賈 末，楊朝玉，王永剛

（1.北京大學(xué)第三醫(yī)院信息管理與大數(shù)據(jù)中心，北京 100191；2.北大醫(yī)療信息技術(shù)有限公司，北京 100080）

0 引言

我院是一家全國知名的集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、康復(fù)與保健為一體的現(xiàn)代化綜合性三級甲等醫(yī)院。多年來，我院門急診服務(wù)量大、服務(wù)人群廣，但由于服務(wù)空間有限，掛號等候時(shí)間長，患者就診體驗(yàn)不佳。借助信息技術(shù)手段改善醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)，提升醫(yī)院精益化管理水平，既是落實(shí)國家衛(wèi)生健康委員會關(guān)于改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃的具體實(shí)踐，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的要求。

醫(yī)院門診就診過程是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的排隊(duì)論服務(wù)過程，特別是門診掛號環(huán)節(jié)，由于患者到達(dá)的隨機(jī)性及醫(yī)院資源的有效性，排隊(duì)是無法避免的[1]。本文基于排隊(duì)論對影響患者排隊(duì)等候時(shí)間的各項(xiàng)因素進(jìn)行分析，依托品管圈質(zhì)量管理工具確定影響號源預(yù)約率的核心因素，通過構(gòu)建統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)對掛號資源進(jìn)行優(yōu)化，以提高掛號預(yù)約率，縮短患者排隊(duì)等候時(shí)間，從而提升患者的就診體驗(yàn)。

1 基于排隊(duì)論的優(yōu)化方案設(shè)計(jì)

排隊(duì)論又稱為隨機(jī)服務(wù)系統(tǒng)理論，是通過研究各種服務(wù)系統(tǒng)在排隊(duì)等待現(xiàn)象中的概率特性來解決服務(wù)系統(tǒng)最優(yōu)設(shè)計(jì)與最優(yōu)控制的一門學(xué)科，是運(yùn)籌學(xué)的一個(gè)重要分支[2]。1909年，丹麥工程師Erlang[3]發(fā)表了概率與電話通話理論，開創(chuàng)了排隊(duì)論研究的歷史。1952年，Lindley[4]使用G/G/1排隊(duì)模型討論了門診患者的等待時(shí)間問題。國內(nèi)首都醫(yī)科大學(xué)常文虎等[5]、第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院穆云慶等[6]、華中科技大學(xué)王琦[7]都對排隊(duì)論在門診服務(wù)流程改進(jìn)中的應(yīng)用進(jìn)行了相關(guān)研究。本文充分借鑒國內(nèi)外研究經(jīng)驗(yàn)，基于排隊(duì)論對掛號資源進(jìn)行優(yōu)化方案設(shè)計(jì)。

1.1 排隊(duì)系統(tǒng)的組成與特征

排隊(duì)系統(tǒng)是排隊(duì)論的具體實(shí)現(xiàn)，通常由輸入過程、排隊(duì)規(guī)則和服務(wù)機(jī)構(gòu)3個(gè)部分組成。輸入過程依據(jù)被服務(wù)對象到達(dá)時(shí)間間隔的確定性分為定長分布和泊松分布。對于門診掛號患者排隊(duì)，由于患者到達(dá)的隨機(jī)性、個(gè)體間的相互獨(dú)立性，患者排隊(duì)符合泊松分布。排隊(duì)規(guī)則按照順次排隊(duì)，選擇先到先服務(wù)的模式。服務(wù)機(jī)構(gòu)即掛號窗口等提供掛號服務(wù)的各個(gè)服務(wù)終端。

1.2 排隊(duì)模型的選擇

20世紀(jì)50年代初，由Kendall引入排隊(duì)模型符號X/Y/Z[7]。其中，X表示目標(biāo)相繼到達(dá)的間隔時(shí)間分布，Y表示服務(wù)時(shí)間分布，Z表示并聯(lián)服務(wù)臺的個(gè)數(shù)。結(jié)合我院掛號的實(shí)際情況，患者相繼到達(dá)的間隔時(shí)間符合泊松分布，掛號服務(wù)時(shí)間符合負(fù)指數(shù)分布，掛號服務(wù)臺N個(gè)并聯(lián)。因此，我院的排隊(duì)模型可表示為M/M/N，根據(jù)Little公式對標(biāo)準(zhǔn)的M/M/N模型進(jìn)行定義[7]，則系統(tǒng)的服務(wù)強(qiáng)度ρ[每個(gè)服務(wù)窗口（終端）單位時(shí)間內(nèi)的平均服各時(shí)間]的計(jì)算公式如下:

ρ=λ/（N·μ）（1）式中，λ表示單位時(shí)間內(nèi)掛號的平均患者數(shù)；μ表示平均服務(wù)率；N表示總服務(wù)窗口（終端）數(shù)量。

服務(wù)臺空閑概率P0的計(jì)算公式如下:

排隊(duì)等待人數(shù)Lq的計(jì)算公式如下:

1.3 優(yōu)化方案確認(rèn)

根據(jù)1.2章節(jié)確定的排隊(duì)模型及公式（1）～（3）可知，當(dāng)并行掛號服務(wù)窗口數(shù)量N一定、服務(wù)窗口空閑概率P0一定的情況下，若想使排隊(duì)等待的人數(shù)最少，則需系統(tǒng)的服務(wù)強(qiáng)度ρ足夠小，即單位時(shí)間內(nèi)到達(dá)窗口的人數(shù)λ足夠少。開展預(yù)約掛號有利于患者提前安排就診計(jì)劃，可有效減少到達(dá)窗口的患者人次，減少排隊(duì)掛號時(shí)間。

2 基于品管圈的預(yù)約率影響因素分析

根據(jù)確定的排隊(duì)方案，我院積極拓展掛號預(yù)約途徑，包括社區(qū)轉(zhuǎn)診預(yù)約、自助機(jī)預(yù)約、微信預(yù)約、線上醫(yī)療App預(yù)約等多種預(yù)約方式。但是隨后發(fā)現(xiàn)雖然整體預(yù)約率有所提升，但提升不夠明顯，仍有較多號源在就診當(dāng)日由窗口排隊(duì)掛出，患者掛號排隊(duì)等候問題未得到明顯改善。為明確影響號源預(yù)約率的根本原因，本研究借助品管圈質(zhì)量管理工具對該問題進(jìn)行分析。

品管圈是遵循PDCA質(zhì)量管理理念的精益化管理工具，是各大醫(yī)院全面質(zhì)量管理的重要手段[8-10]?；谄饭苋Φ氖聞?wù)優(yōu)化遵循現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、原因解析、對策擬定、對策實(shí)施、效果確認(rèn)的流程。在對號源預(yù)約率影響因素進(jìn)行分析前，首先對我院預(yù)約掛號的現(xiàn)狀進(jìn)行分析。我院號源分為診間預(yù)約號、網(wǎng)絡(luò)/114預(yù)約號、社區(qū)轉(zhuǎn)診號和窗口即日號4個(gè)號段，前3個(gè)號段均為預(yù)約號，根據(jù)不同預(yù)約途徑進(jìn)行劃分。不同預(yù)約號間相互隔離，號源互不共享。對于就診當(dāng)日0點(diǎn)前剩余的預(yù)約號，系統(tǒng)自動轉(zhuǎn)為窗口即日號。分號段號源預(yù)約流程如圖1所示。

了解號源管理現(xiàn)狀后，還需借助魚骨圖對影響號源預(yù)約率的要因從不同角度進(jìn)行分析，如圖2所示。通過頭腦風(fēng)暴、專家判斷等方式確定了包括號源不共享（60%）、號源分配不合理（10%）、預(yù)約渠道不了解（7%）、存在定向預(yù)約需求（7%）、存在主觀判斷分配號源因素（6%）、受傳統(tǒng)觀念影響（5%）、科室號源充沛無需預(yù)約（3%）、季節(jié)性起伏（2%）等多個(gè)要因；借助柏拉圖分析并根據(jù)80/20黃金定律原則，最終確定了號源不共享、號源分配不合理、預(yù)約渠道不了解、存在定向預(yù)約需求4項(xiàng)真因。

真因確定后進(jìn)行對策擬定，提出了包括建立統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)、加強(qiáng)宣傳、打通預(yù)約渠道等7項(xiàng)對策，并分別針對自主性、有效性和可行性進(jìn)行評分，總分超過100分的對策予以采用。真因?qū)Σ邤M定評分結(jié)果詳見表1。

