陳 昕，何 堤，魯乃宏，鄧 瑩

腎性骨病是慢性腎衰竭的常見并發(fā)癥，是一種以不同程度礦物質(zhì)及骨代謝異常為特征的代謝性骨病[1-2]，貫穿于慢性腎病的全過程，呈進(jìn)行性加重，可進(jìn)一步引起殘余腎功能降低，導(dǎo)致內(nèi)分泌、心血管等多系統(tǒng)病變，使維持性透析患者的生活質(zhì)量下降[3-4]。有研究發(fā)現(xiàn)，腎性骨病的發(fā)生與機(jī)體甲狀旁腺激素(PTH)異常代謝密切相關(guān)，一旦出現(xiàn)腎性骨病，患者體內(nèi)PTH產(chǎn)生增多、降解減慢，引起心血管鈣化，致使骨形成率低下、類骨質(zhì)積聚減少，從而增加骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。此外，腎性骨病患者由于持續(xù)蛋白尿可引起維生素D等骨代謝物質(zhì)流失，進(jìn)而造成骨代謝異常[6-7]。目前臨床主要采取血液透析(HD)及腹膜透析(PD)治療慢性腎病。本研究探討HD及PD對(duì)慢性腎病患者血清PTH、骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)及維生素D水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院收治的符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的行維持性透析治療的慢性腎病90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①行維持性透析治療>1年，且均符合相應(yīng)透析治療適應(yīng)證；②患者依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有原發(fā)性營(yíng)養(yǎng)性佝僂病等其他原因?qū)е碌拇x性骨?。虎谙忍煨怨遣。虎勰獧C(jī)制異常；④伴嚴(yán)重精神疾??；⑤合并多臟器衰竭；⑥近期有糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用史；⑦出現(xiàn)急慢性感染；⑧合并惡性腫瘤。根據(jù)透析方法的不同，分為HD組和PD組，每組各45例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和(或)其家屬對(duì)本研究知情同意且簽署知情同意書。

表1 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組一般資料比較

1.2治療方法 HD組采用德國(guó)費(fèi)森尤斯透析器(表面積為1.4 m2)，以碳酸氫鹽為透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，血流量為250 ml/min，透析液流量為500 ml/min，每周透析2～3次，每次4 h，透析期間使用肝素充分抗凝。PD組采用連續(xù)性非臥床腹膜透析，使用Baxter Dianeal透析液，透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，每日交換3～5袋，每次2 L。

1.3觀察指標(biāo) 比較血清生化相關(guān)指標(biāo){鈣、磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、骨源性堿性磷酸酶(BALP)、堿性磷酸酶(ALP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列(β-CTx)、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP5b)、25-羥基維生素D[25(OH)D]}水平，檢測(cè)腰椎、股骨頸骨密度，分析血清骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)與腰椎、股骨頸骨密度的相關(guān)性。

所有患者均于入組時(shí)清晨抽取空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min的速度離心5 min，留取上清液，采用全自動(dòng)生化分析儀(Olympus 5431型)檢測(cè)血清鈣、磷、ALP水平，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)iPTH、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平，應(yīng)用凝集素親和法檢測(cè)BALP水平；所有患者均應(yīng)用雙能X線骨密度儀(美國(guó)Hologic公司)進(jìn)行腰椎、股骨頸骨密度檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1血清生化相關(guān)指標(biāo)比較 兩組血清鈣、磷、iPTH、BALP、ALP及25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與HD組比較，PD組血清β-CTx、TRAP5b水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組血清生化相關(guān)指標(biāo)比較

2.2骨密度比較 兩組腰椎及股骨頸Z值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與HD組比較，PD組腰椎及股骨頸T值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

2.3血清骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)與腰椎、股骨頸骨密度的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析顯示，兩組腰椎及股骨頸T值、Z值與血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b水平無明顯相關(guān)性(P>0.05)。見表4、表5。

表3 采用不同透析方法治療的慢性腎病兩組骨密度比較

表4 采用血液透析治療的慢性腎病血清骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)與腰椎、股骨頸骨密度的Spearman相關(guān)性分析

