張勇，吳厚新，何正兵

(湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院，荊州 434300)

骨折延遲愈合是骨折患者常見的一種并發(fā)癥，具體是指骨折經(jīng)處理后，愈合速度緩慢，超出該類骨折正常的臨床愈合時間，仍存在斷端異?；顒印⑻弁?、壓痛、縱軸叩擊痛等臨床癥狀、體征;X線攝片提示骨折端骨痂較少、骨折線不消失、骨折斷端無硬化現(xiàn)象;但骨痂仍有繼續(xù)生長的能力，經(jīng)針對性治療后，骨折斷端仍有再次連接的可能[1]。其中，血供較差的脛骨是骨折延遲愈合的好發(fā)部位[2]。其明顯延長患者病程，增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及再次手術(shù)的可能性，處理不當(dāng)甚至?xí)M(jìn)展成骨折不愈合，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。目前臨床上，髓內(nèi)釘固定及植骨術(shù)等外科手術(shù)干預(yù)是治療脛骨骨折延遲愈合的最常用方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、費用高，后遺癥、功能障礙等亦不可避免[4]。

艾灸是中醫(yī)學(xué)的重要外治法之一，因其安全、有效、經(jīng)濟(jì)、便利的特點，并有溫通經(jīng)脈、溫補氣血之效，廣泛用于骨傷科患者的術(shù)后康復(fù)治療[5]。但針對艾灸治療脛骨干骨折延遲愈合的臨床研究較少，且相關(guān)的臨床機制研究更為缺乏。故本研究采用雷火灸聯(lián)合植骨術(shù)治療脛骨干骨折延遲愈合，觀察其療效及對患者血清轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor， VEGF)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月于湖北省公安縣中醫(yī)醫(yī)院收治的脛骨干骨折不愈合患者70例。運用隨機數(shù)表法，結(jié)合患者就診順序，將其隨機分為對照組和觀察組，每組35例。試驗過程中，未有脫落病例。兩組患者的性別、年齡及致傷原因比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性，詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實用骨科學(xué)》[6]中骨折延遲愈合診斷標(biāo)準(zhǔn)。①在正常愈合時間內(nèi)(一般為 4個月內(nèi))，仍未達(dá)到骨折完全愈合;②癥狀、體征為骨折端壓痛(+)，縱軸叩擊痛(+)，肢體活動時骨折端有異?；顒?③X線攝片檢查，可見明顯骨折間隙，骨折線未消失，骨痂生長較少。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定腎虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥，患肢局部腫脹、疼痛，活動不利;次癥，四肢酸軟，疲乏無力，舌黯淡或有瘀斑，苔少，脈細(xì)沉澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且骨折部位在脛骨干;②符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn);③年齡 18～65歲;④知情同意，自愿受試者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①病理性骨折;②骨折處合并嚴(yán)重感染者;③妊娠期或哺乳期婦女;④合并有嚴(yán)重的心腦血管、肺、肝、腎等系統(tǒng)疾病者;⑤雷火灸穴位附近皮膚破潰、感染者;⑥1個月內(nèi)服用糖皮質(zhì)激素、鈣離子拮抗劑等影響骨折愈合的藥物者;⑦神志不清，不能配合完成本試驗者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;②主動提出退出試驗者;③未遵醫(yī)囑，使用其他藥物、療法者。

2 治療方法

2.1 對照組

行髂骨植骨術(shù)[8]。取骨，沿髂骨嵴下緣切開，直達(dá)骨骼，并做骨膜剝離;根據(jù)植骨所需形狀，切取條狀骨、大片皮質(zhì)骨、楔狀骨塊，或單取松質(zhì)骨;取骨后，在切骨處填充骨蠟以止血。植骨，選擇小腿后內(nèi)側(cè)入路，切開并暴露骨折端;將不適合的固定物取下更換其他固定物;粉碎性骨折，應(yīng)將碎骨塊鋪放在骨折端周圍;其他類型的骨折，應(yīng)去除骨缺損區(qū)纖維瘢痕組織、硬化骨質(zhì)，并打通髓腔，直接在髓腔內(nèi)植骨;取骨量不足者，適當(dāng)填充人工骨。術(shù)后，張力帶包扎骨盆，減少術(shù)后出血;術(shù)后10 d拆線后，即可下床活動;維持外固定穩(wěn)定，指導(dǎo)患者早期功能鍛煉。

2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上，加用雷火灸治療。取關(guān)元、血海(雙)、足三里(雙)、三陰交(雙)?；颊哐雠P位，暴露局部皮膚。醫(yī)生將趙氏雷火灸條(趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)，規(guī)格2.8 cm×10 cm)點燃并對準(zhǔn)穴位，在距離皮膚2～3 cm的范圍內(nèi)上下來回移動;注意避開手術(shù)切口及外固定物的針眼部位;以局部溫?zé)釤o灼痛感為宜，灸至皮膚紅暈為度，約10 min/穴。重復(fù)上述步驟，依次灸完所選穴位。術(shù)后10 d拆線后開始，至術(shù)后3個月為止，隔日施灸1次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 X線骨痂評分

