張世科，劉勇，何慧，趙軍 ，張多加，李雨

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040)

LBL(lecture based learning)教學法是以教師為主體對基本理論和概念進行較為全面講解的傳統(tǒng)教學法，強調知識的系統(tǒng)性和完整性，忽略了對規(guī)培學員創(chuàng)新能力和思維能力的培養(yǎng)，很難勝任提高臨床綜合能力的教學任務。提高臨床實踐能力是高等醫(yī)學教育改革永恒的主題，近年來國際上出現(xiàn)了以學生為中心、以問題為方法引入的 PBL(problem-based learning)教學模式與以病例討論式的CBL(case-based learning)教學模式相結合的教學法，是近40年來在世界各國的醫(yī)學院校普遍受到重視的教學模式，隨著我國醫(yī)學教學改革的不斷深入，國內眾多醫(yī)學院校均將這兩種討論式教學方法作為教學改革的重要內容之一[1-2]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，簡稱規(guī)培，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，是培養(yǎng)臨床醫(yī)學專家和人民滿意好醫(yī)生的關鍵所在，也是解決我國看病難、看病貴的戰(zhàn)略選擇。中醫(yī)類醫(yī)學生也是參加規(guī)培的主體之一，緊跟世界醫(yī)學教育潮流并探尋適合我國國情的中醫(yī)類醫(yī)學生的規(guī)培教學模式，進行中醫(yī)類規(guī)培教學模式的改革，是面臨的一項重要課題。針灸科作為中醫(yī)院的主要科室和中醫(yī)特色科室之一，承擔著中醫(yī)類醫(yī)學生規(guī)培的主要帶教任務，抓住關鍵科室進行規(guī)培教學模式的探索就很有必要和借鑒指導價值[3-4]。本研究擬嘗試將中醫(yī)類規(guī)培學員在針灸科規(guī)培階段引入 PBL＋CBL教學法，并與傳統(tǒng)的LBL教學法比較，觀察兩種教學法對其臨床能力的影響及效果比較，現(xiàn)介紹如下。

1 研究資料

選取2015級和2016級進入黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院針灸科規(guī)培的住院醫(yī)師 72名和專碩研究生72名，隨機分為試驗組和對照組，每組72名(住院醫(yī)師36名，專碩研究生36名)。試驗組年齡(25±2)歲;男 25名，女 47名;研究生考研中醫(yī)綜合初試成績(220.67±20.45)分;住院醫(yī)師規(guī)培報考成績(170.37±23.45)分。對照組年齡(26±2)歲;男 27名，女 45名;研究生考研中醫(yī)綜合初試成績(223.78±19.38)分;住院醫(yī)師規(guī)培報考成績(168.69±21.89)分。兩組年齡、性別、研究生考研初試成績、住院醫(yī)師規(guī)培報考成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2 研究方法

根據國家規(guī)培教學大綱針灸科規(guī)培部分的要求，由具有豐富教學經驗的針灸科臨床一線副主任醫(yī)師直接授課帶教，并且?guī)Ы汤蠋燁A先對教學內容進行知識培訓，在帶教老師、教學內容與教學時數(shù)均相同的前提下，分別對上述兩組規(guī)培學員實施不同的教學方法。

2.1 對照組

采用LBL傳統(tǒng)教學法。先由副主任醫(yī)師帶教老師帶領規(guī)培學員在患者床旁介紹主要病史、示教體征，然后回到示教室以PPT為主要形式講授理論課、結合現(xiàn)場教師提問和學生回答的方式授課，允許學生相互討論、補充，最后由指導教師總結點評。

2.2 試驗組

采用PBL聯(lián)合CBL教學法[5]。按照PBL聯(lián)合CBL教學程序及規(guī)培教學大綱，教師帶教前協(xié)作完成。通常以6個學生為一個學習小組，每個小組配備1名副主任醫(yī)師帶教。上課前1周，帶教教師通過微信群先提出關于本規(guī)培科室常見病、優(yōu)勢病種的有關問題，讓學生查閱相關文獻，以及利用網絡尋找答案。帶教老師根據要進行的教學內容在科室尋找搜集真實典型的病例，結合教學目標適當修改并有兩個核心問題，①患者最可能的初步診斷是什么?診斷依據是什么?還需作什么檢查?②作為臨床醫(yī)師應如何處理?針灸、中西醫(yī)治療原則和方法有哪些?。規(guī)培學員對典型病例患者進病區(qū)詢問病史、體格檢查，并提出想要的輔助檢查結果，由帶教老師告知相關診斷和治療結果。隨后，學生進行分組討論與實際操作。下次上課先由規(guī)培學員代表發(fā)言回答上次教師提出的問題，其余規(guī)培醫(yī)生可補充，最后由教師總結，點評案例。

