顧夢倩，曹松梅，陳圣枝，耿翡，趙燕燕，趙家琪，朱麗群，柏素萍，封蔓，賈瑩瑩

(1.江蘇大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 護(hù)理部，江蘇 鎮(zhèn)江 212000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 普外科；4.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；5.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 老年科； 6.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 燒傷整形科)

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injury, MDRPI)是指診斷或治療的醫(yī)療器械造成的壓力性損傷且損傷位置形狀與醫(yī)療器械形狀一致[1]。隨著我國醫(yī)療事業(yè)不斷發(fā)展，各醫(yī)院醫(yī)療器械數(shù)量日益增多[2]。醫(yī)療器械的使用，不僅有助于疾病的診斷和治療，而且也起到了重要的監(jiān)護(hù)作用，較大提高了醫(yī)療工作者的效率。然而，醫(yī)療器械的廣泛使用導(dǎo)致皮膚與器械接觸部位的壓力性損傷日益頻發(fā)。有研究[3]表明，MDRPI的現(xiàn)患率為3.1%, 占院內(nèi)壓力性損傷的近1/3。MDRPI的發(fā)生，不僅會增加患者的醫(yī)療費(fèi)用支出，而且一定程度影響患者的預(yù)后，同時也加重了醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，有時更會成為醫(yī)患糾紛的根源[4]。盡管國內(nèi)對MDRPI的關(guān)注逐漸增多，但護(hù)理人員針對MDRPI的預(yù)防措施大多基于醫(yī)院現(xiàn)行的常規(guī)、制度，缺乏科學(xué)、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。本研究通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，運(yùn)用循證護(hù)理方法總結(jié)了成人患者M(jìn)DRPI預(yù)防的相關(guān)證據(jù)，旨在為制訂、規(guī)范成人MDRPI預(yù)防措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 根據(jù)主題及具體問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。英文關(guān)鍵詞為“pressure injury/pressure ulcer/pressure sore/bedsore/ischemic/decubitus、medical device/device、prevention/nursing/care”；中文關(guān)鍵詞為“壓力性損傷/壓瘡/褥瘡/壓力性潰瘍、器械/設(shè)備、預(yù)防/護(hù)理”。計(jì)算機(jī)檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實(shí)踐(Best Practice)、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane 圖書館、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)、世界造口治療師協(xié)會、歐洲壓瘡咨詢委員會(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)、美國國家壓力性損傷咨詢委員會(National Pressure Injury Advisory Panel，NPIAP)、泛太平洋壓力性損傷聯(lián)盟(Pan Pacific Pressure Injury Alliance,PPPIA)、美國健康質(zhì)量網(wǎng)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Clinical Excellence,NICE)、Embase、CINANL、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫關(guān)于MDRPI預(yù)防的相關(guān)文獻(xiàn)，檢索時限為2014年12月10日至2019年12月10日。

1.2 證據(jù)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為成人患者；有關(guān)于MDRPI預(yù)防的研究；結(jié)局指標(biāo)包括MDRPI發(fā)生率及其并發(fā)癥；文獻(xiàn)類型包括證據(jù)總結(jié)、臨床指南、實(shí)踐信息冊、推薦實(shí)踐、系統(tǒng)評價及專家共識；語言為英語或中文。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：質(zhì)量評價不合格的文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的評價標(biāo)準(zhǔn) 指南的評價使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng) 》(appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ)[5]；系統(tǒng)評價使用荷蘭大學(xué)和渥太華大學(xué)共同研制的系統(tǒng)評價工具AMSTAR[6]；專家共識使用JBI評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]；證據(jù)總結(jié)則追溯原始文獻(xiàn)，按原始文獻(xiàn)性質(zhì)進(jìn)行相應(yīng)評價。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 指南由4名研究者獨(dú)立評價，其他文獻(xiàn)由2名研究者獨(dú)立評價，評價結(jié)果出現(xiàn)矛盾時，由循證小組負(fù)責(zé)人介入裁決并統(tǒng)一意見。若不同出處的證據(jù)結(jié)論產(chǎn)生矛盾，本研究以“高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，循證證據(jù)優(yōu)先，發(fā)表時間優(yōu)先”為納入原則[8]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)情況 初步檢索，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)387篇，其中英文248篇，中文139篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)32篇，排除與研究主題明顯不符的文獻(xiàn)263篇。經(jīng)過閱讀全文排除87篇，最終納入5篇文獻(xiàn)，其中1篇證據(jù)總結(jié)[9]、1篇臨床實(shí)踐指南[10]、1篇系統(tǒng)評價[11]、2篇專家共識[12-13]。納入文獻(xiàn)的一般資料見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

