劉鵬，張必萌，張開勇，壽崟，李冰融，袁龍，蔣會茹，徐斯偉

(上海市第一人民醫(yī)院，上海 200080)

視神經(jīng)萎縮(optic atrophy， OA)是一種常見的眼科疾病，它是由多種疾病引起的視網(wǎng)膜節(jié)細胞及其軸突發(fā)生的病變而引起的視覺功能障礙疾病[1]。臨床上常表現(xiàn)為無痛性、進行性視力下降，以視乳頭呈灰白或蒼白為特征，嚴重者可出現(xiàn)視覺功能喪失。本病病因諸多，如外傷、炎癥、缺血、青光眼等，病程纏綿，預后較差，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，為難治性眼科疾病[2-5]。筆者采用針藥并用治療本病，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來源于2017年4月—2018年12月就診于上海市第一人民醫(yī)院針灸科和眼科門診的OA患者64例88只眼，隨機分為治療組和藥物組。治療組33例(46只眼)，其中男17例(26只眼)，女16例(20只眼);平均年齡(53±12)歲;平均病程(31.2±6.2)d。藥物組31例(42只眼)，其中男15例(22只眼)，女16例(20只眼);平均年齡(55±10)歲;平均病程(30.5±7.1)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 診斷標準

參照《眼科學》[6]診斷標準。①患眼視力減退且不能矯正;②色覺不同程度障礙;③瞳孔對光反應減弱或有相對性傳入瞳孔阻滯(RAPD陽性);④眼底視盤色澤變淡白或蒼白;⑤有明確的視野缺損;⑥電生理P100波峰潛伏期和/或振幅有明確的異常。其中①④⑤⑥為診斷本病的必備條件。

1.3 納入標準

①符合診斷標準;②年齡18～70歲;③影像檢查排除顱內(nèi)占位，或眶內(nèi)占位性病變者;④無其他嚴重心、腦、肝腎及腫瘤疾病等;⑤1個月內(nèi)未接受過視神經(jīng)萎縮相關治療者;⑥自愿接受治療并簽屬知情同意書。

2 治療方法

2.1 藥物組

復方銀杏膠囊，該藥為醫(yī)院制劑，成分為銀杏葉提取物、人參葉、白芍(麩炒)，口服，每次 2粒，每日 2次。甲鈷胺，每次0.5 mg，每日3次。連續(xù)服用12周。

2.2 治療組

在藥物組治療的基礎上聯(lián)合針刺治療。取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽。采用 75%乙醇棉球常規(guī)消毒，分別取 0.20 mm×25 mm和 0.25 mm×40 mm的不銹鋼毫針，睛明、攢竹直刺0.5～0.8寸;太陽直刺，絲竹空、瞳子髎平刺，深度為0.8～1.2寸，行平補平瀉法，留針30 min。隔日治療1次，10次為1個療程，療程間休息1周。治療3個療程后觀察療效。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 視野

采用OCTOPUS101視野計(瑞士Haag-Streit公司)，根據(jù)儀器說明書操作，對于患者視力≥4.0，采用G2程序檢查;視力＜4.0時采用LVC程序，記錄治療前后患者視野MD值。

3.1.2 視覺誘發(fā)電位(P-VEP)

采用重慶康華科技有限公司生產(chǎn)的APS全自動視覺電生理檢查儀。采用黑白轉(zhuǎn)棋盤方格刺激方式，刺激頻率 2.00 Hz，放大倍數(shù) 20 k，通頻帶為 0.1～75 Hz，分析時間為250 ms，迭加100次，距離1 m，受檢者瞳孔處于自然狀態(tài)，記錄并分析患者P100潛時數(shù)據(jù)。

操作均由眼科專業(yè)人員完成。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[7]和《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，綜合視力、視野、視覺誘發(fā)電位(P-VEP)的改變進行評價。

顯效:視力提高≥3行，MD減小≥6 dB，P100潛時縮短≥21 ms。

有效:視力提高1～3行，MD減小4～6 dB，P100潛時縮短3～21 ms。

無效:視力無改善或下降，MD減小＜4 dB或增加，P100潛時縮短＜3 ms，或延長。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用 SPSS21.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。對于符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，兩樣本比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較

由表1可見，兩組治療后視野MD值和P-VEP值與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。兩組治療后視野MD值和P-VEP值比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。說明兩種治療方法均有效，治療組優(yōu)于藥物組。

