張偉 徐曉磊 顧金玲 馬瑾 宋小偉

研究資料顯示[1-2]，神經(jīng)內(nèi)科、危急重癥急診科是護患糾紛的重災(zāi)區(qū)。而神經(jīng)內(nèi)科多數(shù)為腦卒中偏癱、意識障礙、活動受限、久病臥床的患者，潛在護理風(fēng)險大、不良事件發(fā)生率高，護患糾紛發(fā)生概率高于除急診室以外的其他普通科室[3]。如何提升護理質(zhì)量、降低并發(fā)癥或護理不良事件發(fā)生概率意義重大。結(jié)構(gòu)(structrue)-過程(process)-結(jié)果(outcome)三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)是美國Donabedian提出，是確保護理服務(wù)的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果中每階段護理質(zhì)量均能滿足患者需求的模式，成為影響護理質(zhì)量的評價工具[4-5]。因此，本研究結(jié)合科室特點，探討基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論的多維質(zhì)量管理在神經(jīng)內(nèi)科護理管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2018年6月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的50例患者為對照組，其中男27例，女23例；年齡19～73歲，平均(52.31±7.46)歲。選取2018年7月至2019年7月我院神經(jīng)內(nèi)科病房收治的50例患者為觀察組，其中男26例，女24例；年齡19～74歲，平均(53.06±6.83)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。我院2017年6月至2019年7月神經(jīng)內(nèi)科共有床位109張，其中東區(qū)病房64張，西區(qū)病房45張。護理人員50名，其中主管護師21名，護師19名，護士10名；年齡20～51歲，平均(36.82±9.37)歲；工作年限：10年以上24名,5～10年14名,1～5年12名。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)護理管理，觀察組采用基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論的多維質(zhì)量管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 結(jié)構(gòu)面質(zhì)量管理 (1)深化護理質(zhì)量控制小組。選擇我科年資≥5年的N2級護理人員為科室質(zhì)控小組成員，并分配賦予病區(qū)質(zhì)控重點、?？乒ぷ髦攸c兩部分，其中病區(qū)質(zhì)控重點匯總為基礎(chǔ)護理、危重癥及一級護理、急救管理、感染防控、護理文件記錄、護理安全質(zhì)量考核、護理服務(wù)質(zhì)量考評、護理技術(shù)操作考核、病區(qū)(科室、儀器)質(zhì)量管理考核、?？票O(jiān)測指標(biāo)等[6-7]；?？乒ぷ髦攸c匯總為皮膚、氣道管理、營養(yǎng)狀況、靜脈治療、深靜脈血栓、糖尿病監(jiān)測等內(nèi)容[8-9]，要求全部成員按時培訓(xùn)，完成每日反饋傳達目標(biāo)，并互相教授專業(yè)知識，定期檢查相關(guān)操作及質(zhì)量問題，直至考核全部合格。應(yīng)用移動APP和微信群設(shè)計并上傳重點工作檢查表，要求將每日檢查結(jié)果(包括存在問題、整改措施、效果、建議)記錄于表格上傳至群公告，并將紙質(zhì)張貼至護士站墻面整改專欄，并規(guī)定每周1次群內(nèi)討論，每月進行質(zhì)量控制會議討論總結(jié)。(2)科學(xué)崗位管理。根據(jù)科室護理人員和以往患者人員流動情況制定APN科學(xué)排班模式，見表1，包括A班、P班、N班、辦公班、治療班共5個班次，將病區(qū)崗位說明書和各崗位工作流程由公眾號與微信群共同推送，內(nèi)容包括后一天排班計劃、周重點、月計劃等。(3)改良績效管理。在原本節(jié)假日、值班天數(shù)、晚夜班天數(shù)、帶教科研能力等基礎(chǔ)績效考核內(nèi)容上改良納入護理患者人數(shù)、患者風(fēng)險度、危重度、重點工作擔(dān)任程度、患者滿意度等指標(biāo)，并使用計算機軟件自動累積計分，激勵護士學(xué)習(xí)、工作、科研和教學(xué)積極性。

表1 APN科學(xué)排班模式

1.2.2 過程面流程管理 (1)細(xì)化核心制度、規(guī)范交接標(biāo)準(zhǔn)程序。將A班、P班、N班、辦公班、治療班交班制度落實，其中早晨N班與A班重點交接內(nèi)容：病情、飲食、二便、睡眠、氣道、管道、皮膚及其他異常；中午連班與白班重點交接內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、輸液等治療；下午A班與P班重點交接內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情、干預(yù)措施、管道、預(yù)防走失、跌倒等；晚夜間P班與N班重點交接內(nèi)容：醫(yī)囑執(zhí)行情況、病情、飲食、睡眠、氣道、管道、皮膚等，并在正常情況下打“√”，異常情況下畫“O”，拍照上傳至當(dāng)日群文件備份。(2)護理人員分層級培訓(xùn)及排班。根據(jù)科室全部護理人員入職教育、專業(yè)技能、人文素養(yǎng)、自我成長、臨床實踐共5個模塊依次考核臨床理論、實踐操作、科研教學(xué)水平，按照評分從低到高分為N1、N2、N3、N4共4個能級，各能級培訓(xùn)內(nèi)容及要求見表2。(3)引進質(zhì)控管理工具、提升管理辦法。每日晨間通過墻面整改專欄、科室微信群反饋重點工作內(nèi)容，如質(zhì)量問題、整改措施，每位護理人員群內(nèi)打卡表明知曉，借助FOCUS-PDCA小程序質(zhì)量管理工具，每位護士按照發(fā)現(xiàn)問題(F)、進入改進群組(O)、明確改進流程與規(guī)范(C)、分析根本原因(U)、選擇可改進流程(S)電子表單討論。

