陳超云 李炳鉆 王建嗣 黃蘇萍 洪昆達(dá)

【摘 要】目的：對(duì)針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、Pubmed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫發(fā)表的有關(guān)針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年12月，并用AMSTAR量表和GRADE pro軟件分別對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量和證據(jù)等級(jí)評(píng)價(jià)。結(jié)果：最終納入14個(gè)研究，AMSTAR評(píng)分在5～10分，質(zhì)量中等，GRADE證據(jù)等級(jí)偏低。針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎總有效率優(yōu)于對(duì)照組，但在晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、視覺模擬評(píng)分法評(píng)分、類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白等結(jié)局指標(biāo)方面未見明顯優(yōu)勢。結(jié)論：針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析方法學(xué)質(zhì)量中等以及證據(jù)等級(jí)質(zhì)量偏低，但是綜合近年來該方面的研究進(jìn)展，推介針灸作為一種補(bǔ)充替代療法改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀，值得嘗試。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕;針灸;Meta分析/系統(tǒng)評(píng)價(jià);系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

【ABSTRACT】Objective：To reevaluate the meta-analysis and systematic evaluation for the treatment of rheumatoid arthritis with acupuncture and moxibustion.Methods：Systematic reviews on the treatment of rheumatoid arthritis published in CNKI，Wanfang，VIP，PubMed and Cochrane library were searched by computer from the establishment of the database to December 2019.The methodological quality and evidence level of the included studies were evaluated by AMSTAR scale and software GRADE Pro respectively.Results：A total of 14 studies were included，with AMSTAR score of 5～10，medium quality and low GRADE evidence level.The total effective rate of the treatment group was better than that of the control group，with no obvious advantage in morning stiffness，joint swelling，visual analog score，rheumatoid factor，erythrocyte sedimentation rate，C-reactive protein and other outcome indicators.Conclusion：The quality of meta-analysis methodology in treating rheumatoid arthritis with acupuncture and moxibustion is medium and the quality of evidence level is low.However，based on the research progress in this field in recent years，it is worth trying to recommend acupuncture as a complementary alternative therapy to improve the clinical symptoms of patients with rheumatoid arthritis.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid;acupuncture and moxibustion;meta-analysis/systematic review;re-evaluation of systematic review

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種

以慢性、侵襲性關(guān)節(jié)炎為主要病變的自身免疫性疾病[1]，其主要病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎癥浸潤，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，甚至導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和活動(dòng)障礙[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國RA患病率為0.42%，總患病人數(shù)約500萬[3]。RA患者長期關(guān)節(jié)疼痛，疾病后期關(guān)節(jié)毀損、畸形，不僅嚴(yán)重影響患者的工作和生活質(zhì)量，還給家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前RA治療多使用非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）、生物制劑等緩解癥狀[4]，但不良反應(yīng)也限制其使用，因此尋求安全可靠的補(bǔ)充替代療法尤為重要。

針灸是基于中醫(yī)傳統(tǒng)理論，通過針刺體表穴位從而達(dá)到治療效果[5]，已有多篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析其治療RA的療效。系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為循證醫(yī)學(xué)最高等級(jí)證據(jù)，方法學(xué)質(zhì)量及證據(jù)等級(jí)也決定其是否能為臨床工作決策者提供正確參考價(jià)值。本研究擬通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)，分析該方面系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在的問題，以期為臨床決策提供更好的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（Wanfang）、維普（VIP）、Pubmed、Coch-rane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)間為數(shù)據(jù)庫建立至2019年12月，檢索字段采用主題詞及自由詞相結(jié)合的方式，同時(shí)手工檢索納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的參考文獻(xiàn)，提高文獻(xiàn)查全率。中文檢索詞包括“針灸”“電針”“火針”“溫針灸”“蜂針”“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”“系統(tǒng)評(píng)價(jià)”“Meta分析”。英文檢索詞包括“acupuncture”“rheumatoid arthritis”“systematic review”“meta-analysis”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：針灸治療RA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析。②研究對(duì)象：臨床診斷為RA的患者，不限年齡、病程、國籍。③干預(yù)措施：治療組以針灸為主，包括電針、火針、溫針、蜂針等，對(duì)照組為西藥、中藥、假針刺或安慰劑治療。④主要結(jié)局指標(biāo)：總有效率、晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。次要結(jié)局指標(biāo)：類風(fēng)濕因子（RF）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①僅做描述性分析的文獻(xiàn);②重復(fù)文獻(xiàn);③數(shù)據(jù)無法提取的文獻(xiàn)。