參考 Fernadez-esteve標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后第 1、2、3個月，分別予X線骨痂評分，0分，骨折端無骨痂;1分，骨折端有云霧狀骨痂;2分，骨折端有一側(cè)形成骨痂;3分，骨折兩端均形成骨痂;4分，結(jié)構(gòu)性骨痂[9]。

3.1.2 骨折臨床愈合時間

術(shù)后4周開始，每2周復(fù)查患肢X線，觀察骨折端骨痂生長情況，并配合功能恢復(fù)情況，確定骨折臨床愈合時間。

3.1.3 實驗室檢查

在植骨術(shù)前及治療結(jié)束后，抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組患者血清TGF-β及VEGF水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。

臨床痊愈:癥狀、體征消失，無疼痛、異?；顒?，X線攝片提示骨折斷端邊緣完全消失、骨折線消失。

顯效:骨折處有輕微壓痛、叩擊痛，X線攝片提示骨折斷端中量骨痂形成、骨折線仍可見。

有效:骨折處壓痛、叩擊痛，X線攝片提示骨折斷端少量骨痂、骨折線清晰。

無效:癥狀無明顯改善。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，自身比較采用配對t檢驗，組間比較用成組t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

對照組有效率為77.1%，觀察組總有效率為94.3%，觀察組的總有效率明顯高于對照組(χ2=4.20，P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組X線骨痂評分比較

在術(shù)后第1、2、3個月，觀察組的X線骨痂評分均明顯高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組X線骨痂評分比較 (±s,分)

表3 兩組X線骨痂評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后第1個月 術(shù)后第2個月 術(shù)后第3個月對照組 35 0.91±0.78 1.54±0.51 2.77±0.97觀察組 351.51±0.50images/BZ_98_1731_2090_1755_2139.png2.17±0.86images/BZ_98_1973_2090_1997_2139.png3.37±0.77images/BZ_98_2216_2090_2235_2139.png

3.4.3 兩組骨折臨床愈合時間比較

觀察組患者的骨折臨床愈合時間明顯短于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組骨折臨床愈合時間比較 (±s,周)

表4 兩組骨折臨床愈合時間比較 (±s,周)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間對照組 35 19.31±6.23觀察組 35 14.51±3.831)

3.4.4 兩組治療前后血清TGF-β、VEGF水平比較

治療前，兩組患者血清 TGF-β、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后，觀察組患者血清TGF-β、VEGF水平明顯改善(P＜0.05)，且優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后血清TGF-β、VEGF水平比較 (±s)

表5 兩組治療前后血清TGF-β、VEGF水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 TGF-β(pg/mL)VEGF(ng/L)對照組 35 治療前 998.35±151.44 223.14±13.11 340.18±24.20觀察組 35 治療前 957.31±193.72 222.31±13.72治療后1452.13±257.43images/BZ_99_1764_584_1788_632.pngimages/BZ_99_2149_584_2167_632.png治療后1696.67±306.24images/BZ_99_1764_728_1802_776.png440.14±23.97images/BZ_99_2149_728_2186_776.png

3.5 不良反應(yīng)

治療期間，兩組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。治療結(jié)束后，對所有受試患者進(jìn)行血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等常規(guī)檢查，均未顯示明顯異常。

4 討論

脛骨干骨折在臨床上較易發(fā)生骨折延遲愈合及不愈合，局部血供差為最主要原因。脛骨干的血液供應(yīng)主要包括滋養(yǎng)動脈及骨膜血管，而脛骨表面軟組織覆蓋少，脛骨完全位于皮下，骨折容易導(dǎo)致滋養(yǎng)動脈受損，下骨折段供血不足;同時，由于中下段脛骨幾乎無肌肉附著，使脛骨由遠(yuǎn)端獲得的血循環(huán)很少;且局部軟組織條件差，骨折局部軟組織感染長期不愈合或大片瘢痕形成，亦會影響血供，不利于骨折愈合[11-12]。此外，固定不當(dāng)、過度牽引等局部因素及年齡、吸煙、飲酒、藥物、糖尿病等全身性因素亦是骨折延遲愈合的重要誘因[13]。

近年來隨著骨折延遲愈合病因病理研究的不斷深入，TGF-β及 VEGF在骨折延遲愈合的發(fā)生、進(jìn)展中的作用越來越受到重視。

TGF-β是一類多功能的多肽類生長因子，在骨折愈合方面發(fā)揮重要作用。在損傷反應(yīng)期，TGF-β主要從血小板脫顆粒釋放，不斷刺激修復(fù)細(xì)胞增殖，啟動修復(fù)過程;在膜內(nèi)成骨期，修復(fù)細(xì)胞開始生成 TGF-β，但此時 TGF-β仍主要來源于血小板;在軟骨形成期，主要由修復(fù)細(xì)胞產(chǎn)生 TGF-β;在軟骨內(nèi)成骨期，TGF-β經(jīng)軟骨細(xì)胞合成釋放至骨基質(zhì)，破骨細(xì)胞吸收骨基質(zhì)中TGF-β并作用于成骨細(xì)胞，以發(fā)揮刺激膜內(nèi)骨化、抑制破骨細(xì)胞生成的作用[14]?？梢?，TGF-β存在于骨折愈合的全過程，始終參與調(diào)控骨折愈合進(jìn)程，是骨生成的關(guān)鍵調(diào)控因子。動物實驗表明，造模成功后，實驗組TGF-β水平明顯低于空白組，經(jīng)中藥、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療后，TGF-β水平明顯增高，并促進(jìn)骨不連愈合[15]。這提示，提高TGF-β水平可能是治療骨折延遲愈合、促進(jìn)骨折愈合的潛在靶點。

