卿山林，何敬東，任 波

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome， PNS)主要表現(xiàn)為“三高一低”，即大量蛋白尿、水腫、高脂血癥和低蛋白血癥，是一種較為常見的腎內(nèi)科疾病，臨床上可見感染、血液高凝狀態(tài)、血栓形成、急性腎損傷(acute kidney injury， AKI)、骨和鈣代謝異常等并發(fā)癥[1-4]。在PNS中，微小病變型(minimal change disease， MCD)為常見病理類型，發(fā)病率占小兒PNS的70.0%～90.0%，成人PNS的10.9%～38.5%，其中MCD腎病綜合征合并AKI具有病情危重等特點(diǎn)[5]。MCD腎病綜合征合并AKI是由于各種病因或者病理改變，引發(fā)原發(fā)性腎小球疾病而導(dǎo)致的綜合征，預(yù)后較差[6-7]。但由于MCD腎病綜合征合并AKI早期臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，故早期明確診斷存在一定難度。因此，探討MCD腎病綜合征合并AKI患者的臨床及病理特征，有利于臨床醫(yī)生盡早診斷，采取最佳治療方案，從而幫助患者盡快恢復(fù)腎功能[8-9]。本研究選取成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的33例MCD腎病綜合征的臨床資料，其中15例合并AKI(45.45%)，現(xiàn)對其臨床和病理特征進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月—2019年4月成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的33例MCD腎病綜合征作為研究對象，根據(jù)有無合并AKI分為觀察組(合并AKI，占45.45%)和對照組(無AKI，占54.55%)兩組。觀察組15例，男12例，女3例；年齡20～79(38.73±19.32)歲；MCD腎病綜合征病程2～60(7.43±6.88)d，AKI病程1～8(2.86±0.27)d；AKI 1期11例(73.33%)，2和3期4例(26.67%)，其中3例使用藥物誘發(fā)AKI,4例由于感染誘發(fā)AKI，8例無明顯誘因出現(xiàn)AKI。對照組18例，男9例，女9例；年齡16～76(38.76±19.21)歲；MCD腎病綜合征病程3～180(15.41±11.65)d。兩組性別、年齡及MCD腎病綜合征病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.182，P=0.074;t=0.050，P=0.961;t=0.579，P=0.832)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有入選患者均符合MCD腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]，MCD病理表現(xiàn)為光鏡下腎小球輕微病變，免疫熒光陰性或少量IgM、補(bǔ)體C3沉積，電鏡下足突廣泛融合但無電子致密物沉積。②觀察組AKI診斷符合國際腎臟病委員會“KDIGO AKI臨床實(shí)踐指南”提出的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：血肌酐在2 d內(nèi)增加26.5 μmol/L(0.3 mg/dl )或7 d內(nèi)增加50%，或者尿量每小時(shí)<0.5 ml/kg，持續(xù)6 h，符合以上任一情況者，即可診斷為AKI。但由于本研究為回顧性研究很難統(tǒng)計(jì)48 h內(nèi)血肌酐變化值，故本研究將AKI定義為血肌酐升高≥基線1.5倍，并且采用擴(kuò)展定義，即住院期間血肌酐上升或下降50%，其中超過基線1.5倍為AKI 1期、2倍為2期、3倍為3期[12]。③所有入選患者均行腎臟活組織病理檢查證實(shí)疾病診斷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他慢性腎臟病及繼發(fā)性腎臟病等患者；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能不全及血液疾病等患者；③存在惡性腫瘤患者；④因外傷導(dǎo)致腎損傷患者；⑤臨床及病理資料不完整或缺乏準(zhǔn)確性患者。

