莫越強(qiáng) 寧 波

髕骨脫位可以分為急性髕骨脫位(acute dislocation of the patella,ADP)、復(fù)發(fā)性髕骨脫位(recurrent dislocation of the patella,RDP)、先天性髕骨脫位(congenital dislocation of the patella,CDP)和習(xí)慣性髕骨脫位(habitual dislocation of the patella,HDP)[1]。前兩者一般與運(yùn)動(dòng)損傷有關(guān)，后兩者的根本發(fā)病機(jī)制未知，但兩者有著類似的病理表現(xiàn)。一般將膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲30°時(shí)髕骨逐漸向外側(cè)移位而脫位，但在膝關(guān)節(jié)完全伸直后又能自然復(fù)位者定義為習(xí)慣性髕骨脫位；出生時(shí)即有，無法通過手法復(fù)位，必須通過手術(shù)才能復(fù)位的定義為先天性髕骨脫位。先天性髕骨脫位病變程度較習(xí)慣性髕骨脫位明顯嚴(yán)重，往往伴發(fā)其他畸形并常見于一些綜合征中，如Larsen 綜合征、Rubinstein-Tayb綜合征、Down綜合征及Nail-Patella 綜合征等[1,2]。目前認(rèn)為，無論先天性髕骨脫位或者習(xí)慣性髕骨脫位均應(yīng)盡早手術(shù)治療[3-6]。

治療髕骨脫位的手術(shù)方法眾多[1,3,5,7]，但手術(shù)目的都是控制髕骨不穩(wěn),恢復(fù)髕骨的正常運(yùn)動(dòng)軌跡,從而減少或避免將來發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎。本文將介紹改良Langenskiold和Grammont術(shù)式聯(lián)合治療先天性及習(xí)慣性髕骨脫位的手術(shù)方法，并隨訪以評(píng)估手術(shù)效果。

材料與方法

一、一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①先天性或習(xí)慣性髕骨脫位； ②經(jīng)改良L-G術(shù)式治療且既往未經(jīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①外傷后急性髕骨脫位或復(fù)發(fā)性髕骨脫位； ②既往已接受治療但治療失??； ③接受非改良L-G術(shù)式治療。2018年8月至2019年1月期間，我科共收治符合以上標(biāo)準(zhǔn)的髕骨脫位患兒8例。出生后即存在，無明確外傷病史，膝關(guān)節(jié)在屈曲和伸直時(shí)髕骨有脫位及復(fù)位表現(xiàn)者診斷為HDP；出生后即存在，無明確外傷病史，膝關(guān)節(jié)在屈伸過程中髕骨始終處于脫位狀態(tài)且手法復(fù)位不能復(fù)位者診斷為CDP。根據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定為CDP 5例6膝，HDP 3例。

二、手術(shù)要點(diǎn)

(一)手術(shù)切口的選擇

于膝前外側(cè)做弧形切口。起自大腿外側(cè)、股骨外髁上方約5 cm處，沿脫位的髕骨外側(cè)延長(zhǎng)，于脛骨結(jié)節(jié)水平處轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，止于脛骨結(jié)節(jié)下極。

(二)關(guān)節(jié)外后交叉韌帶重建

由于髕骨脫位患兒(尤其是先天性髕骨脫位患兒)膝關(guān)節(jié)解剖往往存在明顯異常，因此對(duì)于術(shù)前檢查抽屜實(shí)驗(yàn)陽性的患兒，切口近端可適當(dāng)延長(zhǎng)。術(shù)中首先留取適當(dāng)長(zhǎng)度的髂脛束(圖1A)，近端離斷，保留遠(yuǎn)端連續(xù)性，待完成改良L-G術(shù)式后將髂脛束條穿過髕韌帶深面，繞大收肌腱后反折，與自身縫合(圖1B)，在關(guān)節(jié)外重建后交叉韌帶(extra articular posterior cruciate ligament reconstruction)，以達(dá)到改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的目的。