2.2 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 共納入1篇指南[10]，≥30%和≥60%的領(lǐng)域數(shù)均為6，故推薦級別為A，具體評價結(jié)果見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 共納入1篇系統(tǒng)評價[11],條目11“是否說明相關(guān)利益沖突，應(yīng)清楚交待系統(tǒng)評價及納入研究中潛在的資源來源”評價為“否”，其余條目評價為“是”。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價 共納入2篇專家共識[12-13]，其中1篇[12]來自中華護(hù)理學(xué)會行政管理專業(yè)委員會，條目6“所提出的觀點(diǎn)與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方？”評價為“否”，其余條目評價為“是”。1篇[13]來自EPUAP/NPIAP/PPPIA，條目評價結(jié)果均為“是”。

2.2.4 證據(jù)總結(jié)原始文獻(xiàn)的質(zhì)量評價 證據(jù)總結(jié)中的原始文獻(xiàn)共包括隨機(jī)對照試驗(yàn)1篇[14]，類實(shí)驗(yàn)研究4篇[15-18]，隊(duì)列研究1篇[19]，橫斷面研究1篇[20]，病例研究1篇[21]。質(zhì)量評價均采用JBI的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)[7]。

2.3 證據(jù)匯總及描述 因納入文獻(xiàn)出處不同，所使用的證據(jù)分級系統(tǒng)各不相同。本研究使用“JBI 2014版證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)”[22]，由2名研究者共同判斷納入證據(jù)的文獻(xiàn)類型，并根據(jù)文獻(xiàn)類型進(jìn)行l(wèi)evel 1～5的證據(jù)分級。證據(jù)推薦級別則通過召開會議，由2位護(hù)理部主任、3位傷口護(hù)理專家、3位循證護(hù)理專家及5位傷口造口?？谱o(hù)士共同進(jìn)行商討，綜合考量證據(jù)所顯示干預(yù)措施的利弊情況，證據(jù)對資源分配的影響程度，證據(jù)是否考慮患者的意愿和體驗(yàn)及證據(jù)本身質(zhì)量的高低，并達(dá)成一致意見，以確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強(qiáng)推薦)和B級推薦(弱推薦)。本研究共提取、匯總5個方面，22條成人MDRPI預(yù)防證據(jù)，見表3。

表3 成人MDRPI預(yù)防的最佳證據(jù)匯總

續(xù)表3

3 討論

第1～9條證據(jù)從醫(yī)療器械的選擇與使用方面進(jìn)行了闡述，并明確指出了醫(yī)療器械的選擇方法及規(guī)范性使用方式。有研究[12,16-17]指出，材質(zhì)較硬的器械更易導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生，當(dāng)使用低硬度的氣管插管導(dǎo)管時，MDRPI的發(fā)生率明顯下降。因此，醫(yī)療器械的材質(zhì)一定程度上影響了MDRPI的發(fā)生。EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]明確表示，MDRPI的發(fā)生是由于皮膚長期承受醫(yī)療器械的壓力所致，定期調(diào)整患者體位或器械位置能夠緩解壓力從而減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。例如，通過改變側(cè)向旋轉(zhuǎn)的程度、床頭高度和固定裝置的位置，可將醫(yī)療器械產(chǎn)生的壓力和剪切降至最低。

