張文卓，姚立彬，邵 永，侯棟升，李 超，洪 健，孟 松，王 輝，朱孝成

慢性膽囊炎是一種臨床常見疾病，成人患病率為0．78%～3．91%[1-2]，多是由長期存在的膽囊結(jié)石所致的膽囊慢性炎癥，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延而來[3-4]，臨床表現(xiàn)缺乏典型特征，個體差異較大，與膽囊癌臨床表現(xiàn)相似，影像學(xué)檢查也有重疊情況，兩者的鑒別診斷存在一定難度，故臨床可將慢性膽囊炎誤診為膽囊癌，進(jìn)而實(shí)施過度治療，增加患者創(chuàng)傷及治療風(fēng)險，同時也會因膽囊癌漏診耽誤最佳治療時機(jī)，對患者預(yù)后不利。我院2014年1月—2019年5月收治術(shù)后病理檢查確診的慢性膽囊炎1123例，其中10例術(shù)前誤診為膽囊癌，誤診率0.89%，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組男8例，女2例，男女比例為4∶1；年齡37～78歲，平均62.3歲；合并糖尿病、高血壓病各2例，合并冠心病、腦梗死各1例；所有患者均無家族遺傳病史。

1.2臨床表現(xiàn) 本組3例無明顯臨床癥狀，因體檢時發(fā)現(xiàn)膽囊占位性病變就診，查體無腹部壓痛等陽性體征。6例出現(xiàn)陣發(fā)性右上腹痛，病程15 d～2年，反復(fù)發(fā)作，其中3例食欲減退，1例出現(xiàn)腹脹，尤以進(jìn)食油膩食物后明顯，曾考慮胃炎給予護(hù)胃治療后緩解；1例伴有惡心和嘔吐，嘔吐物為黃綠色內(nèi)容物，予以抗感染及解痙治療后緩解；1例體重降低約10 kg。此6例查體1例鞏膜黃染，1例右上腹壓痛、反跳痛及Murphy征陽性。1例因突發(fā)全腹痛8 h急診入院，伴有腹脹及惡心、嘔吐，嘔吐物為棕黃色內(nèi)容物，無發(fā)熱，小便正常，查體腹軟，腹部膨隆，右上腹壓痛，無反跳痛。本組均無肩背部放射性疼痛。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 10例入院后均完善血常規(guī)、血液生化及腫瘤標(biāo)志物檢查。血白細(xì)胞計數(shù)為(1.9～13.3)×109/L，(6.75±3.50)×109/L，正常參考值為(4.0～10.0)×109/L，其中2例增高，分別為13.3×109/L、10.5×109/L；2例降低，分別為1.9×109/L、2.6×109/L。血總膽紅素6.2～48.7(16.32±12.00)μmol/L，正常參考值為1.7～17.1 μmol/L，其中3例增高，分別為48.7、18.6、17.7 μmol/L。血直接膽紅素2.5～32.1(8.03±8.61)μmol/L，正常參考值≤3.42 μmol/L，其中5例增高，分別為32.1、7.2、6.8、56.0、7.4 μmol/L。癌抗原19-9為2.54～671.60(89.89±206.55)U/ml，正常參考值≤40 U/ml，其中4例增高，分別為97.29、56.98、671.60、52.46 U/ml。

1.4影像學(xué)表現(xiàn) 本組術(shù)前均行腹部CT和(或)MRI檢查，其中行CT檢查7例，MRI檢查5例，兩者聯(lián)合檢查2例。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，1例膽總管下段管腔內(nèi)異常信號影(結(jié)石？)，繼發(fā)上方膽總管及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，其余9例無肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張；10例膽囊壁均有不規(guī)則增厚，其中6例為彌漫性增厚，3例膽囊底部增厚，見圖1，1例膽囊頸及膽囊底結(jié)節(jié)樣增厚，局部均向腔內(nèi)突出，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化；6例提示膽囊結(jié)石，其中1例肝門部可見稍大淋巴結(jié)影，1例膽囊頸部-十二指腸球部間隙可見一枚稍大淋巴結(jié)影，1例膽囊旁及胰頭區(qū)見稍大淋巴結(jié)影，見圖2，1例膽囊周圍脂肪密度增高條索影；1例腹腔內(nèi)部分小腸腸管稍擴(kuò)張，局部可見氣液平面，考慮為小腸梗阻。