1.3方法

1.3.1并發(fā)癥監(jiān)測：監(jiān)測所有入選患者低血容量(血壓<90/60 mmHg)、腎炎綜合征、高血壓(血壓≥140/90 mmHg)、心力衰竭[腦利鈉肽(BNP)≥2000 pg/ml]并肺水腫(有呼吸困難、心率加快、干濕啰音等臨床表現(xiàn)，且X線和CT檢查示肺門陰影、蝴蝶狀表現(xiàn)等)及漿膜腔積液(通過X線和B超檢查確定是否存在胸腔積液、心包積液和腹腔積液等)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢查：收集所有入選患者24 h尿液采用生化分析儀(德國拜耳公司，1650 生化分析儀)檢測尿蛋白。采集所有入選患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心，分離血清，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國雅培公司，AEROSEt 全自動(dòng)生化分析儀)檢測血肌酐和尿素。

1.3.3病理檢查：所有入選患者均于彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺右腎下極取活組織，行冷凍病理切片免疫熒光(包括IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、FRA)和石蠟切片光鏡(包括HE、PAS、PASM、MASSON染色)、電鏡檢查，綜合判斷腎臟病變病理類型。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組并發(fā)癥發(fā)性情況及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析MCD腎病綜合征合并AKI患者病理特征及治療、轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié)果

2.1并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組低血容量、腎炎綜合征及高血壓發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組心力衰竭并肺水腫及漿膜腔積液發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較 觀察組24 h尿量低于對照組，尿蛋白及血肌酐、尿素水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，見表2。

表1 有無合并急性腎損傷微小病變型腎病綜合征兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

表2 有無合并急性腎損傷微小病變型腎病綜合征兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較

2.3MCD腎病綜合征合并AKI患者病理特征 MCD腎病綜合征合并AKI 15例中出現(xiàn)腎間質(zhì)彌漫性水腫最多(10例，66.67%)，其次為腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死及脫落伴再生(4例，26.67%)，出現(xiàn)腎小管管型最為少見(2例，13.33%)。

2.4MCD腎病綜合征合并AKI治療及轉(zhuǎn)歸情況 MCD腎病綜合征合并AKI 15例住院期間均給予去除誘因、利尿、維持血容量等治療，同時(shí)使用足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松，每日1.0 g/kg)口服治療，必要時(shí)靜脈給予白蛋白支持，水腫明顯且白蛋白較低者靜脈使用等效劑量甲潑尼龍治療。AKI 3期2例行血液透析治療。MCD腎病綜合征合并AKI 15例均經(jīng)相應(yīng)治療后尿蛋白呈現(xiàn)不同程度減少，尿量增加，全身水腫減輕或消退，達(dá)到完全緩解，且腎功能皆恢復(fù)正常。