3 研究效果

3.1 考核與問卷調查

3.1.1 考核方式

參照標準模式對兩組規(guī)培學員進行病案質量(依據中醫(yī)住院醫(yī)師電子病歷書寫考核評分表)、專業(yè)理論(住院醫(yī)師規(guī)培日?？己藶殚]卷考試)、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核，滿分均為 100分，其中病案質量評分遵照《黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院病案書寫質量評定標準》。

3.1.2 問卷調查

在針灸科規(guī)培結束時采用匿名問卷調查方式對教學滿意度評價，分為滿意、較滿意、不滿意，最終結果以滿意百分率體現(xiàn);對帶教老師質量評價進行問卷反饋，由規(guī)培學員按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓帶教老師質量評價表打分，分為帶教態(tài)度25分、帶教內容25分、教學方法25分、教學效果25分共4小項，每1小項分5個考核細則(考核等級為5、4、3、2、1分)，滿分100分;教學效果調查表，調查內容包括激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協(xié)作能力、提高分析和解決問題的能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力，教學效果分為是、一般和否3個等級。

3.2 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 研究結果

3.3.1 兩組考核成績比較

試驗組學生的病案質量、專業(yè)理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表1。

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

表1 兩組考核成績比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 病案質量 專業(yè)理論 門診患者處置 住院患者病史采集 操作技能考核試驗組 72 91.57±1.871) 92.76±1.351) 90.25±1.151) 95.12±1.281) 93.58±0.991)對照組 72 85.65±0.89 86.69±1.59 84.63±2.01 88.48±1.65 84.89±1.38

3.3.2 問卷調查結果

本研究發(fā)出調查問卷(包括教學滿意度評價表、帶教老師質量評價表、教學效果調查表)144×3份，回收有效問卷144×3份，回收率為100%。試驗組規(guī)培學員對于教學滿意度評價優(yōu)于對照組，試驗組滿意率為75.0%，對照組滿意率為 41.7%(χ2=16.457，P=0.000)。詳見表 2。試驗組在激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協(xié)作能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力、提高分析和解決問題的能力方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表3。規(guī)培學員對帶教老師質量評價反饋的分數(shù)，試驗組的打分為(92.78±4.66)分，優(yōu)于對照組的(85.01±4.28)分，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.130，P＜0.05)。詳見表4。

表2 兩組對教學滿意度調查反饋結果比較 [例(%)]

表3 兩組對教學目的和效果評價比較 (例)

表4 兩組對對帶教老師質量評價比較 (±s,分)

表4 兩組對對帶教老師質量評價比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 帶教態(tài)度評分 帶教內容評分 教學方法評分 教學效果評分 總評分試驗組 72 23.12±1.78 22.45±2.21 23.38±1.82 21.98±1.89 92.78±4.661)對照組 72 21.56±2.01 21.38±2.13 21.06±2.25 20.79±2.31 85.01±4.28

4 討論

當前我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓剛起步，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)教學方法進行規(guī)培教學，但傳統(tǒng)教學法很難勝任新形勢下醫(yī)學人才培養(yǎng)，探索高效的教學方法是一個全新且急需研究解決的課題。PBL教學法于1969年由美國的神經病學教授Barrows創(chuàng)立，是“基于問題的學習”的教育方式，以學生為中心，有利于調動學生積極性，培養(yǎng)主動解決問題的能力，從而成為醫(yī)學教育中較流行的教學法[6-7]。CBL教學法是由美國哈佛大學倡導的一種以病例為基礎的學習模式，是指教師通過典型案例，引導學生積極獨立思考，逐步深入地對問題進行分析討論，以此來獲得最佳解決方案的一種教學方法[8]。LBL教學法是“基于講授的學習”的傳統(tǒng)教學方式，主要以教師為主體，對基本理論和概念講解較為全面，強調知識的系統(tǒng)化和完整性;但 LBL教學法使學生被動接受，學習積極性受損，難以培養(yǎng)具有獨立思考臨床思維綜合能力的學生[9]。而規(guī)培以提高住院醫(yī)師的臨床實踐技能等綜合能力為主要目的，為國家培養(yǎng)出有全面醫(yī)學背景的合格醫(yī)生。鑒于傳統(tǒng)教學的弊端，PBL＋CBL聯(lián)合教學法被逐漸應用到國內外臨床教學院校的臨床醫(yī)學教學中[8，10]。王艷等[8]認為PBL＋CBL聯(lián)合教學法為住院醫(yī)師規(guī)培提供了有針對性的學習模式，兩種方法的結合彌補了當下規(guī)培教學方法的不足，有助于未來優(yōu)秀的臨床醫(yī)生所應具備的臨床綜合能力培養(yǎng)。