1.5誤診情況 所有患者術(shù)前均誤診為膽囊癌，在完善相關(guān)檢查評估無手術(shù)禁忌證后均簽署手術(shù)知情同意書。5例先行腹腔鏡探查，其中2例中轉(zhuǎn)開腹；5例直接行開腹手術(shù)。本組手術(shù)時間1～6(2.23±1.42)h，術(shù)中失血量60～700(240.50±221.84)ml。術(shù)中所見9例膽囊壁明顯增厚，7例膽囊腫脹，6例膽囊內(nèi)結(jié)石，1例合并膽總管結(jié)石致膽總管輕度擴(kuò)張。10例膽囊均與周圍組織有不同程度粘連，其中8例與周圍大網(wǎng)膜粘連；4例與腹壁粘連；2例與胃十二指腸粘連；1例右上腹大網(wǎng)膜與肝臟、膽囊致密粘連，分離粘連后可探及右上腹活動度較差的硬質(zhì)腫塊，膽囊結(jié)構(gòu)無法分辨，膽囊壁明顯增厚，向上浸潤肝臟和膽囊床，向下浸潤橫結(jié)腸系膜，致膽囊三角解剖不清；1例發(fā)現(xiàn)右上腹部分小腸粘連成團(tuán)并與腹壁粘連，近端腸管擴(kuò)張水腫；1例膽囊與肝臟嚴(yán)重粘連無法分離。

1.6手術(shù)方式 本組6例探查全腹腔并分離粘連后僅行膽囊切除術(shù)，1例因膽囊和小腸嚴(yán)重粘連致間斷頻發(fā)腸梗阻行膽囊切除術(shù)+小腸部分切除術(shù)，1例因伴發(fā)膽總管結(jié)石行膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)，1例因增厚的膽囊壁向橫結(jié)腸系膜廣泛浸潤而不排除惡性可能行膽囊切除術(shù)+橫結(jié)腸部分切除術(shù)，1例因術(shù)前高度懷疑膽囊癌且術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊與肝臟嚴(yán)重粘連而直接行膽囊癌根治術(shù)(膽囊切除術(shù)+肝楔形切除術(shù)+肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)清掃)。

1.7病理檢查 本組9例行術(shù)中快速冷凍病理檢查，送檢標(biāo)本為切除膽囊，均考慮為慢性膽囊炎，與術(shù)后常規(guī)病理檢查結(jié)果一致。本組術(shù)后常規(guī)病理檢查均診斷為慢性膽囊炎，其中8例合并膽囊結(jié)石，2例合并膽囊腺肌癥，1例合并膽固醇沉著癥；局部膿腫形成和局部潰瘍形成伴周圍纖維組織明顯增生各3例，上皮增生活躍伴輕-中度不典型增生1例。

1.8術(shù)后處理及預(yù)后 本組2例因術(shù)后蘇醒延遲及血流動力學(xué)不穩(wěn)定(需用升壓藥維持正常血壓)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入普通病房。所有患者術(shù)后均給予吸氧及抗感染等常規(guī)治療，并對術(shù)前所合并的基礎(chǔ)疾病給予相應(yīng)藥物治療。合并低蛋白血癥3例，嚴(yán)重低鉀血癥2例，肺炎和膽漏各1例，經(jīng)過積極保守對癥處理后癥狀好轉(zhuǎn)。所有患者均康復(fù)出院。出院后隨訪半年，2例進(jìn)食后出現(xiàn)反酸及活動后右上腹隱痛，8例無腹痛、發(fā)熱和黃疸等異常表現(xiàn)。

2 討論

2.1疾病概述 慢性膽囊炎常見病因包括膽囊結(jié)石、感染、膽囊排空障礙以及膽囊缺血等，其中大多數(shù)是由膽囊結(jié)石引起，約占所有慢性膽囊炎的90%～95%[5]。結(jié)石堵塞于膽囊頸部引起膽囊管梗阻，隨著膽囊收縮和舒張，膽囊內(nèi)結(jié)石可反復(fù)嵌頓并刺激膽囊黏膜出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，在炎癥修復(fù)過程中，又存在炎癥滲出物沉積，進(jìn)而促進(jìn)結(jié)石形成，且炎癥和修復(fù)過程相互交替，反復(fù)發(fā)作，長期可造成膽囊壁纖維組織增生，引起膽囊壁增厚及膽汁濃縮障礙，導(dǎo)致膽囊積液過多或萎縮[3]。膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與多種因素有關(guān)，最主要的風(fēng)險因素包括慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、高齡女性、幽門螺桿菌慢性感染等[6-8]。相關(guān)資料顯示，慢性膽囊炎合并直徑1～3 cm膽囊結(jié)石且病史<5年者占膽囊癌發(fā)生率的70%以上[9-10]。

