李愛華,趙新春,孟憲舉

1 天津市寧河區(qū)醫(yī)院,天津 301500;2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院

急性腦出血是臨床常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，指非外傷性腦實(shí)質(zhì)血管破裂出血，起病急，且有較高的致殘率和病死率[1]。該病常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，且出血前無預(yù)兆，主要表現(xiàn)為嘔吐、運(yùn)動(dòng)和語言障礙及血壓升高等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，且多數(shù)患者在治療后會(huì)留下嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損，嚴(yán)重威脅患者的生命[2,3]。臨床通常使用CT診斷腦出血，但這種方法不能充分評估患者病情的嚴(yán)重程度，因此，尋找具體的標(biāo)志物來評估腦出血的嚴(yán)重程度，對改善患者病情具有重要意義。腦出血是高血壓患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，與其血管內(nèi)皮功能受損及神經(jīng)軸突再生有關(guān)。凝溶膠蛋白(GSN)是凝溶膠蛋白超家族的成員之一，可以與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)的細(xì)胞因子消除腦損傷后釋放的肌動(dòng)蛋白，有效避免組織及神經(jīng)功能損傷[4,5]。軸突生長抑制因子A(Nogo-A)是一種強(qiáng)烈的軸突再生抑制因子，主要分布于腦、脊髓等中樞神經(jīng)組織中，能夠抑制神經(jīng)軸突的生長[6]。但臨床對于血清GSN、Nogo-A水平變化與急性腦出血的相關(guān)報(bào)道較少。本研究通過觀察急性腦出血患者血清GSN、Nogo-A水平變化，旨在探討其與急性腦出血患者神經(jīng)功能缺損、出血量及預(yù)后的關(guān)系?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年9月～2019年3月天津市寧河區(qū)醫(yī)院接診的83例急性腦出血患者為研究對象，設(shè)為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腦出血治療指南》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病；發(fā)病時(shí)間在24 h內(nèi)；患者或其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦梗死；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重感染。觀察組男46例、女37例，年齡47～73(58.35±3.24)歲，根據(jù)入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[8]分為輕度神經(jīng)功能缺損(0～7分)28例、中度神經(jīng)功能缺損(7～15分)32例、重度神經(jīng)功能缺損(>15分)23例；根據(jù)出血量分為小量出血(<15 mL)36例、中量出血(15～30 mL)27例、大量出血(>30 mL)20例，根據(jù)90 d后改良的Rankin量表(mRS)評分[9]分為預(yù)后良好(0～2分)56例、預(yù)后不良(3～6分)27例。另選同期體檢健康者50例作為對照組，其中男29例、女21例，年齡48～75(58.41±3.31)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血清GSN、Nogo-A檢測 觀察組于入院后6 h內(nèi)收集靜脈血6 mL，對照組體檢留存靜脈血，以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為4 cm，提取上層血清液，冷凍于-80 ℃冰箱備檢。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清GSN、Nogo-A。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清GSN、Nogo-A水平比較 與對照組相比，觀察組血清GSN水平低，Nogo-A水平高(P均<0.05)，見表1。

表1 兩組血清GSN、Nogo-A水平比較

2.2 不同神經(jīng)功能缺損患者血清GSN、Nogo-A水平比較 中度與輕度神經(jīng)功能缺損者相比，重度與輕度、中度神經(jīng)功能缺損者相比，血清GSN水平低，血清Nogo-A水平高(P均<0.05)，見表2。

表2 不同神經(jīng)功能缺損患者血清GSN、Nogo-A水平比較

2.3 不同出血量患者血清GSN、Nogo-A水平比較 中量與小量出血者相比，大量與小量、中量出血者相比，血清GSN水平低，Nogo-A水平高(P均<0.05)，見表3。

表3 不同出血量患者血清GSN、Nogo-A水平比較

2.4 不同預(yù)后患者血清GSN、Nogo-A水平比較 與預(yù)后良好者相比，預(yù)后不良者血清GSN水平低，Nogo-A水平高(P均<0.05)，見表4。

表4 不同預(yù)后患者血清GSN、Nogo-A水平比較

2.5 血清GSN、Nogo-A水平與NIHSS評分、出血量及mRS評分的關(guān)系 相關(guān)性分析顯示，患者血清GSN水平與NIHSS評分、出血量及mRS評分均呈負(fù)相關(guān)(r分別為-0.396、-0.341、-0.416，P均<0.05)，血清Nogo-A水平與NIHSS評分、出血量及mRS評分均呈正相關(guān)(r分別為0.428、0.536、0.456，P均<0.05)。