(三)深筋膜松解

切開皮膚皮下以及深筋膜，向內(nèi)外側(cè)銳性游離皮瓣。顯露股直肌以及股外側(cè)肌，徹底松解股外側(cè)肌腱性部分及髂脛束，松解膝關(guān)節(jié)外側(cè)緊張部分軟組織。

(四)改良Langenskiold術(shù)式

顯露股骨內(nèi)外髁以及膝關(guān)節(jié)囊，將髕骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)囊纖維層切開并與滑膜層分離，保留完整滑膜層。將股四頭肌腱及髕韌帶與滑膜層分離，并沿髕骨周圍環(huán)形切開滑膜層，從而將髕骨與滑膜層徹底分離(圖1C)?？v向縫合髕骨游離后開放的滑膜層(圖1D)。髕骨內(nèi)移至髁間，確定髕骨需復(fù)位的中心，在此處縱行切開滑膜層(圖1E)。將髕骨與切開的滑膜層重新縫合，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔(圖1F)。

(五)改良Grammont術(shù)式

將髕韌帶向遠(yuǎn)端與脛骨結(jié)節(jié)銳性分離至骨膜并保留髕韌帶連續(xù)性，將其止點(diǎn)內(nèi)移(至少1 cm)縫合固定于內(nèi)側(cè)骨膜(圖1G)。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊連同股內(nèi)側(cè)肌縫合至髕骨外緣加強(qiáng)。外側(cè)關(guān)節(jié)囊保持開放。

圖1 改良L-G術(shù)式 A：留取適當(dāng)長(zhǎng)度髂脛束，遠(yuǎn)端游離至脛骨近端止點(diǎn)，近端離斷; B:完成改良Langenskiold和Grammont術(shù)式后將髂脛束穿髕韌帶深面，繞大收肌腱(黃色箭頭)后反折與自身縫合，重建后交叉韌帶，穩(wěn)定膝關(guān)節(jié); C：將髕骨、股四頭肌腱及髕韌帶與膝關(guān)節(jié)滑膜層完全游離。游離髕骨時(shí)沿髕骨周圍切開滑膜層后開放膝關(guān)節(jié)(黃色箭頭); D：縱向縫合髕骨游離后開放的滑膜層; E：重新確定髕骨需復(fù)位的中心位置，縱行切開滑膜層; F：將髕骨與切開的滑膜層重新縫合，關(guān)閉關(guān)節(jié)腔; G：髕韌帶向遠(yuǎn)端與脛骨結(jié)節(jié)銳性分離至骨膜并保留髕韌帶連續(xù)性，將其止點(diǎn)內(nèi)移(至少1 cm)并固定于內(nèi)側(cè)骨膜

Fig.1 Modified Langenskiold & Grammont procedure

(六)切口縫合

術(shù)中被動(dòng)屈膝90°，確認(rèn)髕骨穩(wěn)定，無再脫位。創(chuàng)面用大量生理鹽水沖洗，逐層縫合至皮膚。

三、術(shù)后處理及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

術(shù)后留置負(fù)壓球引流，伸膝位長(zhǎng)腿石膏托固定。2～3 d后換藥拔除負(fù)壓球并更換為長(zhǎng)腿管型石膏出院。術(shù)后6周門診復(fù)查，拆除石膏并開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后12周、24周分別進(jìn)行第2次、第3次復(fù)查，檢查患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及髕骨穩(wěn)定性、有無再脫位，按照周永德[8]制定的術(shù)后療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：髕骨脫位完全矯正，功能恢復(fù)正常，走路無疼痛，能參加正常的勞動(dòng)和體育活動(dòng)。良：髕骨脫位基本矯正或有輕度半脫位，功能基本正常，負(fù)重多時(shí)偶有跌跤或酸軟感。差：髕骨仍呈脫位或半脫位狀，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，走路有疼痛。

