燕芳紅，孔淑貞，蔣文慧

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院 皮膚科，陜西 西安 710004；3.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部 護(hù)理系，陜西 西安 710061)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)是一種與生活方式密切相關(guān)的慢性病，研究[1]表明，有效的自我管理行為可以明顯改善冠心病患者的健康狀況。因此，如何科學(xué)地評(píng)價(jià)冠心病患者的自我管理能力顯得尤為重要。有關(guān)冠心病自我管理能力的測(cè)量，目前國(guó)內(nèi)使用最廣泛的工具是任洪艷[2]于2009年編制的冠心病自我管理量表(coronary artery disease self-management scale，CSMS)。該量表屬于心理測(cè)量量表，多為主觀題，易受到文化、環(huán)境等因素的影響[3]，有必要對(duì)其進(jìn)行科學(xué)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。量表的有效性、穩(wěn)定性和公平性是判斷量表質(zhì)量的重要方面，前兩者可通過(guò)經(jīng)典測(cè)量理論中的信度、效度等指標(biāo)來(lái)衡量，而項(xiàng)目反應(yīng)分析是明確量表公平性的主要方法[4]?，F(xiàn)有研究[5]已證實(shí)，CSMS量表具有良好的信效度，卻未有研究探討該量表的公平性。鑒于此，本研究應(yīng)用項(xiàng)目反應(yīng)理論(item response theory，IRT)對(duì)CSMS量表進(jìn)行項(xiàng)目分析，通過(guò)計(jì)算各條目的區(qū)分度、難度，繪制項(xiàng)目特征曲線并計(jì)算項(xiàng)目信息量，以期為進(jìn)一步完善和使用該量表提依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選取西安市某社區(qū)211例冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有良好的溝通能力及理解能力；知曉本研究目的并自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重疾病及精神障礙者。本研究共納入211例冠心病患者，其中男139例(65.9%)、女72例(34.1%)；年齡53～72歲，平均(62.7±9.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用任洪艷[2]編制的CSMS量表進(jìn)行調(diào)查。該量表包括7個(gè)維度，即不良嗜好管理(4個(gè)條目)、一般生活管理(4個(gè)條目)、癥狀管理(4個(gè)條目)、急救管理(3個(gè)條目)、疾病知識(shí)獲得管理(5個(gè)條目)、治療依從性管理(3個(gè)條目)、情緒認(rèn)知管理(4個(gè)條目)，共27個(gè)條目。各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分別計(jì)為1～5分。分?jǐn)?shù)越高，表示患者的自我管理行為越好。預(yù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，量表的第27個(gè)條目“過(guò)去2年內(nèi)，您是否接種過(guò)免疫接種流感和肺炎疫苗？”均為否，咨詢社區(qū)工作人員及相關(guān)護(hù)理專家后，本次調(diào)查剔除了該條目，該數(shù)據(jù)樣本測(cè)得量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.851。

1.2.2 調(diào)查方法 采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的方式，調(diào)查員為社區(qū)工作人員。對(duì)調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容包括介紹問(wèn)卷構(gòu)成及填寫標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)考核合格的調(diào)查員方可參與調(diào)查。調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)由2名研究人員當(dāng)場(chǎng)檢查問(wèn)卷并簽名。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷220份，有效問(wèn)卷211份，問(wèn)卷的有效回收率為95.91%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 IRT又稱為條目反應(yīng)理論，其特點(diǎn)是可以建立項(xiàng)目性能、被試潛在特質(zhì)水平與項(xiàng)目應(yīng)答正確概率關(guān)系，克服了經(jīng)典測(cè)試?yán)碚摰牟糠志窒蓿軌驗(yàn)榱勘淼男抻喬峁┖芎玫乃悸?，逐漸成為現(xiàn)代測(cè)量理論的主流。IRT將項(xiàng)目(在量表中習(xí)慣稱為條目)視為測(cè)量被試能力水平的基本單位，要求數(shù)據(jù)滿足單維性假設(shè)，即該測(cè)驗(yàn)僅有一個(gè)維度：該測(cè)試僅測(cè)量被試的一種特質(zhì)或能力。條目的屬性可通過(guò)項(xiàng)目參數(shù)(區(qū)分度參數(shù)a、難度參數(shù)b)來(lái)描述，而IRT的核心是項(xiàng)目特征曲線(item characteristic curve，ICC)，其是描述被測(cè)者測(cè)驗(yàn)反應(yīng)概率與其內(nèi)在特質(zhì)水平之間的關(guān)系的曲線[6]，每條曲線代表一個(gè)選項(xiàng)，該曲線的斜率代表了a，曲線轉(zhuǎn)折點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的特質(zhì)水平則代表b。