表1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較 (±s)

表1 兩組治療前后視野MD值和P-VEP值比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與藥物組比較2)P＜0.05

組別 眼數(shù) 時間 視野MD值(dB) P100潛時(ms)治療組 46 治療前 9.31±3.23 129.43±18.56治療后 4.96±1.751)2) 109.33±16.711)2)藥物組 42 治療前 9.09±2.98 135.11±15.68治療后 6.32±1.511) 127.34±17.411)

3.4.2 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為87.0%，對照組為59.5%，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (眼)

4 討論

視神經(jīng)萎縮涉及各種眼科疾病引起的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞軸的死亡，并導致視神經(jīng)病變。通常表現(xiàn)為視神經(jīng)纖維變性和消失，傳導功能出現(xiàn)障礙，視野變化，視力下降和喪失。其發(fā)病機制復雜，治療周期較長，為眼疾中難治疾病。目前，對OA多采用病因治療，通過去除原發(fā)疾病、營養(yǎng)神經(jīng)、擴張血管等促進神經(jīng)再生并與突觸建立聯(lián)系。但血管擴張劑、維生素等藥物并不能取得較為理想的治療效果，且價格昂貴。

OA歸于中醫(yī)學“青盲”范疇，《諸病源候論·目病諸疾》對青盲的癥狀做了描述:“青盲者，謂眼本無異，瞳子黑白分明，直不見物耳。”《審視瑤函》:“眼乃五臟六腑之精華，上注于目而為明?！笨梢奜A與五臟六腑具有關系，石守禮教授認為“肝脈連目系”，肝主疏，主藏血，目受血而視萬物，肝郁則目不受血，視物不清，視力下降，故解郁是治療關鍵;高健升研究員認為，對OA應采取“補血”“填精”“益氣”治法;殷伯倫教授認為，根據(jù)OA不同證型，可采取祛瘀通絡，清泄余熱，補益肝腎等治法;王明杰教授認為對 OA應采取“重玄府、治風為先”治法[9]。張鳳梅教授認為，OA的主要病機是肝郁脾虛，應采取“疏肝解郁、養(yǎng)血健脾”為主要治法[10]。綜上，OA主要與肝脾腎密切相關，病機為各種原因致氣血無法濡養(yǎng)目系，日久眼絡瘀阻，神光衰微，視物模糊。

本研究發(fā)現(xiàn)，針灸對視覺中樞生物電活動具有增強效應，且此效應可隨針灸次數(shù)產(chǎn)生疊加，從而改善視神經(jīng)傳導功能，促進視神經(jīng)修復，改善視功能[11]。研究發(fā)現(xiàn)，針刺對OA療效顯著可能與改善視神經(jīng)微循環(huán)、上調(diào)神經(jīng)營養(yǎng)因子以及促進神經(jīng)再生有關[12]。對針灸治療OA的選穴規(guī)律分析發(fā)現(xiàn)，作為針灸治療OA最常用的穴位，眼周局部穴位出現(xiàn)頻率最高[13]。本研究選取睛明、攢竹、絲竹空、瞳子髎、太陽為主穴，睛明、攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，主治目視不明;絲竹空屬手少陽三焦經(jīng)，主治目赤腫痛，眼瞼瞤動;瞳子髎屬足少陽膽經(jīng)，主治視物模糊;太陽為經(jīng)外奇穴，可緩解眼部疲勞。刺激眼周穴位可疏通眼周局部經(jīng)絡、調(diào)節(jié)眼周氣血陰陽、達到益精明目之功效，體現(xiàn)“腧穴所在，主治所在”的選穴原則。上海市第一人民醫(yī)院自制復方銀杏膠囊具有活血化瘀、疏經(jīng)通絡的作用，可以通過抗氧化、抗缺血、保護線粒體和抑制一氧化氮合酶活性對視網(wǎng)膜損傷產(chǎn)生保護作用。該藥治療眼底病療效確切，可通過改善眼內(nèi)動脈循環(huán)、視覺通路狀況、刺激殘余視覺結構，可有效提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，在 OA的臨床診治中，針刺聯(lián)合藥物治療可顯著改善患者視神經(jīng)功能，加快視力恢復，改善患者生活質(zhì)量，效果優(yōu)于單純藥物。