胡雪婷，董 發(fā)

（1.榆林市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西榆林 719000；2.延安大學(xué)咸陽醫(yī)院心內(nèi)科，陜西咸陽 712000）

0 引言

心力衰竭是目前臨床中十分常見的病癥類型，為各種心臟病發(fā)展的終末階段，患者普遍表現(xiàn)出水鈉潴留、下肢水腫、胸悶、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響其正常工作和生活，甚者完全喪失生活自理能力，加重家庭及整個(gè)社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。隨著我國(guó)人口老齡化問題的愈演愈烈，老年人成為心力衰竭的主要發(fā)病人群，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致該病癥發(fā)病率以及由此所致的死亡率呈現(xiàn)出進(jìn)一步上升態(tài)勢(shì)，因此改善患者預(yù)后、降低死亡率成為一個(gè)不可回避的現(xiàn)實(shí)問題[2]。隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，超聲已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最為常用的檢查設(shè)備，其所具有的經(jīng)濟(jì)性好、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可，得到的檢測(cè)結(jié)果為臨床診療提供了強(qiáng)大的助力[3]。心排血量是評(píng)估患者心功能的重要指標(biāo)，心力衰竭是因心室功能不全所致的一種臨床綜合征，通過對(duì)心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析有助于早期預(yù)測(cè)心力衰竭的發(fā)生與發(fā)展。本研究圍繞無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭患者心功能分級(jí)之間的相關(guān)性展開分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意后篩選2016年1月至2019年6月我院ICU收治的90例老年心力衰竭患者作為心力衰竭組，另選取同期90例老年非心臟病患者作為對(duì)照組。心力衰竭組中男52例、女 38例；年齡 68～88歲，平均年齡（76.28±1.42）歲；美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)11例、Ⅲ級(jí)64例、Ⅳ級(jí)15例；原發(fā)病類型:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病38例、高血壓性心臟病30例、風(fēng)濕性心臟病22例；病程7～15 a，平均病程（10.34±1.31）a；心力衰竭類型:急性心力衰竭64例、慢性心力衰竭26例。對(duì)照組中男50例、女 40例；年齡 66～85歲，平均年齡（76.34±

1.46）歲；NYHA心功能分級(jí)均為Ⅰ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）心力衰竭的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心力衰竭學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專業(yè)委員會(huì)、《中華心血管病雜志》編輯委員會(huì)聯(lián)合編撰的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018）》[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)者；（2）患者年齡≥65 歲者；（3）老年心力衰竭患者以及老年非心臟病患者和（或）家屬均簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn):（1）先天性心臟病者；（2）病情危重，老年心力衰竭患者和（或）家屬放棄接受進(jìn)一步治療者；（3）認(rèn)知功能障礙，無法配合無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)者。2組老年患者性別、年齡間具有較好的均衡性，符合分組比對(duì)所需。

1.2 方法

在征得2組患者和（或）家屬知情同意下均進(jìn)行無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)，儀器設(shè)備為美國(guó)Cheetah Medical公司生產(chǎn)的Reliant無創(chuàng)心排量監(jiān)測(cè)儀，探頭頻率2.5～7.5 MHz。協(xié)助患者仰臥于掃描床之上，患者保持平靜狀態(tài)，將探頭置于患者胸骨上窩處，連續(xù)采集3次監(jiān)測(cè)結(jié)果并取均值作為最終測(cè)量結(jié)果。采集工作由1名具有豐富臨床工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)務(wù)人員實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo)

將心力衰竭組與對(duì)照組、心力衰竭組內(nèi)不同NYHA心功能分級(jí)患者心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果作為觀察指標(biāo)（包括心輸出量、心臟指數(shù)和每搏輸出量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間均數(shù)有差異時(shí)兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭患者心功能分級(jí)的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析法，相關(guān)系數(shù)（r）絕對(duì)值＞0.6表示高度相關(guān)、0.4～0.6表示相關(guān)、＜0.4表示不相關(guān)，正值為正相關(guān)、負(fù)值為負(fù)相關(guān)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比

心力衰竭組心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 2組無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比（xˉ±s）

2.2 心力衰竭組不同NYHA心功能分級(jí)患者監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比

心力衰竭組中不同NYHA心功能分級(jí)患者的心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。Ⅱ級(jí)患者的心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量均高于Ⅲ、Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅲ級(jí)患者的心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量均高于Ⅳ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 心力衰竭組內(nèi)不同NYHA心功能分級(jí)患者監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比（xˉ±s）

2.3 無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭患者心功能分級(jí)的相關(guān)性

Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量與ICU老年心力衰竭患者心功能分級(jí)均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.74、-0.75、-0.72，P均=0.00 0＜0.05）。