VEGF是強有力的血管調(diào)節(jié)因子，在促進(jìn)骨折愈合中發(fā)揮多重作用。一方面，VEGF通過激活磷酸酯酶 C及第二信使，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，增加血管通透性，使血漿蛋白外滲，促進(jìn)微血管修復(fù)、新生，增加骨折端血供及營養(yǎng)支持[16]。另一方面，VEGF亦可通過促進(jìn)軟骨內(nèi)成骨，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的遷移、分化、增殖，增加堿性磷酸酶活性，促進(jìn)鈣鹽沉積、纖維骨痂轉(zhuǎn)化及骨形成[17]。王瓊仙[18]對骨折模型大鼠骨折修復(fù)過程中骨痂組織的VEGF表達(dá)進(jìn)行觀測，發(fā)現(xiàn)患肢成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞中VEGF表達(dá)明顯增高，且治療組的VEGF表達(dá)信號強于對照組，在骨折愈合過程中軟骨及骨性骨痂均有VEGF表達(dá)。這說明，VEGF參與骨折愈合，通過治療提升VEGF表達(dá)水平，可利于骨折修復(fù)。

脛骨干骨折延遲愈合多屬中醫(yī)學(xué)“骨虛”“骨痿”等范疇。其病位在骨，與腎密切相關(guān)?！夺t(yī)經(jīng)精義》載:“骨內(nèi)有髓、骨者髓所生，腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也?！边@說明骨骼的生長發(fā)育、骨折愈合均與腎氣關(guān)聯(lián)。腎臟精氣充足，則骨骼健壯、骨折快速愈合;若腎精虛衰，則骨髓失養(yǎng)，致骨折延遲愈合、骨不連。與此同時，骨折發(fā)生，離經(jīng)之血瘀積，致氣血運行不暢，新血不生，骨失濡養(yǎng)，影響骨折愈合?？梢姡I虛血瘀證是骨折延遲愈合的常見證型，且眾多醫(yī)家均是從補腎、活血兩方面入手治療骨折延遲愈合、不愈合等病[19]。

雷火灸除了艾絨外，還包含麝香、沉香、木香等其他中藥材。其利用中藥材燃燒時產(chǎn)生的熱量，通過懸灸的方式刺激穴位，激發(fā)經(jīng)氣，并使皮膚腠理開放，藥物分子隨艾灸溫?zé)岽碳ね高_(dá)穴位。燃燒產(chǎn)生的物理因子及藥化因子，與經(jīng)絡(luò)、腧穴的特異性相結(jié)合，產(chǎn)生一種小刺激、大反應(yīng)的“綜合效應(yīng)”，增強疏經(jīng)通絡(luò)、活血祛瘀、扶正固本、溫陽益氣之效[20]。

本研究選用的穴位為關(guān)元、血海、足三里、三陰交。關(guān)元屬任脈穴，為脾經(jīng)、腎經(jīng)、肝經(jīng)與任脈的交會穴，是藏人身元氣之處，為人之根源，具有培補元氣、補氣益腎之效;血海屬脾經(jīng)穴，有活血養(yǎng)血之效，通補兼施，為治療一切血癥之要穴;足三里屬胃經(jīng)穴，為胃下合穴，灸之可調(diào)補氣血，并發(fā)揮“先天不足，后天補之”之效;三陰交屬脾經(jīng)穴，為肝經(jīng)、脾經(jīng)、腎經(jīng)之交會穴，可健脾養(yǎng)血、補腎益氣，且與足三里合用，有疏通患肢局部氣血的直接作用。以上諸穴合用，發(fā)揮補腎益氣、養(yǎng)血活血、祛瘀生新之功。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組(P＜0.05);在術(shù)后第 1、2、3個月，觀察組的 X線骨痂評分均明顯高于對照組(P＜0.05);觀察組患者的骨折臨床愈合時間明顯短于對照組(P＜0.05);治療后，觀察組患者血清 TGF-β、VEGF水平明顯升高(P＜0.05)，且與對照組有明顯差異(P＜0.05)。這提示，雷火灸聯(lián)合植骨術(shù)干預(yù)脛骨干骨折延遲愈合的療效確切，可促進(jìn)骨痂形成，加快骨折臨床愈合，這可能與其改善血清TGF-β、VEGF水平有關(guān)。