張雁冰 張 甜 高紅強(qiáng) 劉朝陽 尹 強(qiáng)

兒童食管裂孔疝多由先天性因素所致，大多需手術(shù)治療。近年來，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)逐步變成醫(yī)治兒童食管裂孔疝的首選術(shù)式[1]。隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)也逐漸受到關(guān)注，其中最突出的是二維(2-dimensional，2D)畫面缺乏景深感，且空間定位不足，導(dǎo)致術(shù)中操作失誤和重復(fù)動作增加，而三維(3-dimensional，3D)腹腔鏡正好彌補(bǔ)了2D腹腔鏡的上述不足，提高了手術(shù)效率[2,3]。在臨床應(yīng)用方面，3D腹腔鏡已被相關(guān)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)具備諸多優(yōu)勢[4-6]。本研究對兒童食管裂孔疝修補(bǔ)及胃底折疊術(shù)中2D腹腔鏡與3D腹腔鏡的應(yīng)用效果展開評估。

材料與方法

一、臨床資料

對2016年1月至2019年6月間在湖南省兒童醫(yī)院普外一科接受腹腔鏡輔助食管裂孔疝修補(bǔ)與胃底折疊術(shù)治療患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，共納入38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>1歲；明確診斷食管裂孔疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：食管裂孔疝復(fù)發(fā)；術(shù)中需要使用補(bǔ)片修補(bǔ)食管裂孔。按照術(shù)中使用腔鏡種類的不同分為3D組(17例)和2D組(21例)。兩組基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

二、研究方法

(一)手術(shù)方法

2D組所應(yīng)用的腹腔鏡系統(tǒng)為STORZ(德國)，術(shù)者不要求佩戴眼鏡；3D組所應(yīng)用的腹腔鏡系統(tǒng)與2D組相同，但術(shù)者需佩戴特制3D眼鏡。2組手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。實(shí)施全身麻醉后，均采用經(jīng)典四孔法：臍輪上穿刺Trocar(2D組Trocar直徑為5 mm，3D組Trocar直徑為10 mm)，氣腹壓力8～12 mmHg，置入腹腔鏡觀察食管裂孔，于右肋緣下鎖骨中線及腋前線分別置入5 mm Trocar，左側(cè)臍上2 cm鎖骨中線的Trocar于劍突下3 cm處腹壁經(jīng)食管裂孔上緣和肝圓韌帶予以2-0線懸吊左半肝。借助無損傷鉗通過左側(cè)的Trocar(5 mm)抓持胃底，同時將疝內(nèi)容物牽拉至左下方，充分暴露食管裂孔。使用超聲刀進(jìn)行分離操作，先完全游離雙側(cè)膈肌腳和食管之間的連接，再構(gòu)建“食管后窗”，用粗繩經(jīng) “食管后窗”牽拉食管下段顯露食管后方，完全切除疝囊。進(jìn)入縱隔后將食管周圍的粘連完全松解，至腹段食管(≥3 cm)無張力回納入腹腔時為止。將食管裂孔疝裂孔右側(cè)膈肌腳及其反折部予2-0不可吸收線縫合，松緊適度，經(jīng)過食管后窗用無損傷鉗抓取胃底大彎外緣胃壁漿肌層，根據(jù)術(shù)中情況決定是否松解脾胃韌帶，拉至食管右方，用3-0不可吸收線對胃底與左側(cè)胃壁實(shí)施間斷縫合，共3針，以此方式結(jié)束整個胃底360°折疊操作。

(二)觀察指標(biāo)及隨訪

記錄手術(shù)總時間、術(shù)中出血量、術(shù)后隨訪情況(包括嘔吐、吞咽障礙、氣胸、腹部感染和縱隔感染等在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥)。術(shù)后12個月通過門診隨訪，掌握相關(guān)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)狀況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

3D組患者總手術(shù)時間明顯縮短，且術(shù)中出血更少(P<0.05)，兩組術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪過程中兩組各有2例進(jìn)食后出現(xiàn)輕度嘔吐，調(diào)整進(jìn)食方案后(流質(zhì)飲食為主，逐漸進(jìn)食團(tuán)塊狀食物)1個月左右嘔吐癥狀消失。兩組均無一例消化道穿孔、胸腹腔感染以及氣胸等其他嚴(yán)重并發(fā)癥，詳見表2。

表2 3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組各手術(shù)指標(biāo)對比Table 2 Comparison of observation items between 3D and 2D laparoscopic groups組別手術(shù)時間(x±s,min)術(shù)中出血量(x±s,mL)住院時間(x±s,d)并發(fā)癥發(fā)生率(%)3D組82.4±17.711.6±8.25.8±1.711.72D組102.1±20.419.2±6.56.4±2.39.5P值0.0310.0430.7540.087

討 論

3D腹腔鏡系統(tǒng)在臨床領(lǐng)域的首次應(yīng)用雖可追溯至上世紀(jì)90年代早期，但受制于設(shè)備和當(dāng)時的技術(shù)條件未得到廣泛應(yīng)用，直到2010年，新一代的3D腹腔鏡系統(tǒng)才再次進(jìn)入臨床并得到認(rèn)可。國內(nèi)3D腹腔鏡的報道集中于成人普外科、泌尿外科及婦科等疾病的治療并取得了顯著效果，也已經(jīng)完成3D腹腔鏡應(yīng)用專家共識并予以推薦[5,6]。通過文獻(xiàn)檢索尚未發(fā)現(xiàn)3D腹腔鏡應(yīng)用于兒童食管裂孔疝手術(shù)的報道，因此我們進(jìn)行了本次研究。