1.4 資料篩選和提取 將檢索的文獻(xiàn)題目導(dǎo)入文獻(xiàn)管理器，去除重復(fù)文獻(xiàn)，由2名研究者獨(dú)立閱讀題目及摘要進(jìn)行初篩，對(duì)符合初篩的文獻(xiàn)下載后進(jìn)行閱讀，根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入，如遇分歧由第3名研究者進(jìn)行判定。文獻(xiàn)提取資料包括作者、發(fā)表年份、納入文獻(xiàn)及病例數(shù)、干預(yù)方式、質(zhì)量評(píng)價(jià)方法、結(jié)局指標(biāo)、主要結(jié)論。

1.5 文獻(xiàn)方法學(xué)及證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用AMSTAR量表[6-7]和GRADE方法[8-9]分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)。AMSTAR量表共包含11個(gè)條目，0～4分為低質(zhì)量，5～8分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。采用GRADE pro軟件對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，主要從局限性、間接性、不一致性、精確性、發(fā)表偏倚等5個(gè)方面將證據(jù)等級(jí)分為高級(jí)、中級(jí)、低級(jí)和極低級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢出511篇文獻(xiàn)，刪除重復(fù)文獻(xiàn)246篇，閱讀題目和摘要初篩，獲得17篇文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀全文，2篇[10-11]僅對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，1篇[12]僅在Cochrane Library注冊(cè)計(jì)劃書，未完成，予以剔除，最終納入14篇文獻(xiàn)[13-26]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 14篇文獻(xiàn)中，2篇[21，23]為學(xué)位論文，其余均為期刊論文，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2005年至2017年，中文文獻(xiàn)10篇[15-16，18-24，26]，外文文獻(xiàn)4篇[13-14，17，25]。干預(yù)措施治療組主要為針灸、火針、溫針、蜂針，對(duì)照組為假針刺、西藥、中藥、安慰劑等。在質(zhì)量評(píng)價(jià)上，均采用Jadad量表或偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在結(jié)論總結(jié)上，3篇外文文獻(xiàn)[13-14，17]認(rèn)為目前證據(jù)無法支持針灸治療RA有效，1篇外文文獻(xiàn)[25]認(rèn)為可能有效，10篇中文文獻(xiàn)[15-16，18-24，26]認(rèn)為針灸可不同程度改善RA癥狀。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

2.3 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 對(duì)納入的文獻(xiàn)采用AMSTAR量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，得分5～10分，總體質(zhì)量中等。具體評(píng)分見表2。

2.4 主要指標(biāo)及證據(jù)等級(jí)

2.4.1 總有效率 11篇文獻(xiàn)[14-16，18-22，24-26]進(jìn)行總有效率評(píng)價(jià)。LEE等[14]將針刺與藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.12，95%CI = [0.99，1.28]，P = 0.08），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。移康等[15]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.14，95%CI = [1.04，1.24]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。羅順元等[16]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.75，95%CI = [2.06，6.81]，P < 0.000 1），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。任超展等[18]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR =?3.59，95%CI = [2.72，4.74]，P < 0.000 01），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。吳燕[19]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.20，95%CI = [2.23，4.59]，P < 0.000 01），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。張星華等[20]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 2.73，95%CI = [2.18，3.41]，P < 0.000 01），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。劉瀟桐[21]將針灸與藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.06，95%CI = [0.97，1.15]，P = 0.2），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。張宇葉等[22]將溫針與毫針、藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.60，95%CI = [2.38，5.44]，P < 0.000 01），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。蘇慧媛等[24]將針灸與雷公藤片比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（OR = 1.05，95%CI = [0.97，1.13]，P = 0.21），證據(jù)等級(jí)為低級(jí);將針灸與DMARDs比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.23，95%CI = [1.07，1.40]，P = 0.02），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。LI等[25]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.19，95%CI = [1.08，1.31]，P = 0.001），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。張凱等[26]將火針與西藥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR = 1.22，95%CI = [0.97，1.52]，P = 0.09），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。

