楊新軍，汪晶華，林 靜，趙 維，陳云爽，黃旭東，王麗暉，吳廣禮

血管通路是維持性血液透析(MHD)患者的生命線[1]，臨床常見(jiàn)的血管通路包括內(nèi)瘺、外瘺、有隧道導(dǎo)管與無(wú)隧道導(dǎo)管[2-4]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arterio-venous fistula， AVF)自20世紀(jì)60年代初首次使用以來(lái)，因感染發(fā)生率低、血流量穩(wěn)定、便于穿刺等[5-8]優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)的首選血液透析血管通路[9-11]，且隨著通路手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，AVF已廣泛應(yīng)用于臨床。血管通路的功能狀態(tài)可影響尿毒癥患者的血液透析質(zhì)量與生存狀態(tài)[12-13]，因此，準(zhǔn)確判斷不同透析齡患者AVF的功能狀態(tài)、確保AVF長(zhǎng)期通暢是臨床需要探索的問(wèn)題。本研究回顧性分析1996年10月—2018年6月我院收治的應(yīng)用AVF行血液透析84例的臨床資料，總結(jié)分析不同血液透析齡患者AVF功能狀態(tài)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究84例，男49例，女35例；年齡27～92歲，平均55.6歲；透析齡12～312個(gè)月，平均73個(gè)月(44.0%)；均有慢性腎臟病，病程1～20年，平均7.2年，其中慢性腎炎(CGN)37例(44.0%)，糖尿病腎病(DN)27例(32.1%)，高血壓腎病(HPBN)10例(11.9%)，多囊腎(PKD)5例(6.0%)，缺血性腎病(IRD)2例(2.4%)，痛風(fēng)腎(GKD)、心腎綜合征(CRS)與慢性腎盂腎炎(CPN)各1例(各占1.2%)。按照不同透析齡將其分為4組，即透析齡<5年為1組(n=31)，透析齡5～10年為2組(n=42)，透析齡10～20年為3組(n=9)，透析齡≥20年為4組(n=2)。

1.2AVF通路 84例均行AVF，按照KDOQI指南推薦[14]，常規(guī)選擇非慣用手前壁腕部頭靜脈與橈動(dòng)脈為手術(shù)部位，術(shù)前上臂血管超聲探查血管與血流情況，手術(shù)方式以頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)、側(cè)側(cè)吻合為主，其中2例采用腕前鼻咽窩內(nèi)瘺，1例行前臂貴要靜脈轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺[15-17]。所有患者AVF通路建立順利，無(wú)高位肱動(dòng)脈內(nèi)瘺[18]。若患者出現(xiàn)頭靜脈血栓或狹窄導(dǎo)致內(nèi)瘺功能不良或功能喪失，則采用頭靜脈溶栓、超聲引導(dǎo)下球囊擴(kuò)張(PTA)或AVF近心端向上順延重建內(nèi)瘺，確保后續(xù)透析治療。

1.384例均透析治療 84例均應(yīng)用Fresenius 4008s透析機(jī)，每周透析3次，每次4～4.5 h，常規(guī)給予肝素或低分子肝素抗凝，每月輔以1次透析+灌流(HD+HP)及在線透析濾過(guò)(HDF Fresenius 5008s血濾機(jī))治療，均病情穩(wěn)定。

1.4觀察指標(biāo) 84例均隨訪至2018年6月，且每年進(jìn)行AVF超聲檢查，均采用我院特診科東芝Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率12 MHz，由同一組技師進(jìn)行檢查，觀察AVF血流量[19]與并發(fā)癥發(fā)生情況，包括初始瘺口直徑、現(xiàn)瘺口直徑、現(xiàn)瘺口血流速度、是否有頭靜脈血栓形成及瘤樣擴(kuò)張，記錄AVF重建情況。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較 1組CGN 11例(35.5%)，DN 15例(48.4%)，HPBN 2例(6.5%)，PKD、GKD、CRS各1例(各占3.2%)；2組CGN 18例(42.9%)，DN 11例(26.2%)，HPBN 7例(16.7%)，PKD 4例(9.5%)，IRD、CPN各1例(各占2.4%)；3組CGN 6例(66.7%)，DN、HPBN、IRD各1例(各占11.1%)；4組均為CGN(各占50.0%)。所有患者中，透析齡超過(guò)10年11例，其中CGN 8例(72.7%)，明顯高于其他原發(fā)疾病患者。