2.6 血清GSN、Nogo-A水平對急性腦出血預(yù)后的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清GSN水平對急性腦出血預(yù)后診斷的ROC曲線下面積(AUC)為0.877(95%CI：0.805～0.949)，其截?cái)嘀禐?5.79 mg/L，靈敏度、特異度分別為0.86、0.82，準(zhǔn)確性為0.79；血清Nogo-A水平對急性腦出血預(yù)后診斷的AUC為0.731(95%CI：0.625～0.837)，其截?cái)嘀禐?64.28 ng/mL，靈敏度、特異度分別為0.87、0.88，準(zhǔn)確性為0.81。見圖1。

圖1 血清GSN、Nogo-A對急性腦出血預(yù)后的診斷價(jià)值

3 討論

急性腦出血對神經(jīng)系統(tǒng)的損傷是多方面的[10]。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，主要與高血脂、高血壓、血管老化等有關(guān)。隨著人口老齡化加劇，高血壓發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致腦出血的發(fā)病率也逐年增高[11,12]。腦出血臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)和語言障礙、意識障礙及頭痛頭暈等癥狀，且血腫的形成還會(huì)對機(jī)體造成損害，引起機(jī)體炎癥及氧化應(yīng)激，刺激各種炎癥因子的分泌，加重炎癥損傷及神經(jīng)功能損傷，甚至損害器官功能，嚴(yán)重威脅患者的生命及影響患者預(yù)后。因此，早期預(yù)測并及時(shí)治療疾病，對患者早期恢復(fù)及改善預(yù)后具有重要意義。

GSN是一種重要肌動(dòng)蛋白結(jié)合蛋白，能調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白的聚合解聚。當(dāng)組織損傷后，細(xì)胞間隙釋放大量肌動(dòng)蛋白，導(dǎo)致機(jī)體微循環(huán)受阻，引發(fā)微血栓形成和內(nèi)細(xì)胞損傷，進(jìn)一步釋放到血液循環(huán)中，造成多個(gè)器官功能受損，而GSN能迅速去除肌動(dòng)蛋白降低對肌動(dòng)蛋白帶來的毒副作用[13,14]。有研究[15]顯示，腦出血后，大量肌動(dòng)蛋白進(jìn)入血漿，GSN能減少肌動(dòng)蛋白引起的不良反應(yīng)，從而保護(hù)機(jī)體。國外研究[16]也顯示，GSN能有效清除機(jī)體損傷后釋放的肌動(dòng)蛋白，有效避免組織損傷。本研究結(jié)果顯示，急性腦出血患者血清GSN水平低于正常人群，且隨著神經(jīng)缺損程度加重、出血量增加、預(yù)后不良而降低，進(jìn)一步相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),患者GSN水平與NIHSS評分、出血量及mRS評分呈負(fù)相關(guān)，提示低水平的GSN能反映患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

Nogo蛋白是髓鞘磷脂蛋白，Nogo-A是Nogo的一個(gè)亞型，是一種強(qiáng)烈的軸突再生抑制因子，主要分布于腦、視神經(jīng)等組織中，能抑制軸突生長、細(xì)胞增殖，阻礙神經(jīng)細(xì)胞修復(fù)，可通過微管動(dòng)力學(xué)參與軸突生長的進(jìn)程，其在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育成熟后表達(dá)較低[17,18]。有研究顯示，Nogo-A在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷中表達(dá)較高[19]。國外研究[20]報(bào)道，Nogo-A在急性腦梗死中表達(dá)異常，在一定程度上參與抗氧化應(yīng)激損傷來保護(hù)神經(jīng)元。本研究結(jié)果顯示，急性腦出血患者血清Nogo-A水平高于正常人群，其水平隨著神經(jīng)缺損程度加重、出血量增加、預(yù)后不良而升高，進(jìn)一步相關(guān)性分析也顯示患者Nogo-A水平與NIHSS評分、出血量及mRS評分呈正相關(guān)，說明高表達(dá)的Nogo-A也可以反映患者疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后情況。

此外，血清GSN、Nogo-A水平對急性腦出血預(yù)后的AUC分別為0.877、0.731，提示血清GSN、Nogo-A水平對急性腦出血預(yù)后具有較好的預(yù)測價(jià)值，早期密切監(jiān)測兩指標(biāo)可以更好地指導(dǎo)臨床實(shí)施有效的干預(yù)措施。

綜上所述，急性腦出血患者血清GSN水平降低、Nogo-A水平升高，兩者與患者神經(jīng)功能缺損、出血量及預(yù)后密切相關(guān)，早期監(jiān)測可作為判斷病情和評估預(yù)后的重要指標(biāo)。