由表1可知，總分超過100分的對策包括建立統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)、通過統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)分流多余號源、打通預(yù)約渠道、構(gòu)建合理分配機(jī)制。通過進(jìn)一步分析可知，建立統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)可同時(shí)滿足其余3項(xiàng)有效對策的要求。

3 統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)及應(yīng)用效果

3.1 系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)

統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)需要滿足開放性要求，能支持多種架構(gòu)、多種開發(fā)語言的接口對接；且面對高并發(fā)的業(yè)務(wù)請求及緊張的掛號資源，具有良好的計(jì)算處理優(yōu)化能力以及較高的安全性和健壯性。

基于上述設(shè)計(jì)要求，統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)融合了Struts2、Spring MVC、Hibernate等主流技術(shù)進(jìn)行架構(gòu)設(shè)計(jì)，采用平臺無關(guān)性較好的Java語言進(jìn)行系統(tǒng)開發(fā)。整體系統(tǒng)包括前端Web界面、中間服務(wù)引擎和數(shù)據(jù)管理。Web界面通過專業(yè)的UI設(shè)計(jì)提供簡捷、易用的系統(tǒng)操作。服務(wù)引擎基于Xfire架構(gòu)構(gòu)建，便于各Web服務(wù)的集成，可實(shí)現(xiàn)資源的共同發(fā)布。服務(wù)引擎的共同使用可使配置信息和業(yè)務(wù)對象共享，減少系統(tǒng)開發(fā)和實(shí)施的工作量。數(shù)據(jù)管理對數(shù)據(jù)庫操作提供統(tǒng)一的管理，便于系統(tǒng)在不同數(shù)據(jù)庫平臺間快速訪問。

本系統(tǒng)不僅支持號源的統(tǒng)一維護(hù)和靈活配置，還支持號源模板制作、醫(yī)生出/停診管理及號源的批量調(diào)整；允許多種預(yù)約方式同時(shí)訪問號池資源，提供資源鎖定及釋放功能；針對不同預(yù)約方式設(shè)定預(yù)約標(biāo)志，根據(jù)不同預(yù)約方式的預(yù)約時(shí)限要求，分時(shí)限釋放掛號資源，以滿足不同業(yè)務(wù)需求。與傳統(tǒng)號源管理系統(tǒng)不同，統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)支持自助機(jī)、微信、App、網(wǎng)站預(yù)約等多種渠道訪問，能夠?qū)崟r(shí)共享統(tǒng)一的號池資源。

圖1 分號段號源預(yù)約流程圖

圖2 要因分析魚骨圖

表1 真因?qū)Σ邤M定評分表

3.2 應(yīng)用效果

我院自2018年6月逐步推廣統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)后，整體預(yù)約率提升近20%。根據(jù)醫(yī)院服務(wù)管理辦公室委托第三方測評機(jī)構(gòu)調(diào)查結(jié)果顯示，門診患者基于環(huán)節(jié)體驗(yàn)的維度滿意度中，門診掛號整體滿意度由第2季度的80.79%提升到第4季度的86.78%，提升了5.99%；掛號等候時(shí)間滿意度由第2季度的74.24%提升到第4季度的82.96%，提升了8.72%；掛號便利性滿意度由第2季度的83.64%提升到第4季度的88.54%，提升了4.90%（詳見表2）。這表明統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了掛號資源的預(yù)約優(yōu)化，有效提升了患者掛號滿意度，推進(jìn)了門診掛號預(yù)約服務(wù)的精益化管理水平。

4 結(jié)語

針對患者掛號排隊(duì)等候時(shí)間長、窗口掛號率居高不下等問題，本文通過排隊(duì)論Little公式明確了提高號源預(yù)約率的理論依據(jù)，借助品管圈質(zhì)量管理工具提出了構(gòu)建統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)的有效措施。統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了掛號資源的共享與優(yōu)化，有效提升了掛號預(yù)約率，減少了窗口患者排隊(duì)等候時(shí)間，明顯提升了患者滿意度，改善了患者就診體驗(yàn)，進(jìn)一步提升了醫(yī)院精細(xì)化管理水平。但目前存在爽約率高、部分不法分子惡意搶占號源等情況，未來將進(jìn)一步完善爽約機(jī)制、加強(qiáng)統(tǒng)一號源管理系統(tǒng)的安全建設(shè)，以防止惡意刷號等行為。

表2 2018年第2—4季度掛號滿意度統(tǒng)計(jì)單位:%