2.4.2 晨僵 2篇文獻(xiàn)[15，17]進(jìn)行晨僵時(shí)間評(píng)價(jià)。移康等[15]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 0.41，95%CI = [0.19，0.62]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。LEE等[17]將蜂針與空白對(duì)照比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -0.3，95%CI = [-1.01，0.41]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。

2.4.3 關(guān)節(jié)腫脹 5篇文獻(xiàn)[13-15，17，23]進(jìn)行關(guān)節(jié)腫脹評(píng)價(jià)。CASIMIRO等[13]將電針與假針刺組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -1.0，95%CI = [-3.11，1.11]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。LEE等[14]將針刺與藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 0.25，95%CI =[-1.31，1.82]，P = 0.75），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。移康等[15]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 1.97，95%CI = [0.20，3.73]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。LEE等[17]將蜂針與空白對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -0.5，95%CI = [-0.7，-1.7]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。陳明英[23]將針灸與假針刺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = 0.44，95%CI = [-0.34，1.21]，P = 0.21），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。

2.4.4 VAS評(píng)分 4篇文獻(xiàn)[13-14，17，23]采用VAS評(píng)分對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)。CASIMIRO等[13]將針灸與假針刺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -7.0，95%CI = [-14.4，0.4]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為中級(jí);將電針與假針刺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -2.0，95%CI = [-0.36，-0.04]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。LEE等[14]將針刺與假針刺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -0.46，95%CI = [-1.70，0.77]，P = 0.46），證據(jù)等級(jí)為低級(jí);將針刺與藥物比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 1.53，95%CI = [-0.57，3.63]，P = 0.15），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。LEE等[17]將蜂針與空白對(duì)照比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -10.4，95%CI = [-16.47，-4.33]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。陳明英[23]將針灸與假針刺比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -1.1，95%CI = [-2.73，-0.54]，P = 0.19），證據(jù)等級(jí)為低級(jí);將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -1.2，95%CI = [-1.94，-0.46]，P = 0.001），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。

2.4.5 RF 3篇文獻(xiàn)[15，20，24]進(jìn)行RF評(píng)價(jià)。移康等[15]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD = 0.41，95%CI = [0.17，0.64]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。張星華等[20]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -2.92，95%CI =?[-5.6，-0.25]，P = 0.001），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。蘇慧媛等[24]將針灸與雷公藤多苷片比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -5.04，95%CI = [10.89，0.81]，P = 0.09），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。

2.4.6 ESR 3篇文獻(xiàn)[15，17，20]進(jìn)行ESR評(píng)價(jià)。移康等[15]將針?biāo)幗Y(jié)合與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 5.3，95%CI = [3.46，7.14]，P < 0.05），證據(jù)等級(jí)為低級(jí)。LEE等[17]將蜂針與空白對(duì)照比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = -2.3，95%CI =?[-10.17，5.57]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。張星華等[20]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -2.99，95%CI = [-4.78，-1.21]，P = 0.001），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。

2.4.7 CRP 2篇文獻(xiàn)[17，20]進(jìn)行CRP評(píng)價(jià)。LEE等[17]將蜂針與空白對(duì)照比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD = 1.4，95%CI = [-8.27，5.47]，P > 0.05），證據(jù)等級(jí)為極低級(jí)。張星華等[20]將針灸與藥物比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（MD = -1.44，95%CI = [-2.44，-0.44]，P = 0.005），證據(jù)等級(jí)為中級(jí)。

