王正

結(jié)核性滲出性胸膜炎是一種胸膜疾病，常見于臨床中，常用治療方法為胸腔穿刺抽液和應(yīng)用抗結(jié)核藥物，但包裹性積液胸腔穿刺抽液很難抽盡積液，且因反復(fù)穿刺，會(huì)直接增加患者疼痛感。若臨床中未采取有效治療方法或未及時(shí)治療，會(huì)導(dǎo)致積液與包裹分隔或胸膜粘連肥厚，對(duì)治療效果造成直接影響［1］?；诖?，本文圍繞結(jié)核性胸膜炎行胸腔內(nèi)尿激酶注射治療的臨床有效性展開研究，主要內(nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019 年5 月～2020 年2 月收治的結(jié)核性胸膜炎患者160 例作為研究對(duì)象，經(jīng)電腦隨機(jī)法將其分為觀察組及對(duì)照組，各80 例。觀察組：男45 例，女35 例；年齡24～52 歲，平均年齡(38.74±4.97)歲；病程5～40 d，平均病程(23.69±6.15)d。對(duì)照組：男42 例，女38 例；年齡25～53 歲，平均年齡(39.54±4.86)歲；病程4～42 d，平均病程(24.89±6.97)d。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究所有患者及家屬均知情且同意治療方法，所有患者經(jīng)檢查均符合結(jié)核性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院前未經(jīng)過胸腔內(nèi)注射藥物治療；伴有發(fā)熱、咳嗽、胸痛等典型結(jié)核中毒癥狀；無血小板異?；颊?；本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有精神系統(tǒng)和智力異常患者；伴有糖尿病、凝血功能障礙及血液系統(tǒng)疾病患者；伴有語言溝通不順暢患者；伴有感染性疾病或外傷患者；處于哺乳期或妊娠期患者；認(rèn)知功能異常或意識(shí)不清醒患者；伴有惡性腫瘤患者；肝腎、脾胃、心肺等器官功能器質(zhì)性病變患者［2］。

1.3 方法 兩組患者均采取2 異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺/6 異煙肼、利福平方案，行抗結(jié)核治療，口服強(qiáng)的松30 mg/d。觀察組：采取胸腔引流術(shù)，引流量＜50 ml/d，經(jīng)引流管通過三通開關(guān)將20 ml 生理鹽水+10 萬IU 尿激酶注入胸腔內(nèi)，注入后，完成2 h 關(guān)閉，并叮囑患者呈不同體位，使藥物充分接觸胸膜，以便于均勻行藥物作用，2 h 后將引流管重新開放。每天重復(fù)1 次以上操作，直至無液體流出。胸腔行B 超檢查時(shí)，積液＜1.5 mm 時(shí)可將引流管拔除。對(duì)照組每天將20 ml生理鹽水注入胸腔內(nèi)，其他治療方法同觀察組。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)比兩組患者臨床指標(biāo)，包括胸水引流總量、胸水消除時(shí)間及抽液次數(shù)。②對(duì)比兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)，采用肺功能呼吸機(jī)測(cè)量兩組患者FVC%、FEV1%。③對(duì)比兩組患者治療前、治療72 h、治療3 個(gè)月后的壁層胸膜厚度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比 觀察組胸水引流總量多于對(duì)照組，胸水消除時(shí)間短于對(duì)照組，抽液次數(shù)少于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比 治療前，兩組FVC%、FEV1%水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，觀察組的FVC%、FEV1%水平均高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者臨床指標(biāo)對(duì)比()

注：與對(duì)照組對(duì)比，aP＜0.05

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(，%)

表2 兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)對(duì)比(，%)

注：與對(duì)照組治療后對(duì)比，aP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后壁層胸膜厚度對(duì)比 治療前，觀察組壁層胸膜厚度為(0.87±0.12)cm，對(duì)照組壁層胸膜厚度為(0.90±0.21)cm，對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義(t=1.109，P=0.269＞0.05)；經(jīng) 治 療72 h、3 個(gè) 月后，觀察組壁層胸膜厚度分別為(0.74±0.13)、(0.65±0.14)cm，小 于 對(duì) 照 組的(1.32±0.24)、(1.15±0.22)cm，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.006、17.150，P=0.000、0.000＜0.05)。