第10～13條證據(jù)從皮膚/組織評估的角度進(jìn)行了描述。系統(tǒng)評價[11]表明，常用的壓力損傷風(fēng)險評估工具(Norton、Braden、Bergstrom、Waterlow)在評估MDRPI風(fēng)險方面存在不足。值得注意的是，黃慶萍等[4]已研制了針對MDRPI的風(fēng)險評估量表，該量表的臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，適用于重癥患者M(jìn)DRPI的早期預(yù)警。在皮膚評估頻次方面，不同患者每日皮膚檢查的次數(shù)也有不同要求；EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]指出，醫(yī)療器械下及周圍皮膚每天進(jìn)行至少兩次檢查,對易于發(fā)生體液移動、水腫的患者，需更高頻次的皮膚檢查。因體液容量的改變可引起皮膚水腫，使原先貼合適中的醫(yī)療器械與皮膚產(chǎn)生額外的壓力，從而形成壓力性損傷[23]。

第14、15條證據(jù)表明，皮膚護(hù)理的重要性。醫(yī)療器械下過度潮濕的環(huán)境會改變皮膚的完整性，保持器械下皮膚清潔與滋潤可有效預(yù)防MDRPI。EPUAP/NPIAP/PPPIA指南[10]表示，使用pH值4.0～7.0的皮膚清潔劑清洗皮膚最為溫和。有研究[14]指出，每4～6 h對無創(chuàng)通氣的患者在面罩與皮膚接觸部位涂抹保濕霜，保持適當(dāng)?shù)淖虧櫮軌蛴行ьA(yù)防MDRPI。

第16～20條證據(jù)對預(yù)防性敷料的選擇、使用、更換時機(jī)提出了明確的要求。預(yù)防性敷料能緩解器械對皮膚的直接壓力，有效預(yù)防MDRPI[14,18]。但因預(yù)防性敷料的多樣性，選擇敷料時需結(jié)合患者使用器械的實(shí)際情況進(jìn)行綜合考量。多層結(jié)構(gòu)的敷料比單層結(jié)構(gòu)的敷料可能更有效地減少壓力、剪切力和摩擦力的影響，但使用分層或疊加使用敷料可能會引起器械與皮膚接觸部位的壓力增加[24]。

第21、22條證據(jù)闡述了對醫(yī)療人員提供MDRPI教育的重要性。Black等[25]研究表明，使用醫(yī)療器械發(fā)生MDRPI的可能性是未使用醫(yī)療器械的2.4倍，醫(yī)療人員的認(rèn)知對MDRPI的預(yù)防及管理起到至關(guān)重要的作用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可積極展開MDRPI新知識的教育與培訓(xùn)，提高醫(yī)療人員的認(rèn)知水平。

4 小結(jié)

本研究通過循證護(hù)理學(xué)的方法將目前關(guān)于成人患者M(jìn)DRPI預(yù)防的最佳證據(jù)進(jìn)行了總結(jié)，為臨床醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)療決策者提供該護(hù)理問題的實(shí)踐依據(jù)。但本研究納入的證據(jù)大多來源于外文文獻(xiàn)，國內(nèi)外存在一定的文化差異。在進(jìn)行臨床應(yīng)用時，要根據(jù)科室實(shí)際環(huán)境情況，結(jié)合專業(yè)人士的判斷及患者/家屬的意愿，針對性地選擇適用于本土化的證據(jù)。建議臨床人員對醫(yī)療器械按功能分類，制定相應(yīng)的選擇標(biāo)準(zhǔn)，對不同類別醫(yī)療器械的使用、重新固定或旋轉(zhuǎn)制定相應(yīng)的操作流程，將證據(jù)應(yīng)用于臨床，以預(yù)防MDRPI的發(fā)生。