3 討 論

3.1 針灸治療RA的療效 本研究納入14篇文獻(xiàn)，3篇外文文獻(xiàn)[13-14，17]對(duì)針灸治療RA療效持消極態(tài)度，1篇外文文獻(xiàn)[25]認(rèn)為可能有效（國內(nèi)作者），10篇中文文獻(xiàn)[15-16，18-24，26]肯定了針灸治療效果，但支持該結(jié)論的結(jié)局指標(biāo)目前主要體現(xiàn)在總有效率，證據(jù)等級(jí)為低、中級(jí)。晨僵、關(guān)節(jié)腫脹、VAS評(píng)分、RF、ESR、CRP等結(jié)局指標(biāo)，少部分文獻(xiàn)合并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但總體仍偏向陰性結(jié)局。基于國內(nèi)外系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)有差異，結(jié)果不一致，筆者做以下分析：①針灸起源于中國，雖然外國學(xué)者在方法學(xué)的使用上科學(xué)，但缺乏中醫(yī)理論的指導(dǎo)支持。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA屬“痹證”范疇，病因病機(jī)主要為寒濕、濕熱、寒熱夾雜痹阻經(jīng)脈[27]。因此不同狀態(tài)下針刺選穴不同，治療效果不一。②操作者的經(jīng)驗(yàn)以及操作質(zhì)量也影響結(jié)果，國內(nèi)專家長期從事針灸治療，在選穴、針刺方式、行針手法，以及針刺時(shí)間的把握上，整體水平優(yōu)于外國學(xué)者。③外國學(xué)者制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)在對(duì)照措施選擇上常傾向于假針刺組而排除藥物對(duì)照，假針刺又細(xì)分為空白對(duì)照（非刺入皮膚）和非穴位對(duì)照（有針刺入），非穴位對(duì)照可能是產(chǎn)生結(jié)果不一致的原因之一。WANG等[10]研究也提及非穴位對(duì)照可能改善RA癥狀，BRINKHAUS等[28]研究也表明針刺在改善疼痛方面并未優(yōu)于非穴位對(duì)照;因此，尋求生理上不活躍但可信的非穴位對(duì)照尤為重要。另一方面，國內(nèi)學(xué)者制作系統(tǒng)評(píng)價(jià)在對(duì)照措施選擇上不統(tǒng)一，常包含理療、中藥或西藥。④中文數(shù)據(jù)庫包含絕大多數(shù)的針灸研究，而外國學(xué)者常忽略中文數(shù)據(jù)庫。⑤時(shí)間上，外國學(xué)者發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)更新少，時(shí)間較早，中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)都是近幾年發(fā)表，且最新發(fā)表的外文系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]（納入43篇）描述性分析也肯定針灸療效。⑥國內(nèi)文章常傾向于報(bào)告陽性結(jié)果，存在發(fā)表偏倚，這可能是國內(nèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)局普遍有效的原因之一。目前研究表明，針灸可通過抗炎[29]、抗氧化[30]、調(diào)節(jié)免疫功能[11]、激活內(nèi)源性阿片肽[31]，從而改善RA癥狀。因此，筆者認(rèn)為針刺作為一種安全性好的治療方式，在改善RA患者功能和提高生活質(zhì)量方面還是值得肯定和嘗試的。

3.2 針灸治療RA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量仍有缺陷 AMSTAR作為評(píng)價(jià)Meta分析方法學(xué)質(zhì)量，具有良好的效度和信度[32]。本研究通過AMSTAR量表對(duì)納入的14篇文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)僅有2篇在Cochrane Library注冊(cè)計(jì)劃書，這對(duì)結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性有一定影響;部分研究忽略中文數(shù)據(jù)庫的檢索，可能存在檢索不全;8篇文獻(xiàn)未提及灰色文獻(xiàn)的納入;僅有2篇文獻(xiàn)提供排除文獻(xiàn)清單，不排除部分研究為結(jié)果陽性而刪減隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);2篇文獻(xiàn)在結(jié)果的解釋上存在不合理，夸大了臨床療效。2篇文獻(xiàn)在結(jié)果合并過程中異質(zhì)性大，仍使用固定效應(yīng)模型合并;10篇文獻(xiàn)缺乏發(fā)表偏倚評(píng)估;僅有3篇文獻(xiàn)說明相關(guān)利益關(guān)系?？紤]到針灸為非藥物研究，因此筆者認(rèn)為相關(guān)利益關(guān)系對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)影響小。