本研究以CSMS量表?xiàng)l目為基本單位，考慮CSMS量表采取Likert 5級(jí)計(jì)分方法，且得分越高表示自我管理行為越好，選擇IRT的等級(jí)反應(yīng)模型(graded response model，GRM)、邊際極大似然估計(jì)法(marginal maximum likelihood estimate，MMLE)。首先，通過(guò)SPSS 22.0軟件進(jìn)行主成分分析明確數(shù)據(jù)是否滿足單維性要求，若第一特征根與第二特征根的比值>3，則提示數(shù)據(jù)滿足單維性假設(shè)[7-8]，可運(yùn)用MULTILOG 7.03軟件完成項(xiàng)目反應(yīng)分析，包括評(píng)估各條目區(qū)分度參數(shù)a及難度參數(shù)b，繪制項(xiàng)目反應(yīng)特征曲線并計(jì)算項(xiàng)目信息量。利用MULTILOG 7.03軟件完成項(xiàng)目分析，計(jì)算各條目的項(xiàng)目參數(shù)，包括1個(gè)區(qū)分度參數(shù)(a)及4個(gè)依次遞增的難度參數(shù)(b)，并繪制各條目的項(xiàng)目特征曲線。其中，區(qū)分度參數(shù)a表示該條目區(qū)分不同被試能力水平的鑒別能力，a值越大區(qū)分能力越強(qiáng)，在評(píng)價(jià)能力測(cè)驗(yàn)型量表時(shí)，不同研究的區(qū)分度a的上限略有不同，本研究中a設(shè)定在(0.5，3)之間，過(guò)低的區(qū)分度被認(rèn)為無(wú)法提供足夠信息，過(guò)高的區(qū)分度則會(huì)使得精度受限[9-11]。難度參數(shù)b表示條目的難度，b值越大說(shuō)明條目難度越大，本研究設(shè)定難度參數(shù)b在(-3,4)之間[12]，且5點(diǎn)量表相鄰類別難度差應(yīng)在0.81～5之間[13]。

2 結(jié)果

2.1 單維性檢驗(yàn) 對(duì)CSMS的數(shù)據(jù)進(jìn)行主成分分析，結(jié)果見(jiàn)表1。取樣適切性量數(shù)(Kaiser-Meyer-Olkin,KMO)檢驗(yàn)系數(shù)為0.83，Bartlett’s檢驗(yàn)(χ2=1798.42，P<0.01)提示數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)良好，具有較強(qiáng)實(shí)用性，可以完成主成分分析。第一特征根為6.42，第二特征根為2.00，其比值為3.21，說(shuō)明數(shù)據(jù)具有單維性，適合項(xiàng)目反應(yīng)分析。

2.2 項(xiàng)目參數(shù)分析 本次測(cè)量的26個(gè)條目均完成區(qū)分度及難度計(jì)算，研究結(jié)果顯示，9個(gè)條目(條目5、6、11、13、15、16、17、18、26)的區(qū)分度及難度較為合理。在區(qū)分度方面，只有條目2、3低于區(qū)分度參數(shù)范圍(0.5，3)，其余各條目的區(qū)分度參數(shù)為(0.59～2.32)，提示條目2、3難以有效的區(qū)分被測(cè)量者的自我管理水平。在難度方面，11個(gè)條目超出難度參數(shù)范圍(-3.00，4.00)，其中條目7、19、24、25的難度系數(shù)(b1)均低于-3.00，條目1、3、9、21、22、23、25的難度系數(shù)(b4)均高于4.00，其余15個(gè)條目均在合理范圍內(nèi)。在相鄰類別難度差方面，6個(gè)條目(條目4、8、10、12、14、20)的b1與b2之間的難度系數(shù)差小于0.81，4個(gè)條目(條目4、8、9、20)的b2與b3之間的難度系數(shù)差小于0.81，2個(gè)條目(條目4、8)的b3與b4之間的難度系數(shù)差小于0.81，條目2的b1與b2、b2與b3，條目3的b1與b2之間的難度系數(shù)差大于5。具體結(jié)果見(jiàn)表1。