結(jié) 果

2018年8月至2019年1月期間我科以改良L-G手術(shù)方法聯(lián)合治療髕骨脫位共8例9膝，其中先天性髕骨脫位5例，習(xí)慣性髕骨脫位3例。4例5膝因術(shù)前檢查膝關(guān)節(jié)抽屜實(shí)驗(yàn)陽性，術(shù)中同時(shí)行關(guān)節(jié)外后交叉韌帶重建術(shù)。8例中男2例，女6例；左側(cè)6例，右側(cè)1例，雙側(cè)1例；平均手術(shù)年齡5.9歲(1.4～10.7歲)，平均隨訪時(shí)間6.1個(gè)月(5～9個(gè)月)。1例術(shù)后切口小部分裂開，換藥后瘢痕愈合。術(shù)后24周隨訪時(shí)所有患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常(圖2)，髕骨側(cè)位及軸位片提示髕骨復(fù)位良好，無再脫位(圖3)，4例行關(guān)節(jié)外后交叉韌帶重建術(shù)的患兒抽屜實(shí)驗(yàn)均為陰性；2例術(shù)前膝關(guān)節(jié)伸直分別受限25°和40°，術(shù)后膝關(guān)節(jié)伸直恢復(fù)正常水平；8例術(shù)后至最后一次隨訪期間均未發(fā)生髕骨再脫位，其中7例膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)為優(yōu)，1例因術(shù)前術(shù)后均無法行走，故無法評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能等級(jí)，見表1。

圖3 術(shù)前術(shù)后X線片表現(xiàn) 術(shù)前X線片提示髕骨脫位(a，b)，術(shù)后7個(gè)月隨訪髕骨軸側(cè)位片提示髕骨復(fù)位良好，無再脫位

表1 患者資料及隨訪結(jié)果Table 1 General profiles and follow-up results of 8 children編號(hào)性別年齡(歲)左右側(cè)診斷手術(shù)方式再脫位效果評(píng)價(jià)1男9.1左CDP改良L-G法+后交叉韌帶重建否優(yōu)2女5.9左HDP改良L-G法+后交叉韌帶重建否優(yōu)3女1.4左CDP改良L-G法+后交叉韌帶重建否/4男4.2左HDP改良L-G法否優(yōu)5女2.9左CDP改良L-G法否優(yōu)6女10.0左HDP改良L-G法否優(yōu)7女10.7右CDP改良L-G法否優(yōu)8女3.1雙CDP改良L-G法+后交叉韌帶重建否優(yōu)

討 論

先天性和習(xí)慣性髕骨脫位臨床少見，其發(fā)病率暫無明確報(bào)道。因正常髕骨骨化年齡在3～5歲之間，而髕骨脫位患兒骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間更晚，再加上髕骨難以在查體時(shí)觸及，一些癥狀輕的患兒步態(tài)無明顯異常，故早期診斷較困難。雖然其根本的發(fā)病機(jī)制未知，但兩者有著類似的病理表現(xiàn)(如髕骨發(fā)育不良、股骨髁間溝變淺、髕韌帶止點(diǎn)外移、股內(nèi)側(cè)肌斜頭解剖軸線異常等)，先天性髕骨脫位病變程度較后者明顯嚴(yán)重[4,9,10]。髕骨脫位復(fù)位后髕股關(guān)節(jié)面恢復(fù)正常關(guān)系，能促進(jìn)股骨髁間溝的發(fā)育，減少術(shù)后再脫位及日后可能的膝關(guān)節(jié)疼痛、降低骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率[11-14]。國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道小于6歲的習(xí)慣性髕骨脫位患兒在術(shù)后3年的隨訪中股骨髁間溝均能恢復(fù)正常[4]。而本研究目前隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的為一名10歲女童，隨訪時(shí)間9個(gè)月，暫未觀察到股骨髁間溝出現(xiàn)明顯改變。對(duì)此，我們需要更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來觀察髕骨脫位術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)的變化。以上學(xué)者通過對(duì)19例習(xí)慣性髕骨脫位患兒的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行病理解剖學(xué)觀察，發(fā)現(xiàn)股內(nèi)側(cè)肌斜頭軸線異常、髕韌帶止點(diǎn)外移以及股骨外髁發(fā)育不良導(dǎo)致的髁間溝變淺可能是兒童習(xí)慣性髕骨脫位的基本病理改變，而股四頭肌腱短縮、股外側(cè)肌、髂脛束和髕外側(cè)支持帶攣縮以及髕股內(nèi)側(cè)韌帶和髕內(nèi)側(cè)支持帶松弛可能是持續(xù)性髕骨脫位引起的繼發(fā)性改變。目前認(rèn)為，無論是先天性髕骨脫位還是習(xí)慣性髕骨脫位，兩者均應(yīng)盡早接受手術(shù)治療。