2.2AVF血流量與并發(fā)癥發(fā)生情況 4組初始瘺口直徑、現(xiàn)瘺口直徑、現(xiàn)瘺口血流速度、頭靜脈血栓形成發(fā)生率及瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3AVF重建情況 84例中61例(72.6%)接受1次以上內(nèi)瘺重建術(shù)。1組17例(54.8%)行內(nèi)瘺重建1次，其中1例行PTA治療；6例(19.4%)行內(nèi)瘺重建2次。2組行內(nèi)瘺重建1和2次各15例(各占35.7%)，行內(nèi)瘺重建3次2例(4.8%)，其中2例(4.8%)分別透析6和8年后改為腹膜透析，1例(2.4%)透析9年后行腎移植。3組3例(33.3%)行內(nèi)瘺重建1次，1例(11.1%)行內(nèi)瘺重建2次。4組均行內(nèi)瘺重建2次，其中1例每年行PTA治療1或2次。所有患者截至隨訪期結(jié)束AVF功能良好，均規(guī)律透析治療。

3 討論

血液透析是終末期腎病(ESRD)患者腎替代治療的首選方式[20-21]，全球超過(guò)70%的ESRD患者行MHD治療，AVF是長(zhǎng)期行MHD治療患者的首選血管通路，但臨床上AVF的遠(yuǎn)期通暢率并不理想。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，AVF的1年通暢率為60%，2年通暢率為51%[22]。影響AVF通暢的原因包括基礎(chǔ)疾病、手術(shù)前后血管病理變化、血流動(dòng)力學(xué)改變、穿刺損傷及日常保護(hù)等。有文獻(xiàn)報(bào)道，年齡、合并糖尿病、原發(fā)病為DN、發(fā)生低血壓、C反應(yīng)蛋白水平升高、血小板計(jì)數(shù)升高等是透析患者AVF失功能的危險(xiǎn)因素[23]，特別是合并糖尿病，AVF失功能的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[24]。ESRD患者因存在毒素蓄積、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、微炎癥等因素，可出現(xiàn)AVF手術(shù)前橈動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，中膜大量膠原纖維增生，外膜肌成纖維細(xì)胞聚集[25]，頭靜脈偏心性內(nèi)膜增生[26]，中膜與外膜纖維化[27]，加之術(shù)后橈動(dòng)脈內(nèi)膜增生失控，管腔狹窄，出現(xiàn)渦流和血流緩慢導(dǎo)致血栓形成，且頭靜脈新生內(nèi)膜增生并承受高機(jī)械力，中膜增厚，外膜纖維化加重[28-30]，引起管腔狹窄、血栓形成或發(fā)生瘤樣擴(kuò)張伴血栓形成，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺失功能。因此，AVF的成熟與遠(yuǎn)期功能狀態(tài)與患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)前后動(dòng)靜脈血管病理改變與血流動(dòng)力學(xué)變化密切相關(guān)，決定了AVF的長(zhǎng)期功能狀態(tài)，但具體機(jī)制仍在不斷探索中。本研究CGN患者占44.0%，DN患者占32.1%，特別是透析齡小于5年的患者中，DN所占比例達(dá)48.4%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[31-33]。因糖尿病并發(fā)癥及血管通路并發(fā)癥較多，本研究?jī)H1例DN透析齡超過(guò)10年，提示DN雖行介入透析治療，但預(yù)后較CGN患者差，與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致[34]。

表1 不同透析齡4組自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量與并發(fā)癥發(fā)生情況比較