2.3 項(xiàng)目特征曲線 CSMS量表中，從左至右的5條項(xiàng)目特征曲線分別代表5個(gè)選項(xiàng)。由于選項(xiàng)1所代表的強(qiáng)度最低，故曲線1應(yīng)單調(diào)遞減，即能力越強(qiáng)的被試選擇該項(xiàng)目的概率越低；反之，曲線5應(yīng)單調(diào)遞增；其余3條曲線(曲線2、3、4)則應(yīng)呈正態(tài)分布[13]。以條目3、5為例，如圖1所示，條目3各選項(xiàng)曲線平直，除選項(xiàng)1之外，其他選項(xiàng)難度均偏大，且同能力水平受試者選項(xiàng)1與選項(xiàng)2選擇概率差值過(guò)大，使得低能力水平者選擇概率接近高能力水平者，無(wú)法區(qū)分被試能力差距。條目5的選項(xiàng)設(shè)置良好，能夠?qū)Ρ辉嚾后w測(cè)定能力進(jìn)行良好評(píng)估。整體而言，CSMS量表的項(xiàng)目特征曲線較為雜亂，只有9個(gè)條目(條目5、6、11、13、15、16、17、18、26)基本符合理想形狀“兩邊單調(diào)，中間正態(tài)”的特征，與參數(shù)分析結(jié)果相符。

2.4 項(xiàng)目信息量 項(xiàng)目信息量計(jì)算結(jié)果提示26個(gè)條目提供的信息量范圍為0.016～1.495，各個(gè)項(xiàng)目的最大信息量峰值及其對(duì)應(yīng)特質(zhì)水平值，見(jiàn)表1。本研究中測(cè)驗(yàn)最大信息量10.741，最大信息量所對(duì)應(yīng)的潛在能力參數(shù)值為-0.2，提示自我管理能力水平中等及偏低的冠心病患者所提供的信息量最大。

表1 全部被測(cè)量者CSMS量表各條目項(xiàng)目參數(shù)估計(jì)值(N=211)

圖1 CSMS量表?xiàng)l目3、5項(xiàng)目特征曲線

3 討論

3.1 冠心病自我管理量表區(qū)分度良好 本研究結(jié)果顯示，CSMS量表的大部分條目具有較高的區(qū)分度，表明在使用該量表評(píng)估冠心病患者的自我管理能力時(shí)，能夠?qū)Σ煌芰Φ幕颊哌M(jìn)行有效的區(qū)分和鑒別，但條目2、3呈現(xiàn)低區(qū)分度，與松散、平緩的項(xiàng)目曲線趨勢(shì)相一致。條目2“過(guò)去1周內(nèi)，您飲食中脂肪和膽固醇攝入情況？”表現(xiàn)為低區(qū)分度，考慮與子項(xiàng)目?jī)?nèi)容有關(guān)，該條目來(lái)自于2007年中國(guó)成人血脂異常防治指南，包括5個(gè)子條目，其目的在于發(fā)現(xiàn)患者飲食中能升高低密度脂蛋白膽固醇的食物來(lái)源，而并非用于評(píng)估個(gè)體能力水平。本次調(diào)查中該條目的3、4、5選項(xiàng)頻數(shù)均為0，且該條目提供的信息量也只有0.049，建議修改該條目。條目3“過(guò)去3個(gè)月中，您飲酒的情況怎樣？”表現(xiàn)為低區(qū)分度，考慮與選項(xiàng)的節(jié)點(diǎn)有關(guān)，該條目選項(xiàng)設(shè)置節(jié)點(diǎn)為520 ml、350 ml，本研究中各選項(xiàng)的頻數(shù)依次為145、43、7、11、5，然而目前國(guó)內(nèi)常見(jiàn)啤酒的容量多為600 ml，這可能是造成此條目區(qū)分度較低的原因，建議修改選項(xiàng)表述。