2.2臨床表現(xiàn) 大多數(shù)慢性膽囊炎無明顯癥狀及陽性體征，較為常見的癥狀是反復(fù)發(fā)作的右上腹痛，若結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，當(dāng)膽囊收縮時可引起平滑肌痙攣，出現(xiàn)膽絞痛，尤其在進(jìn)食油膩食物加速膽囊排空時易發(fā)作，表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，有時可向肩背部放射，予以解痙藥物治療后緩解[3]。本組1例進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)膽絞痛予以解痙治療好轉(zhuǎn)，考慮為結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，且影像學(xué)檢查結(jié)果與患者癥狀相符合。膽囊癌早期臨床癥狀亦不典型，表現(xiàn)為右上腹痛等類似于慢性膽囊炎癥狀，隨著病情發(fā)展，少數(shù)患者右上腹可觸及腫塊，當(dāng)腫塊增大壓迫膽道時可出現(xiàn)黃疸，壓迫周圍腸管時可引發(fā)腸梗阻，出現(xiàn)上述癥狀往往已是晚期征象[11]。

2.3診斷及鑒別診斷 由于慢性膽囊炎和膽囊癌缺乏典型臨床表現(xiàn)，同時膽囊癌無特異性腫瘤標(biāo)志物，癌抗原19-9對于晚期膽囊癌可表現(xiàn)出低度特異性，但不能作為膽囊癌的獨(dú)立診斷依據(jù)[12]。因此，臨床對于兩者診斷主要依靠影像學(xué)檢查，常用方法包括腹部彩色多普勒超聲、CT、MRI檢查等。彩色多普勒超聲檢查可通過血流信號鑒別膽囊良惡性疾病，膽囊癌呈現(xiàn)“高速高阻”的豐富血流信號，而慢性膽囊炎則為“低速低阻”血流信號[13]。與常規(guī)彩色多普勒超聲檢查相比，膽道超聲造影(CEUS)能更好地顯示膽囊壁結(jié)構(gòu)和層次，膽囊內(nèi)外壁不均勻強(qiáng)化且連續(xù)性中斷更傾向于膽囊癌診斷[14]。CT檢查對于厚壁性膽囊癌的膽囊壁往往呈現(xiàn)結(jié)節(jié)樣不規(guī)則或局限性增厚，僵硬毛糙，可見膽囊黏膜線中斷，當(dāng)病變侵犯膽囊周圍組織可出現(xiàn)膽囊輪廓不清，界限不清；慢性膽囊炎膽囊壁增厚一般較均勻，膽囊壁柔軟，炎癥很少破壞肝臟與膽囊之間的界面[15]。彌散加權(quán)成像(DWI)可提高膽囊癌診斷的準(zhǔn)確性，表觀擴(kuò)散系數(shù)對于膽囊良惡性疾病的鑒別具有指導(dǎo)意義。對于膽囊癌而言，表觀擴(kuò)散系數(shù)較慢性膽囊炎明顯減低[16-17]。此外，肝膽管膽囊收縮素刺激閃爍顯像(CCK-HIDA)可評估膽囊排空功能，對于慢性非結(jié)石性膽囊炎的診斷具有一定臨床意義[18]。Zhou等[19]對上海一家膽道中心2年內(nèi)治療的89例Ⅰ、Ⅱ期膽囊癌和1240例膽囊壁增厚進(jìn)行回顧性分析，提出的列線圖模式特別適用于僅有影像學(xué)特征而臨床不能確診的患者。

2.4治療方法 慢性膽囊炎和膽囊癌兩者性質(zhì)不同，治療手段也截然不同[20]。慢性膽囊炎的治療應(yīng)個體化對待，對于無癥狀和無并發(fā)癥的慢性膽囊炎患者來說，可通過調(diào)整飲食來控制；對于有消化功能紊亂以及炎癥急性發(fā)作的慢性膽囊炎患者來說，可予以解痙止痛、抗感染等對癥處理，一般無須預(yù)防性切除膽囊；但對于膽囊壁不規(guī)則或局部增厚以及合并1 cm以上膽囊息肉等癌變高危因素慢性膽囊炎患者可考慮行預(yù)防性膽囊切除術(shù)[21-22]。膽囊癌的治療則相對復(fù)雜，預(yù)后極差，需要結(jié)合腫瘤分期選擇合適的治療措施。有研究表明，美國癌癥聯(lián)合委員會頒布的第8版TNM分期在評估膽囊癌患者手術(shù)預(yù)后方面優(yōu)于Nevin分期，原發(fā)腫瘤浸潤深度是影響手術(shù)方式的最主要因素，R0切除可明顯改善膽囊癌患者預(yù)后，提高生存率[23]。對于T1期膽囊癌，僅行單純膽囊切除術(shù)可獲得較好的5年生存率，可高達(dá)94%以上；對于T2期以上的膽囊癌，手術(shù)方式包括膽囊擴(kuò)大切除術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)膽囊癌根治術(shù)及膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)，甚至要聯(lián)合肝臟、胰和十二指腸切除術(shù)以達(dá)到R0切除[24]。隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)日趨成熟。有研究證實(shí)，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)僅對于T1和T2期膽囊癌患者具有較高的安全性[25-26]。對于合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膽囊癌患者而言，為了改善癥狀及提高生活質(zhì)量僅行姑息性手術(shù)治療或輔以放化療，無法達(dá)到根治目的，效果不理想[27]。