3 討論

腎性骨病是終末期腎病患者常見的代謝性骨病，以鈣磷代謝紊亂、25(OH)D水平降低、PTH分泌增多及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)為主要表現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，可引起血管鈣化及多系統(tǒng)病變，從而對(duì)患者生活質(zhì)量造成不良影響[8-11]。

骨活檢是診斷腎性骨病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其為有創(chuàng)性檢查、重復(fù)性差且費(fèi)用昂貴，臨床難以廣泛應(yīng)用。目前多數(shù)醫(yī)院主要根據(jù)iPTH水平來診斷腎性骨病。近年來，多種骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)如BALP、β-CTx、TRAP5b等用于評(píng)價(jià)慢性腎病患者的骨代謝狀態(tài)。BALP是由成骨細(xì)胞產(chǎn)生，骨形成時(shí)，成骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，BALP分泌增多，故BALP可作為反映機(jī)體骨形成的敏感指標(biāo)[12-13]。ALP是成骨細(xì)胞膜上的一種蛋白，也是骨形成的重要指標(biāo)。TRAP5b主要由破骨細(xì)胞產(chǎn)生，在骨礦質(zhì)降解中有重要作用，能很好地反映腎性骨病破骨細(xì)胞活性[14]。β-CTx升高表示機(jī)體破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、骨吸收活躍[15-16]。此外，腎性骨病患者存在25(OH)D水平降低、iPTH水平增高表現(xiàn)。因此，聯(lián)合檢測(cè)血清iPTH、BALP、ALP、β-CTx、TRAP5b、25(OH)D水平能夠更好地反映慢性腎病患者骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況，提高腎性骨病的檢出率。

表5 采用腹膜透析治療的慢性腎病血清骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)與腰椎、股骨頸骨密度的Spearman相關(guān)性分析

腎性骨病的骨代謝改變以破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)為主[17]。本研究顯示，兩組血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HD組血清β-CTx、TRAP5b水平明顯高于PD組，提示HD組相較于PD組的骨代謝更為活躍，高轉(zhuǎn)運(yùn)性骨病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可能更高。HD與PD均是終末期腎病患者常用的透析方式，并且與PD比較，HD能夠更好地清除小分子物質(zhì)，但其對(duì)于大分子物質(zhì)的清除效果較差。隨著HD模式的不斷優(yōu)化及濾過、血液灌流等方式的應(yīng)用，提高了HD對(duì)于大分子物質(zhì)的清除效果[18]。本研究結(jié)果顯示，兩組血清鈣、磷水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，HD組血清β-CTx、TRAP5b水平較PD組明顯提高，可能與HD組骨破壞增加有關(guān)，且骨破壞增加可能與多種致病因素存在關(guān)聯(lián)，如免疫系統(tǒng)改變可直接引起白細(xì)胞介素-6等骨轉(zhuǎn)運(yùn)細(xì)胞因子的激活[19]。

骨密度為反映骨質(zhì)改變的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但靈敏度較低，難以反映骨代謝早期改變。本研究結(jié)果顯示，兩組腰椎及股骨頸骨密度與血清骨轉(zhuǎn)運(yùn)生化相關(guān)指標(biāo)無明顯相關(guān)性。雖然骨密度無法明確腎性骨病的類型，但對(duì)于某個(gè)部位的骨礦化及骨量減少具有診斷意義，而骨礦化及骨量減少對(duì)于提示骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要價(jià)值[20]。本研究顯示，兩組腰椎、股骨頸骨密度較正常值偏低，且HD組腰椎、股骨頸骨密度T值明顯低于PD組，提示HD組腰椎、股骨頸骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高，可能與長(zhǎng)期應(yīng)用肝素抗凝有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，低分子肝素可抑制凝血因子Ⅹ活性，進(jìn)而引起酶聯(lián)反應(yīng)，從而抑制成骨細(xì)胞形成及成熟破骨細(xì)胞凋亡，造成破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)[21]。

綜上，PD相較于HD治療慢性腎病能明顯降低破骨細(xì)胞活性，進(jìn)而更好地控制骨密度，并且聯(lián)合血清iPTH、BALP、ALP、25(OH)D、β-CTx、TRAP5b及骨密度檢測(cè)有助于全面觀察腎性骨病患者的骨轉(zhuǎn)運(yùn)情況，判斷骨代謝狀態(tài)，以指導(dǎo)臨床治療。