3.2 冠心病自我管理量表難度存在劣勢(shì) 結(jié)合項(xiàng)目參數(shù)分析及特征曲線結(jié)果，難度參數(shù)的劣勢(shì)是CSMS量表的突出問(wèn)題，呈現(xiàn)出難度過(guò)低與過(guò)高并存、部分條目選項(xiàng)分布不合理的現(xiàn)象，這在一定程度上降低了測(cè)量效果，導(dǎo)致了信息量的損失，考慮主要原因如下：(1)用詞模糊。條目19中的“嚴(yán)格用藥”，什么樣的狀態(tài)屬于嚴(yán)格用藥呢？按照Morisky服藥依從性量表[14]，用藥需要監(jiān)控的內(nèi)容應(yīng)包括定時(shí)定量用藥，然而在該條目中缺乏對(duì)“嚴(yán)格用藥”的定義，因此建議為其增加說(shuō)明。(2)定義不清晰。條目20、21中的“急救藥物”、“急救知識(shí)”、“自我放松技巧”范圍很寬泛，筆者曾在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)很多老年人不知道常用藥物的具體作用，更無(wú)法區(qū)分哪些是急救藥物，因此建議對(duì)這些條目表述進(jìn)行修改；條目24、25屬于情緒認(rèn)知管理維度，是一個(gè)長(zhǎng)期狀態(tài)，查閱其他自我管理相關(guān)量表，均未發(fā)現(xiàn)對(duì)該測(cè)量?jī)?nèi)容有時(shí)間限制，然而CSMS量表卻將其限制在過(guò)去3個(gè)月中，難以準(zhǔn)確地測(cè)量需要測(cè)量的內(nèi)容，因此建議取消時(shí)間限制。(3)表述過(guò)于學(xué)術(shù)化。如條目9、10、21中提到的“心絞痛”、“脈率”屬于專業(yè)名詞，條目12、14中“總結(jié)病情”“藥物作用”屬于治療范疇，對(duì)老年人來(lái)說(shuō)是比較陌生的，并不能真正理解條目的實(shí)際測(cè)量?jī)?nèi)容，因此難以獲得準(zhǔn)確測(cè)量信息。(4)測(cè)量?jī)?nèi)容與方式不符。如條目1“過(guò)去3個(gè)月內(nèi)，您飲食鹽分的攝入情況？”設(shè)置的選項(xiàng)為120 g、149 g、150 g、180 g、210 g，研究對(duì)象很難在沒(méi)有客觀證據(jù)支持的情況下，對(duì)選項(xiàng)中的數(shù)字有正確的認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致很多人習(xí)慣性的選擇最低的鈉鹽攝入量，建議修改為患者主觀感受的相關(guān)指標(biāo)來(lái)了解鈉鹽的攝入。綜上所述，本研究中老年人居多，存在如上問(wèn)題時(shí)，很多被測(cè)量者無(wú)法明確自己的真正測(cè)量狀態(tài)，即使是在該方面自我管理能力強(qiáng)的測(cè)量者也可能會(huì)由于上述問(wèn)題而習(xí)慣性選擇中間項(xiàng)，不會(huì)仔細(xì)區(qū)分各選項(xiàng)，致使信息量的損失。

3.3 冠心病自我管理量表項(xiàng)目信息量探討 CSMS量表最大信息量為10.741，條目數(shù)為26，平均信息量為0.413，按照上述標(biāo)準(zhǔn)，本研究中有16個(gè)條目(條目1、2、3、4、7、8、9、條目18～26)未達(dá)到平均水平，與參數(shù)分析及特征曲線結(jié)果相類似，需要進(jìn)一步改進(jìn)。項(xiàng)目信息量提示，CSMS量表能夠?yàn)楣谛牟∽晕夜芾砟芰λ街械燃捌偷谋粶y(cè)量者提供更為精準(zhǔn)的評(píng)估。

4 小結(jié)

本研究運(yùn)用項(xiàng)目反應(yīng)理論對(duì)CSMS量表進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)該量表大部分條目區(qū)分度尚可，能夠?qū)Σ煌芰Φ幕颊哌M(jìn)行有效的區(qū)分和鑒別，然而項(xiàng)目參數(shù)及特征曲線結(jié)果提示難度參數(shù)存在劣勢(shì)，在一定程度上導(dǎo)致了信息量的損失。總體來(lái)看，CSMS量表對(duì)于高水平自我管理能力的冠心病評(píng)估相對(duì)不太適合，但由于該量表以測(cè)量大眾水平而非篩選為目的，因此尚可接受。針對(duì)區(qū)分度低、難度異常條目的修訂，在今后的研究中需要加強(qiáng)重視。需要指出的是，本研究分析結(jié)果還不能完全決定條目的刪減或保留，需要進(jìn)一步結(jié)合專家意見(jiàn)等確定，未來(lái)研究可嘗試討論與探索這些條目的保留及修改問(wèn)題。本研究也存在相應(yīng)的局限性，一方面，本研究中樣本來(lái)源單一，來(lái)自于同一社區(qū)，被測(cè)量者之間有很多的相似特征，容易選擇相同的選項(xiàng)，造成項(xiàng)目特征曲線的左偏或右偏，在一定程度上會(huì)影響研究結(jié)果的外推；另一方面，本研究只選擇了一種模型作為分析方法，結(jié)果可能會(huì)存在偏差。以上不足之處可為未來(lái)研究提供思路。