功能良好的AVF是MHD治療的基本保障，良好的AVF需滿足以下條件[35]：有效透析血流量200～350 ml/min、再循環(huán)量≤血流量×5%、血管直徑4～5 mm、血管內(nèi)血流量500～600 ml/min、血管路徑相對(duì)流暢，且近心端沒(méi)有梗阻。此外，如何保持AVF功能良好，除常規(guī)進(jìn)行AVF保護(hù)宣教、規(guī)范護(hù)理操作外，彩色多普勒超聲檢查對(duì)于了解內(nèi)瘺功能情況具有重要診斷價(jià)值，必要時(shí)可結(jié)合血管造影檢查。本組均長(zhǎng)期采用AVF透析治療，每年行彩色多普勒超聲檢查，定期檢測(cè)瘺口直徑、瘺口血流速度及有無(wú)血栓形成、瘤樣擴(kuò)張等情況，可作為評(píng)定內(nèi)瘺功能的重要依據(jù)。本研究結(jié)果顯示，4組初始瘺口直徑、現(xiàn)瘺口直徑、現(xiàn)瘺口血流速度、頭靜血栓形成發(fā)生率及瘤樣擴(kuò)張發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且所有患者截至隨訪期結(jié)束AVF功能良好，均規(guī)律透析治療。

當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)患者內(nèi)瘺搏動(dòng)減弱、震顫消失，或在透析過(guò)程中持續(xù)血流量<200 ml/min，應(yīng)及時(shí)行彩色多普勒超聲檢查了解內(nèi)瘺功能，以便制定合適的處置方案，失功能內(nèi)瘺視具體情況及時(shí)采取內(nèi)瘺重建術(shù)或PTA，術(shù)后超聲檢查隨訪。本研究資料顯示，AVF失功能發(fā)生率高，其中61例(72.6%)接受1次以上的內(nèi)瘺重建術(shù)，1、2組內(nèi)瘺重建率均達(dá)70%以上，可見(jiàn)AVF失功能多發(fā)生于低透析齡患者，特別是透析齡<5年的患者，54.8%因內(nèi)瘺失功能進(jìn)行內(nèi)瘺重建1次，19.4%因內(nèi)瘺失功能進(jìn)行內(nèi)瘺重建2次，分析原因與低透析齡患者的基礎(chǔ)疾病、內(nèi)瘺保護(hù)、血管條件與自我監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)欠缺有關(guān)。自1989年Schwab首次提出使用PTA治療AVF狹窄以來(lái)，隨著超聲引導(dǎo)介入治療技術(shù)的普及，腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、有效、保留靜脈資源的優(yōu)勢(shì)，逐步成為失功能內(nèi)瘺的首選治療方式[36]。近年來(lái)，在常規(guī)PTA治療的基礎(chǔ)上，高壓球囊與藥物球囊(DCB)也應(yīng)用于血管通路失功能的治療。文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)于普通球囊擴(kuò)張不滿意的復(fù)雜性AVF失功能患者來(lái)說(shuō)，高壓球囊擴(kuò)張12個(gè)月的血管通暢率達(dá)84.9%[37]，而DCB可以減輕PTA治療后血管壁的炎癥反應(yīng)，降低再狹窄發(fā)生率，一期通暢率明顯升高(70%～97%)[38-39]，療效均優(yōu)于普通PTA。然而，因PTA治療費(fèi)用昂貴，本研究?jī)H2例選擇定期PTA治療以改善內(nèi)瘺血流量，但對(duì)于長(zhǎng)期透析及有明確指征患者來(lái)說(shuō)，為保留有限血管資源,PTA應(yīng)推薦作為一線治療方案。

綜上所述，MHD患者應(yīng)用AVF治療過(guò)程中，AVF并發(fā)癥及失功能問(wèn)題較為突出，需定期監(jiān)測(cè)AVF功能狀態(tài)與并發(fā)癥，對(duì)AVF功能不良與失功能要及時(shí)給出診斷，以便制定合適的處置措施，確保AVF功能穩(wěn)定，保證正常透析治療。