3 討論

有研究學(xué)者認(rèn)為胸膜粘連的主要影響因素為形成增多胸水Ⅰ型纖溶酶原激活物抑制物。相關(guān)研究表明，纖溶酶原激活物抑制劑可決定胸腔積液的纖溶水平。滲出性胸膜炎患者的炎癥細(xì)胞和胸膜間皮細(xì)胞大量釋放和合成纖溶酶原激活物抑制劑，為尿激酶型纖溶酶原激活物特異性快速抑制劑與組織型纖溶酶原激活物，大量纖溶酶原激活物抑制劑促使維持低纖溶胸腔積液水平，有利于構(gòu)成纖維蛋白網(wǎng)架和纖維蛋白沉積，促使于纖維細(xì)胞上釋放、增殖及聚集間質(zhì)膠原，加速纖維化過程［3-5］。因此，對(duì)胸膜纖維化行有效阻滯可提升胸腔積液纖溶水平，將纖溶酶原激活物尿激酶和鏈激酶注入胸膜腔內(nèi)，可增強(qiáng)胸腔積液纖溶水平，對(duì)粘連胸膜行有效預(yù)防。

以往治療結(jié)核性胸膜炎常結(jié)合局部抽胸水引流與全身抗結(jié)核，但這并不能對(duì)增厚胸膜、纖維化胸膜及粘連胸膜行有效預(yù)防，嚴(yán)重情況下，會(huì)形成纖維胸，導(dǎo)致限制肺膨脹，減退呼吸功能?，F(xiàn)階段，臨床中已經(jīng)證實(shí)尿激酶或鏈激酶療法注入胸膜腔內(nèi)可以有效減少上述不良反應(yīng)［6］。尿激酶可促使纖溶酶原或纖溶酶轉(zhuǎn)化，纖溶酶可將胸液中的纖維蛋白和纖維蛋白原激活，尿激酶注入胸腔內(nèi)，胸腔中含有較高的纖溶酶活力和降解纖維蛋白產(chǎn)物，尿激素經(jīng)纖維分隔纖維蛋白原及降解纖維蛋白，從而確保胸腔積液的粘稠度逐漸降低，利于引流胸腔積液，不易沉積纖維蛋白，從而對(duì)粘連胸膜行有效預(yù)防，便于治療粘連包裹性胸腔積液，經(jīng)臨床試驗(yàn)可觀察到能夠獲取顯著的纖維蛋白粘連效果，對(duì)于結(jié)核性胸膜炎后期壁層上形成的較厚纖維，其主要作用為溶解纖維蛋白，因此，在結(jié)核性胸膜炎并未形成纖維凝塊，分隔粘連，包裹積液時(shí)，行尿激酶注射［7，8］。

可見，將尿激酶注射到結(jié)核性滲出性胸膜內(nèi)，可分割纖維，減少胸液包裹，縮短結(jié)核性胸腔積液病程，預(yù)防粘連胸膜，減輕胸膜肥厚，保證患者肺功能得到改善，有效預(yù)防不良反應(yīng)，提升治療有效率。需值得關(guān)注的是，將尿激酶注入胸腔內(nèi)，可行客觀估計(jì)，在臨床試驗(yàn)中，可觀察到對(duì)薄弱的纖維蛋白粘連可獲取顯著效果，在發(fā)病后期形成較厚的纖維素層于臟層和壁層胸膜上，嚴(yán)重情況下，會(huì)機(jī)化成纖維板，無法獲取顯著的纖溶效果，現(xiàn)階段尚未定論尿激酶的用藥時(shí)間和用藥劑量，若在首次抽胸水時(shí)對(duì)纖維蛋白含量進(jìn)行測(cè)量，可對(duì)尿激酶用量加以決定，保證臨床效果。

綜上所述，對(duì)結(jié)核性胸膜炎行胸腔內(nèi)尿激酶注射治療，能夠改善患者肺功能，加快患者胸水消除速度，保證安全治療，值得臨床實(shí)踐。