3 討論

心力衰竭已經(jīng)成為老年人致死致殘的主要病因之一[5]。國(guó)外有研究[6]指出，65歲以上人群中心力衰竭發(fā)病率高達(dá)6%～10%，并且發(fā)病率隨著年齡的增加呈指數(shù)增加態(tài)勢(shì)，而誘發(fā)心力衰竭的病因多樣，如高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、退行性瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、舒張功能障礙、急性疾病或非心臟性疾病的惡化等。醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展使得急性心肌梗死、腦卒中、急性心力衰竭的患者能夠存活，由此也將會(huì)導(dǎo)致老年心力衰竭發(fā)病率呈進(jìn)一步上升態(tài)勢(shì)。在醫(yī)療技術(shù)相對(duì)發(fā)達(dá)的美國(guó)，每年至少有20%的65歲以上老年人因心力衰竭而入院接受治療，使得整個(gè)社會(huì)背負(fù)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。關(guān)于老年心力衰竭的發(fā)病機(jī)制，現(xiàn)有研究[8]總結(jié)如下:隨著年齡的增加，動(dòng)脈血管僵硬度隨之提高，收縮壓以及平均動(dòng)脈壓升高，舒張壓下降；冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化病變導(dǎo)致回心血量下降，心肌組織處于缺血狀態(tài)；左室質(zhì)量增加、心肌組織發(fā)生明顯的纖維化以及淀粉樣變性；心包增厚導(dǎo)致心臟舒張功能障礙；β腎上腺素的反應(yīng)敏感性降低；房顫以及竇房結(jié)功能障礙，左室傳導(dǎo)阻滯；瓣膜發(fā)生鈣化等。

由于心力衰竭發(fā)生后老年患者心臟泵血嚴(yán)重降低、回心血量急劇下降，整個(gè)血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯改變，進(jìn)行回心血量監(jiān)測(cè)并圍繞關(guān)鍵性指標(biāo)展開分析評(píng)估，對(duì)老年心力衰竭患者心功能分級(jí)并制訂針對(duì)性的治療方案具有重要意義。心排血量與老年心力衰竭患者預(yù)后具有密切關(guān)聯(lián)性，也是最為常用的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)指標(biāo)。以往多采用脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse indicator continuous cardiac output，PiCCO）對(duì)心排血量進(jìn)行測(cè)定。PiCCO技術(shù)被醫(yī)學(xué)界認(rèn)為是一種操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、高效費(fèi)比的監(jiān)護(hù)技術(shù)，其可以對(duì)患者心肺功能進(jìn)行定量分析和評(píng)價(jià)[9]。在進(jìn)行心排血量監(jiān)測(cè)時(shí)首先將漂浮導(dǎo)管經(jīng)由患者的右心房置入肺動(dòng)脈中，通過導(dǎo)管前端攜帶的溫度傳感器采集右心房注入冷生理鹽水或者是葡萄糖液時(shí)溫度發(fā)生的改變，計(jì)算出心輸出量以及其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。雖然PiCCO能夠獲得較好的應(yīng)用效果，但其屬于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，不可避免地會(huì)給患者機(jī)體帶來一定的損傷，誘發(fā)或者是加重其機(jī)體創(chuàng)傷反應(yīng)。無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)則是一種無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段，通過采集超聲波頻率發(fā)生的頻移并根據(jù)多普勒效應(yīng)公式計(jì)算出心排血量、每搏量等數(shù)值[3]。已有研究[10]證實(shí)，既往PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果因操作所致的失真風(fēng)險(xiǎn)較高，但對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)而規(guī)范的培訓(xùn)后心排血量差異性已經(jīng)從17%降低至5%以下，完全能夠滿足臨床所需，當(dāng)監(jiān)測(cè)工作由同一人完成時(shí)數(shù)值的準(zhǔn)確性將會(huì)更高。與PiCCO相比，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)能夠連續(xù)不間斷、無創(chuàng)性、快速地采集到患者心排血量數(shù)值，使其具有的優(yōu)勢(shì)得到了醫(yī)學(xué)界及臨床的高度重視和關(guān)注。