3 討論

MCD腎病綜合征是臨床PNS中常見病理類型，但該病并非獨(dú)立發(fā)作的疾病，而是各種因素導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管濾過膜通透性增加，致出現(xiàn)大量蛋白尿造成[13-15]。MCD腎病綜合征為腎病綜合征中易合并 AKI的病理類型，主要是由于長期低蛋白血癥使腎間質(zhì)水腫，壓迫腎小管，濾過率下降所導(dǎo)致；同時(shí)體液丟失、外科損傷、腹腔積液及抗高血壓藥物使用等造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可引起腎灌注減少、腎小球?yàn)V過率降低，造成AKI；另外，尿路梗阻及藥物等因素亦可導(dǎo)致AKI的發(fā)生[16-18]。國內(nèi)外研究結(jié)果顯示MCD合并AKI的發(fā)病率并不一致，Jennette和Falk[19]研究顯示MCD腎病綜合征患者中AKI發(fā)病率為21.00%，尤小寒等[20]報(bào)道MCD腎病綜合征中AKI發(fā)病率為8.50%，章友康等[21]研究顯示MCD合并AKI的概率為25.00%。另外，楊琛等[22]對成人MCD腎病綜合征403例進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其中118例發(fā)生了AKI，發(fā)生率為29.3%。本研究結(jié)果顯示，33例MCD腎病綜合征中AKI發(fā)病率為45.45%，較既往研究明顯高?？紤]其原因可能與本研究所選取樣本量較小有關(guān)，也可能與既往研究納入標(biāo)準(zhǔn)與本研究不完全一致有關(guān)。此外，對以往相關(guān)研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)均未對MCD腎病綜合征合并AKI患者進(jìn)行具體分期。本研究結(jié)果顯示，MCD腎病綜合征合并AKI 15例AKI 1期11例，占73.33%；2和3期4例，僅占26.67%。提示MCD腎病綜合征合并AKI患者大部分為AKI 1期。本研究AKI 1期患者未發(fā)展成2和3期可能與早期診斷、及時(shí)正確治療有關(guān)，故早期識別MCD腎病綜合征合并AKI尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，觀察組低血容量發(fā)生率高于對照組，但兩組低血容量、腎炎綜合征及高血壓發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示血流灌注不足在AKI發(fā)生過程中有可能起著一定臨床作用[23]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心力衰竭并肺水腫及漿膜腔積液發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示MCD腎病綜合征合并AKI患者臨床表現(xiàn)較一般MCD腎病綜合征患者更為嚴(yán)重，可存在大量蛋白尿或嚴(yán)重低蛋白，甚至出現(xiàn)全身高度水腫和極為嚴(yán)重的高脂血癥，從而加大了肺水腫及漿膜腔積液發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，MCD腎病綜合征合并AKI 15例中出現(xiàn)腎間質(zhì)彌漫性水腫最多(10例，66.67%)，其次為腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死及脫落伴再生(4例，26.67%)，出現(xiàn)腎小管管型最為少見(2例，13.33%)。表明MCD合并AKI患者病理表現(xiàn)主要為腎小管間質(zhì)急性損傷。目前，臨床上MCD腎病綜合征合并AKI患者的治療原則主要為積極去除誘因，維持穩(wěn)定血流量，以及足量糖皮質(zhì)激素使用。本研究MCD腎病綜合征合并AKI 15例住院期間均給予去除誘因、利尿、維持血容量等治療，同時(shí)使用足量糖皮質(zhì)激素(潑尼松，每日1.0 g/kg)口服治療，必要時(shí)靜脈給予白蛋白支持，水腫明顯且白蛋白較低者靜脈使用等效劑量甲潑尼龍治療。AKI 3期2例行血液透析治療。MCD腎病綜合征合并AKI 15例均經(jīng)相應(yīng)治療后尿蛋白呈現(xiàn)不同程度減少，尿量增加，全身水腫減輕或消退，達(dá)到完全緩解，且腎功能皆恢復(fù)正常。本研究MCD腎病綜合征合并AKI 15例的治療及轉(zhuǎn)歸情況與既往研究報(bào)道基本一致[24]?，F(xiàn)臨床上對于MCD腎病綜合征合并AKI的相關(guān)認(rèn)知逐漸提高，從而可及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病并予以積極治療，促使患者得到較好預(yù)后。但若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)MCD腎病綜合征合并AKI，未能及時(shí)予以對癥治療，會造成腎功能不全進(jìn)一步加重，嚴(yán)重時(shí)會危及患者生命安全，導(dǎo)致患者死亡。由此可見，臨床對MCD腎病綜合征合并AKI患者應(yīng)早期實(shí)施正確治療方案，以減輕腎損害、改善預(yù)后。

綜上所述，MCD腎病綜合征合并AKI患者臨床表現(xiàn)較嚴(yán)重、并發(fā)癥較多，尿蛋白增多是其主要原因；腎小管間質(zhì)急性損傷為其主要病理表現(xiàn)。臨床上在對MCD腎病綜合征合并AKI的治療中，足量糖皮質(zhì)激素的使用最為關(guān)鍵，而對于水腫明顯、白蛋白較低者推薦靜脈使用甲波尼龍治療，對AKI 3期、少尿或無尿患者建議盡早行血液透析治療。