目前，國內相關中醫(yī)院校的部分學者嘗試將 PBL教學法或CBL教學法應用到針灸專業(yè)的《針灸學》[11-12]《經絡腧穴學》[13《]針灸治療學》[14]及《刺法灸法學》[15-16]等主干課程教學中，均認為優(yōu)于傳統(tǒng)的LBL教學法，相關成果發(fā)表在國內針灸方面的主流期刊《中國針灸》[11，13，16]《上海針灸雜志》[14-15]以及中醫(yī)類中文核心期刊《時珍國醫(yī)國藥》[12]上。熊俊等[17]認為《針灸治療學》比較適合PBL教學模式，探索針灸PBL教學設計與實施若干問題并提供很好建議;茅駿霞等[18]認為CBL教學法符合針灸學實踐性強的學科特點，值得推廣。以腰椎間盤突出癥單病種教學為例，相較于 LBL教學法，樊遠志等[19]發(fā)現(xiàn)PBL教學法有較大的優(yōu)越性，更符合臨床教學實際。蔡榮林等[20]認為以崗位勝任力為導向，構建多元化考核評價體系，有助于提高教學質量。針灸療法越來越受到國內外患者的歡迎及國內外相關疾病新指南的認可，同時針灸科作為中醫(yī)院的主要科室和特色優(yōu)勢科室，必然要承擔起中醫(yī)規(guī)培的教學重任，中醫(yī)規(guī)培教學不能流于形式，不是將采用傳統(tǒng)教學形式的本科畢業(yè)實習帶教重來一遍，更高層次的人才培養(yǎng)就需要更先進的教學理念。本課題通過中醫(yī)類規(guī)培學員在針灸科規(guī)培進一步驗證了 PBL＋CBL聯(lián)合教學法使規(guī)培學員對于教學滿意度評價、對帶教老師質量評價以及教學效果評價優(yōu)于傳統(tǒng) LBL教學法，采用PBL＋CBL教學法使規(guī)培學員的病案質量、專業(yè)理論、住院患者病史采集、門診患者處置、操作技能考核成績高于采用LBL教學法，PBL＋CBL聯(lián)合教學法在激發(fā)學習興趣、提高自學能力、提高溝通和協(xié)作能力、培養(yǎng)臨床思維、提高臨床實踐能力以及提高分析和解決問題的能力等方面也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的 LBL教學法，是勝任于提高中醫(yī)類規(guī)培學員在針灸科規(guī)培的臨床綜合能力的教學模式探索。本結果可能跟專碩學生參加過研究生考試或規(guī)培學員參加過規(guī)培選拔考試的系統(tǒng)復習有關，這些考試對針灸學內容掌握要求高，再加上他們在大五畢業(yè)實習和本科課間實習等都接受過針灸學的LBL教學，所以不希望在規(guī)培時繼續(xù)重復已經掌握的針灸知識，希望能真正學到針灸臨床有用的知識。疾病譜在改變，培養(yǎng)他們掌握學習近年來針灸的最新成果以改進技術，所以PBL＋CBL教學法在針灸科規(guī)培教學取得更好結果。筆者通過針灸科規(guī)培時教學模式的改進和探索，期待為中醫(yī)類規(guī)培教學帶來借鑒和啟發(fā)，為祖國中醫(yī)事業(yè)發(fā)展而更好地培養(yǎng)優(yōu)秀人才。雖然PBL＋CBL教學法在針灸科取得一定效果，但中醫(yī)教育有自己的規(guī)律和特色，不能全盤照搬國外教學經驗，下一步繼續(xù)從針灸科開始摸索將 PBL＋CBL教學法與我國實際結合的辦法和尋找讓 PBL＋CBL教學法更適合我國國情的手段很有必要，比如，將跟隨退休返聘的全國名老中醫(yī)或省級名中醫(yī)中針灸方面的老專家或老教授出診時間作為針灸科規(guī)培時的跟師學習時間，因為非針灸專業(yè)的規(guī)培學員要學好針灸臨床技能就需要有跟名師過程，在傳承中創(chuàng)新和發(fā)揚?？傊?，筆者認為PBL＋CBL教學法聯(lián)合了兩者的優(yōu)點，能顯著提高學員的臨床綜合能力，應成為我國規(guī)培教學方法的主流之一。