表2 分層級培訓(xùn)及排班培訓(xùn)內(nèi)容與要求

1.2.3 結(jié)果面指標(biāo)管理 從指標(biāo)達成情形、過程效率、效果3個方面通過事實調(diào)查、問卷調(diào)查、現(xiàn)場稽核形式評價各層級管理要素、環(huán)節(jié)以及終末質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) (1)不良事件。包括非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、失禁相關(guān)性皮炎、跌倒等，不良事件發(fā)生率=全部不良事件例數(shù)/總共統(tǒng)計住院患者例數(shù)×100%。(2)護理效果及患者護理滿意度。采取科室自制的護理管理效果、患者護理滿意度問卷調(diào)查表分別對護理效果和護理滿意度進行評分，其中護理效果調(diào)查表主要包括護理宣教、護理態(tài)度、護理技術(shù)3個方面，15個條目，每方面得分范圍0～100分，得分越高代表護理效果越佳；護理滿意度調(diào)查表主要包括20個條目，各條目采用Likert 5級評分，1～5分分別代表非常不滿意至非常滿意，累積得分范圍0～100分，得分高低與滿意度呈正相關(guān)。以上調(diào)查表經(jīng)審核均具有較好信度和效度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不良事件發(fā)生率比較 觀察組非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、失禁相關(guān)性皮炎、跌倒等不良事件發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不良事件發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者護理效果及護理滿意度評分比較 觀察組護理宣教、護理態(tài)度、護理技術(shù)等護理效果評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理效果及護理滿意度評分比較(分，

3 討 論

經(jīng)研究報道[10-11]，神經(jīng)內(nèi)科護理隱患受諸多因素影響，除與腦部疾病類型占比多、患者年紀(jì)、認(rèn)知、配合程度、病區(qū)環(huán)境潛在風(fēng)險等有關(guān)外，護理人員工作流程規(guī)范化執(zhí)行、責(zé)任意識等綜合素質(zhì)也會威脅患者生命健康。傳統(tǒng)護理質(zhì)量管理，在結(jié)構(gòu)面上主要由護士長由上而下一人調(diào)控病區(qū)質(zhì)量管理，無法充分發(fā)揮每位護理成員質(zhì)控作用[12]；在過程面上從發(fā)現(xiàn)問題到初步處理再到及時告知完成改進流程仍存在一定停滯性，影響優(yōu)質(zhì)護理落實，患者滿意度、配合度相對降低，不良事件發(fā)生率無法有效避免[13]。因此，如何加強神經(jīng)內(nèi)科護理人員專業(yè)知識、操作技能，充分提升與利用每位護理人員職業(yè)素養(yǎng)與風(fēng)險防范成為熱點問題。

本研究中結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的三維質(zhì)量管理，是指在充分考慮照護環(huán)境屬性，如原本人力、物力資源、組織架構(gòu)，并將結(jié)構(gòu)屬性應(yīng)用于照護活動實踐過程，如干預(yù)技術(shù)、不同層級溝通能力探討等，最終通過滿意度、生活質(zhì)量、健康狀況、社會效益等展現(xiàn)結(jié)局，結(jié)果顯示，觀察組非計劃性拔管、差錯、壓力性損傷、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、失禁相關(guān)性皮炎、跌倒等不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，觀察組護理宣教、護理態(tài)度、護理技術(shù)等護理效果評分均高于對照組(P<0.05)；觀察組護理滿意度高于對照組(P<0.05)，這與劉紅梅等[14]研究結(jié)果相似，分別從結(jié)構(gòu)面、過程面、結(jié)果面分析原因：(1)結(jié)構(gòu)面中的質(zhì)控深化劃分科室到病區(qū)質(zhì)控重點、?？乒ぷ髦攸c2部分，并確保每位護理人員時刻發(fā)揮互相監(jiān)督作用；采取APN科學(xué)排班模式，借助微信等現(xiàn)代工具，及時分布動態(tài)排班任務(wù)，同時實行階梯式管床，高能級護士輻射低能級，既提高護理安全，又確保低能級迅速成長；改良績效管理，起到良好的導(dǎo)向、公平、協(xié)調(diào)、激勵等功能。(2)過程面中細(xì)化核心制度、規(guī)范交接標(biāo)準(zhǔn)程序進一步確保護理工作24 h無縫隙持續(xù)高質(zhì)量管理，并且通過微信群及時反饋交流，可顯著縮短發(fā)現(xiàn)問題、解決問題時間；護理人員分層級培訓(xùn)及排班，構(gòu)建對應(yīng)能級競爭、激勵、相互監(jiān)督機制，發(fā)揮不同層次工作重點，提升工作效率，提升下一能級努力學(xué)習(xí)上一能級積極性。(3)結(jié)果面作為評價過程結(jié)局，以不良事件發(fā)生率為敏感指標(biāo)，護患滿意度、自我效能水平均納入管理的優(yōu)良評定中，為三維護理管理實施、降低不良事件發(fā)生率提供更大動力。

綜上所述，基于結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果理論的多維質(zhì)量管理在神經(jīng)內(nèi)科護理管理中應(yīng)用可有效降低不良事件發(fā)生率，提升護理效果和患者護理滿意度，值得臨床研究借鑒。