng)傷小，不破壞關(guān)節(jié)的原有解剖結(jié)構(gòu)；⑵術(shù)后無(wú)需制動(dòng)，可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練；⑶如本次手術(shù)療效不滿(mǎn)意，不影響其他補(bǔ)救手術(shù)方案的實(shí)施；⑷住院時(shí)間短，費(fèi)用低，患者容易接受。

綜上所述，指神經(jīng)關(guān)節(jié)支切斷術(shù)能夠快速改善患者指間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的疼痛癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高患者的生活質(zhì)量，且具有較好的安全性。但由于本組病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。