3.3 針灸治療RA的系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)偏低 本研究通過GRADE對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)定，結(jié)果大部分文獻(xiàn)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)等級(jí)為低級(jí)、極低級(jí)，少部分為中級(jí)，說明證據(jù)等級(jí)偏低。主要原因在于納入的原始文獻(xiàn)質(zhì)量低，包括未能合理分組（存在合并用藥、主要干預(yù)手段不統(tǒng)一）、未能采用科學(xué)隨機(jī)方法分組、原始研究未能正確設(shè)盲、未能有效隨訪。因此，臨床研究工作者應(yīng)開展更多方法學(xué)合理、大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證針灸治療RA的療效，同時(shí)應(yīng)該納入高質(zhì)量的原始研究，對(duì)于設(shè)計(jì)不合理的原始研究應(yīng)予以剔除。

3.4 本研究的局限性 一方面，筆者雖然嚴(yán)格按照AMSTAR量表?xiàng)l目對(duì)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)和GRADE pro軟件對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量分級(jí)，但評(píng)價(jià)過程仍存在一定的主觀性。另一方面，納入研究合并值采用的效應(yīng)量不一樣，筆者未進(jìn)行合并。

4 結(jié) 論

目前，針灸治療RA的Meta分析方法學(xué)質(zhì)量缺陷以及證據(jù)等級(jí)質(zhì)量偏低，但是綜合近年來該方面的研究進(jìn)展，筆者仍推介針灸作為一種補(bǔ)充替代療法改善RA患者的臨床癥狀，值得嘗試。同時(shí)，提醒臨床工作者開展更多研究驗(yàn)證其療效。

參考文獻(xiàn)

[1] SMOLEN JS，ALETAHA D，BARTON A，et al.Rheumatoid arthritis[J].Lancet，2018，388（10055）：2023-2038.

[2] BURMESTER GR，POPE JE.Novel treatment strategies in rheumatoid arthritis[J].Lancet，2017，389（10086）：2338.

[3] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì).2018中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志，2018，57（4）：242-251.

[4] GUO Q，WANG Y，XU D.Rheumatoid arthritis：pathological mechanisms and modern pharmacologic therapies[J].Bone Res，2018，6（1）：1-15.

[5] MACFARLANE GJ，PAUDYAL P，DOHERTY M，et al.A systematic review of evidence for the effectiveness of practitioner-based complementary and alternative therapies in the management of rheumatic diseases：osteoarthritis[J].Rheumatology，2012，51（12）：2224-2233.

[6] SHEA BJ，HAMEL C，WELLS GA，et al.AMSTAR is a reliable and valid measurement tool to assess the methodological quality of systematic review[J].J Clin Epidemio，2009，62（10）：1013-1020.

[7] SHARIF MO，JANJUA-SHARIF FN，ALI H，et al.Systematic reviews explained：AMSTAR-how to tell the good from the bad and the ugly[J].Oral Health Dent Manag，2013，12（1）：9-16.

[8] MAO Z，ZHANG LH，CHEN YL，et al.GRADE outcomes or studies：how to use the GRADE approach correctly？[J].Int Orthop，2013，37（3）：553.

[9] 陳耀龍，姚亮，SUSAN NORRIS，等.GRADE在系統(tǒng)評(píng)價(jià)中應(yīng)用的必要性及注意事項(xiàng)[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2013，13（12）：1401-1404.

[10] WANG C，PABLO PD，CHEN X，et al.Acupuncture for pain relief in patients with rheumatoid arthritis：A systematic review[J].Arthritis Rheum，2010，59（9）：1249-1256.