2D腹腔鏡僅有一個攝像頭，其顯示的是平面圖像，缺少景深和空間距離感。術(shù)者在操作時需要不斷地嘗試或重復(fù)動作以獲得距離感和方向感，尤其是在腹腔鏡下進(jìn)行分離、縫合或打結(jié)等精細(xì)操作時[7]。因此早期腹腔鏡手術(shù)時間較開腹手術(shù)長，而長時間的手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)者視覺疲勞。要想獲得腹腔鏡下熟練的操作，必須通過長時間的訓(xùn)練，形成學(xué)習(xí)曲線，而這在一定程度上限制了腹腔鏡技術(shù)的開展。3D腹腔鏡的出現(xiàn)恰好打破了這一僵局，它采用人眼產(chǎn)生立體視覺的原理，最終呈現(xiàn)出高清且具有立體視覺的圖像，使術(shù)者有開放手術(shù)的感覺，可直接減少鏡下過多重復(fù)的動作及誤損傷的可能性。因此，3D腹腔鏡的直接優(yōu)勢是手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)中并發(fā)癥的減少，其他皆為間接優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，相對于2D腹腔鏡組，3D腹腔鏡組在總手術(shù)時間更短、術(shù)中出血量更少的情況下，住院時間未見顯著增加(P>0.05)。食管裂孔疝修補(bǔ)+胃底折疊術(shù)被認(rèn)為是復(fù)雜的腹腔鏡手術(shù)之一，具體體現(xiàn)在： ①手術(shù)區(qū)域狹小，且周圍血管、神經(jīng)分布緊密。主要操作區(qū)域位于胃-食管連接處雙側(cè)膈肌腳周圍，其前方由左肝覆蓋，后方為脊柱和腹主動脈，右側(cè)為肝尾葉和下腔靜脈，左側(cè)為脾臟。此外，該操作圍繞食管裂孔分布區(qū)雙側(cè)膈下動脈、迷走神經(jīng)，因此術(shù)中誤損傷和能量器械的副損傷概率較其他手術(shù)增加。②分離操作多，操作范圍廣(包括腹腔和下縱隔)。食管裂孔疝的手術(shù)目標(biāo)要求：充分游離食管，保證腹段食管>3 cm，為此絕大多數(shù)病例均需在縱隔內(nèi)游離食管；徹底離斷食管和雙側(cè)膈肌腳之間的疝囊，盡可能切除縱隔內(nèi)的疝囊。③解剖結(jié)構(gòu)辨認(rèn)困難。部分滑疝或混合型疝的疝囊顯著增厚，導(dǎo)致在分離過程中與食管及胃壁分辨困難，有可能導(dǎo)致穿孔。而在食管后窗的建立過程中，增厚的疝囊與迷走神經(jīng)粘連緊密，極有可能離斷迷走神經(jīng)。④腹腔鏡下縫合多，耗時長。為達(dá)到手術(shù)設(shè)計的目標(biāo)，需要縫合食管裂孔(縫合雙側(cè)膈肌腳)，縫合食管與膈肌，并做好胃底折疊。

有報道顯示3D腹腔鏡肝切除相較2D腹腔鏡手術(shù)用時大幅減少，本研究結(jié)果與已有報道一致[8]。而Hanna等[9]研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡輔助和2D腹腔鏡輔助下行膽囊切除治療的病人手術(shù)時間及療效方面無顯著差異，可能是因?yàn)?D腹腔鏡應(yīng)用過程復(fù)雜、需要精細(xì)的操作過程中才能體現(xiàn)其優(yōu)勢。

本研究中兩組均有2例出現(xiàn)術(shù)后早期進(jìn)食哽咽感，予以保守治療現(xiàn)已恢復(fù)正常。進(jìn)食有哽咽感與食管裂孔疝復(fù)發(fā)是常見的并發(fā)癥，而食管裂孔修補(bǔ)的松緊度不當(dāng)是其主要原因，縫合過緊容易導(dǎo)致吞咽困難，反之容易導(dǎo)致復(fù)發(fā)[10-12]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在完成食管裂孔修補(bǔ)后間隙內(nèi)可順利通過5 mm器械為宜，而3D腹腔鏡在判斷縫合的松緊度上并無顯著優(yōu)勢。

本研究雖然基本達(dá)到了預(yù)期的研究目的，但存在以下局限性：首先，病例的選擇上有意識地排除了嬰兒、需要使用補(bǔ)片的患兒和復(fù)發(fā)的患兒，主要是考慮到嬰兒的腹腔容積小、肝臟相對較大、手術(shù)操作空間狹??；3D腹腔鏡的鏡頭直徑是2D腹腔鏡的2倍，在縱隔內(nèi)分離食管時器械的“筷子效應(yīng)”顯著增加，使得手術(shù)操作困難。此外，復(fù)發(fā)病例因?yàn)檎尺B嚴(yán)重分離時間過長，使得食管裂孔疝分離和修補(bǔ)裂孔時間過長[13]。但是上述病例均較為罕見，不具有代表性，筆者擬在后續(xù)的研究中集中分析特殊病例。

綜上所述，3D腹腔鏡因其類似開放手術(shù)的立體圖像，可顯著減少鏡下的重復(fù)動作，降低誤損誤傷的可能性，與2D腹腔鏡相比可顯著縮短手術(shù)時間和術(shù)中出血量[14,15]。