2.5誤診原因分析 ①慢性膽囊炎和膽囊癌臨床表現(xiàn)均不典型，由于膽囊癌惡性程度較高，早期診斷及治療有利于患者預(yù)后，并且合并膽囊結(jié)石的慢性膽囊炎更易于向膽囊癌發(fā)展，因此，為了積極治療，會傾向于膽囊癌診斷。②臨床大多數(shù)慢性膽囊炎和膽囊癌通過CT或MRI檢查能夠很好地進(jìn)行鑒別診斷，但少數(shù)慢性膽囊炎膽囊壁可表現(xiàn)為局限不均勻性增厚，明顯強(qiáng)化，并與周圍組織粘連，尤其當(dāng)膽囊周圍出現(xiàn)反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)時，易誤診為膽囊癌。本組膽囊壁均有不同程度增厚，其中6例表現(xiàn)為彌漫性增厚，4例膽囊壁局部增厚，均有明顯強(qiáng)化，且3例可見周圍增大淋巴結(jié)影，故考慮膽囊癌。③由于膽囊炎癥浸潤，尤其是炎癥浸潤至肝臟、橫結(jié)腸及形成炎性腫塊時，易考慮為膽囊癌侵犯周圍組織臟器所致。本組3例膽囊炎癥波及范圍較大，界限不清，與膽囊癌表現(xiàn)相似，考慮為膽囊癌。④盡管膽囊癌缺乏特異性腫瘤標(biāo)志物，但對于癌抗原19-9增高的患者，尤其是影像學(xué)檢查難以鑒別時，更加傾向于膽囊癌診斷。本組4例出現(xiàn)癌抗原19-9增高，其中1例增高較明顯，結(jié)合患者的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷思路會向膽囊癌偏移。

2.6防范誤診對策 ①在臨床工作中，不同的疾病可能表現(xiàn)為相同的臨床癥狀，同一疾病的臨床表現(xiàn)可能存在一定差異，因此，在診斷及治療過程中，應(yīng)當(dāng)個體化對待每位患者，做到詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)查體并記錄。②影像學(xué)檢查仍是術(shù)前慢性膽囊炎與膽囊癌鑒別的重要手段，尤以增強(qiáng)CT或MRI應(yīng)用較為普遍。CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈彌漫性增厚而非局部增厚且均勻強(qiáng)化的患者時，慢性膽囊炎可能性大；CT、MRI等影像學(xué)檢查表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性不均勻增厚，膽囊輪廓不光整、內(nèi)壁毛糙及壁上不規(guī)則腫塊時，更傾向于膽囊癌診斷。此外，出現(xiàn)周圍浸潤的膽囊癌患者，往往病情已發(fā)展至晚期，常出現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而慢性膽囊炎則無此征象。③對于術(shù)前影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查懷疑膽囊癌及術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變粘連嚴(yán)重或解剖結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn)而高度懷疑膽囊癌時，均應(yīng)行術(shù)中快速冷凍病理檢查以排除膽囊癌，防止膽囊癌漏診而選擇單純膽囊切除術(shù)，延誤患者治療，同時避免因慢性膽囊炎誤診為膽囊癌而盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍，增加手術(shù)風(fēng)險，給患者造成不必要的損傷。④加強(qiáng)多學(xué)科診療，對于臨床診斷不明確的疑難病例，經(jīng)多學(xué)科討論后制定完善的診治措施，避免經(jīng)驗(yàn)主義或能更好地防范誤診的發(fā)生。

綜上，對于臨床表現(xiàn)不典型、影像學(xué)檢查不排除膽囊癌的患者，術(shù)中快速冷凍病理檢查鑒別診斷慢性膽囊炎和膽囊癌具有指導(dǎo)意義，同時加強(qiáng)多學(xué)科診療或能避免誤診的發(fā)生。