[11] CHOU PC，CHU HY.Clinical Efficacy of Acupuncture on Rheumatoid Arthritis and Associated Mechanisms：A Systemic Review[J].Evid Based Complement Alternat Med，2018，4（6）：1-21.

[12] SECA S，MIRANDA D，CARDOSO D，et al.The effectiveness of acupuncture on pain， physical function and health-related quality of life in patients with rheumatoid arthritis：a systematic review protocol[J].JBI Database System Rev Implement Rep，2016，14（5）：18.

[13] CASIMIRO，BARNSLEY L，BROSSEAU L，et al.Acupuncture and electroacupuncture for the treatment of rheumatoid arthritis[J].Cochrane Database Syst Rev，2005，5（4）：CD003788.

[14] LEE MS，SHIN BC，ERNST E.Acupuncture for rheumatoid arthritis：a systematic review[J].Rheumatology，2008，47（12）：1747-1753.

[15] 移康，王云芳，田金徽，等.針灸治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].甘肅科技，2008，24（17）：144-146.

[16] 羅順元，楊婧，陳梅桂.針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2009，26（4）：431-433.

[17] LEE JA，SON MJ，CHOI J，et al.Bee venom acupuncture for rheumatoid arthritis：a systematic review of randomised clinical trials[J].BMJ Open，2014，4（11）：e006140.

[18] 任超展，方曉麗，嚴(yán)興科，等.針?biāo)幗Y(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（7）：65-68.

[19] 吳燕.針灸與藥物治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的Meta分析[J].西部中醫(yī)藥，2014，27（11）：69-71.

[20] 張星華，朱博雯，趙彬元，等.針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎隨機(jī)對(duì)照臨床研究Meta分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2015，22（2）：42-46.

[21] 劉瀟桐.針灸治療活動(dòng)期類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效性與安全性的Meta分析[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2015.

[22] 張宇葉，武平，邱科，等.溫針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效的Meta分析[J].湖南中醫(yī)雜志，2016，32（5）：169-171.

[23] 陳明英.針刺對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者疼痛和生活質(zhì)量改善的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[D].沈陽：遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[24] 蘇慧媛，杜元灝.針灸治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床療效比較的Meta分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（3）：27-30.

[25] LI J，YANG J，WU S，et al.Effects of acupuncture on rheumatoid arthritis：A systematic review and meta-analysis[J].African Journal of Traditional Complementary Alternative Medicines，2016，13（2）：61.

[26] 張凱，李巖.火針治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及GRADE分級(jí)[J].上海針灸雜志，2017，36（4）：484-489.

[27] LU C，NIU X，XIAO C，et al.Network-Based Gene Expression Biomarkers for Cold and Heat Patterns of Rheumatoid Arthritis in Traditional Chinese Medicine[J].Evid Based Complement Alternat Med，2012（2）：203043.

[28] BRINKHAUS B，WITT CM，JENA S，et al.Acupuncture in patients with chronic low back pain：a randomized controlled trial[J].Arch Intern Med，2006，166（4）：450-457.

[29] OUYANG BS，CHE JL，GAO J，et al.Effects of electroacupuncture and simple acupuncture on changes of IL-1，IL-4，IL-6 and IL-10 in peripheral blood and joint fluid in patients with rheumatoid arthritis[J].Chinese Acupuncture Moxibustion，2010，30（10）：840.

[30] DU XZ，WANG JH，ZHANG XH，et al.Influence of Heat-reinforcing Needling on Expression of Plasma Atp 5 O mRNA and Atp 6 V 1 B 2 mRNA in Patients with Rheumatoid Arthritis of Wind-cold-damp Retention Type[J].Acupuncture Research，2016，41（1）：303-307.

[31] HARRIS RE，ZUBIETA JK，SCOTT DJ，et al.Traditional Chinese acupuncture and placebo（sham） acupuncture are differentiated by their effects on mu-opioid receptors（MORs）[J].Neuroimage，2009，47（3）：1077-1085.

[32] 熊俊，陳日新.系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具AMSTAR[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2011，11（9）：1084-1089.

收稿日期：2020-02-29;修回日期：2020-04-18