老年心力衰竭患者普遍病情危重，一旦未得到及時(shí)處置，致殘率及致死率均處于較高水平，因此早期預(yù)測(cè)、早期干預(yù)成為改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。由于心排血量與心臟泵血密切相關(guān)，心力衰竭發(fā)生時(shí)心臟泵血量嚴(yán)重降低，心肌組織處于缺血狀態(tài)，監(jiān)測(cè)心排血量數(shù)值變化對(duì)于早期預(yù)測(cè)老年心力衰竭的發(fā)生具有重要意義。陳偉等[11]在其研究中證實(shí)，通過對(duì)老年冠心病心力衰竭患者心排血量指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并據(jù)此制訂針對(duì)性的診治方案，血管活性藥物使用時(shí)間、72 h復(fù)蘇液體量、呼吸機(jī)使用時(shí)間、住ICU時(shí)間均較采取常規(guī)診治方案治療的患者更短或者是更少，由此得出了開展無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)有助于提高臨床治療效果的論斷。雖然目前已經(jīng)有將無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)應(yīng)用于臨床的報(bào)道，但尚未有深入分析無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭發(fā)生相關(guān)性的研究，所以圍繞此方面內(nèi)容展開深入分析具有重要意義。本研究通過對(duì)比老年心力衰竭患者與老年非心臟病患者無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果后發(fā)現(xiàn)，心力衰竭組心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此表明，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果有助于區(qū)分老年患者是否存在心臟疾病以及病情進(jìn)展至終末階段的心力衰竭。進(jìn)一步研究提示，心力衰竭組中NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)患者心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量最高，Ⅳ級(jí)患者最低，Ⅲ級(jí)介于兩者之間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可知，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果隨著老年心力衰竭患者NYHA心功能分級(jí)的提高而降低，不同NYHA心功能分級(jí)患者之間存在著明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Spearman相關(guān)性分析結(jié)果提示，心輸出量、心臟指數(shù)、每搏輸出量與ICU老年心力衰竭的發(fā)生均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.74、-0.75、-0.72、P＜0.05），表明無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭的發(fā)生存在著密切的關(guān)聯(lián)性。對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，一方面有助于早期預(yù)測(cè)老年患者是否發(fā)生心力衰竭，另一方面能夠?yàn)樵u(píng)估患者心力衰竭嚴(yán)重程度提供科學(xué)的參照依據(jù)。

理想的無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)需要具備以下條件:（1）準(zhǔn)確:能夠?yàn)榕R床提供與創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)相近的結(jié)果；（2）連續(xù):能夠連續(xù)同步顯示患者生理數(shù)據(jù)；（3）安全:不會(huì)給患者安全帶來威脅，沒有或者是很少引發(fā)并發(fā)癥；（4）靈敏:醫(yī)務(wù)人員通過分析監(jiān)測(cè)結(jié)果能夠?qū)ρh(huán)功能障礙做出及早的診斷和糾正。無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)屬于一種對(duì)機(jī)體組織無機(jī)械損傷的監(jiān)測(cè)手段，通過皮膚或者是黏膜間接獲得心血管功能的各種參數(shù)信息。由于人體的血液、骨骼、脂肪、肌肉等具有不同的導(dǎo)電性，其中血液以及體液的阻抗最低，而骨骼以及空氣的阻抗最大。隨著心臟的收縮與舒張，主動(dòng)脈血管內(nèi)的血流量每時(shí)每刻都在發(fā)生著變化，由此產(chǎn)生的電流在通過胸部時(shí)阻抗亦會(huì)產(chǎn)生與之相應(yīng)的改變，通過測(cè)定左心室收縮時(shí)間間期后即可以計(jì)算出每搏量，之后根據(jù)該結(jié)果再推算出一系列心功能參數(shù)。老年心力衰竭患者回心血量以及心臟泵血量均呈下降趨勢(shì)，并且病情越嚴(yán)重，其回心血量與心臟泵血量越低，血流在通過胸部時(shí)阻抗也隨之下降，得出來的無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果自然就會(huì)發(fā)生與之相適應(yīng)的變化。NYHA心功能分級(jí)越高，則心功能越差，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果數(shù)值越低，所以通過對(duì)其數(shù)值進(jìn)行分析有助于評(píng)估老年心力衰竭患者心功能分級(jí)。老年心力衰竭已經(jīng)成為需要引起臨床高度警惕的病癥類型，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)通過將電極貼于患者頸部以及胸部?jī)蓚?cè)即可獲得監(jiān)測(cè)結(jié)果，整個(gè)操作十分簡(jiǎn)便，為醫(yī)務(wù)人員獲得準(zhǔn)確的心功能信息提供了強(qiáng)有力的保障。但是，需要注意以下幾點(diǎn):（1）無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)抗干擾能力相對(duì)較差，在多種醫(yī)療設(shè)備相互干擾之下將會(huì)導(dǎo)致其監(jiān)測(cè)結(jié)果失真；（2）該監(jiān)測(cè)結(jié)果依賴于阻抗的測(cè)定，而電極片貼敷位置會(huì)對(duì)讀數(shù)帶來一定影響；（3）肥胖患者脂肪層較厚，阻抗的測(cè)定較困難，故此類患者不適宜開展此項(xiàng)監(jiān)測(cè)。

綜上所述，無創(chuàng)超聲心排血量監(jiān)測(cè)結(jié)果與ICU老年心力衰竭患者心功能分級(jí)呈負(fù)相關(guān)，通過對(duì)其數(shù)值變化進(jìn)行觀察有助于評(píng)估心功能分級(jí)。