髕骨脫位手術(shù)治療的方法很多，基本可以總結(jié)為以下三大類：第一類，近端軟組織廣泛松解，股四頭肌前置 (Gordon & Shoenecker procedure)；第二類，外側(cè)軟組織松解，髕韌帶部分內(nèi)移(Goldthwaite-Roux procedure)；第三類， 髕韌帶遠(yuǎn)端松解，將外移的髕韌帶內(nèi)移至正常解剖位置(Langenskiold & Ritsila procedure)[15]。CDP及HDP的膝關(guān)節(jié)存在多方面發(fā)育缺陷,單純松解髕骨外側(cè)攣縮與緊縮內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊難以防止脫位復(fù)發(fā),必須多種手術(shù)聯(lián)合。

本手術(shù)方式與最初的Langenskiold手術(shù)方式的差別在于，后者是在將股四頭肌腱、髕骨從滑膜層徹底分離后，將髕韌帶從脛骨結(jié)節(jié)處分離[15]。在滑膜腔內(nèi)上1/4象限打開一個(gè)與髕骨寬度相同的開口，在其遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)囊打開一個(gè)與髕韌帶寬度相同的開口，最后在脛骨結(jié)節(jié)偏內(nèi)側(cè)，離骺板一定距離處在干骺端骨皮質(zhì)同樣開一個(gè)與髕韌帶寬度相同的開口，并在此鉆通兩個(gè)直徑2 mm左右的骨隧道。將髕骨從滑膜腔開口引入，髕韌帶從關(guān)節(jié)囊開口引出，最后將髕韌帶用縫線穿過骨隧道固定于脛骨干骺端。經(jīng)該方法治療的12例18膝先天性髕骨脫位患者經(jīng)過平均13年的隨訪后均取得了滿意的治療效果。如采用原始的Langenskiold術(shù)式，術(shù)后整個(gè)髕骨處于滑膜囊內(nèi)，而改良后的術(shù)式將髕骨置于一個(gè)接近正常的生理解剖環(huán)境，且髕骨環(huán)周與滑膜囊重新縫合后有利于其在屈伸膝關(guān)節(jié)時(shí)保持髕骨的穩(wěn)定。在髕韌帶止點(diǎn)處理方面，改良后的術(shù)式操作簡(jiǎn)單，未對(duì)脛骨進(jìn)行操作，對(duì)脛骨結(jié)節(jié)干擾小，理論上日后出現(xiàn)膝反張的可能性也低。有文獻(xiàn)報(bào)道髕骨脫位術(shù)后因髕韌帶轉(zhuǎn)移造成的術(shù)后膝反張發(fā)生率在18.5%～80.0%之間[16]。

“四合一”術(shù)式是聯(lián)合四種手術(shù)方法綜合治療CDP或HDP的一種術(shù)式，包括外側(cè)軟組織松解、髕骨近端力線管狀重排、半腱肌肌腱固定、髕韌帶內(nèi)移[5]。之后又有Niedzielski等[17]對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改良。前者對(duì)5例6膝開展了此種術(shù)式治療，平均隨訪54.5個(gè)月后，患兒均獲得滿意效果，未發(fā)生髕骨再脫位。其中2例發(fā)生切口皮緣壞死，經(jīng)清創(chuàng)再縫合后恢復(fù)良好。后者對(duì)11例患兒術(shù)后進(jìn)行了平均8.1年的隨訪，所有患兒膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較對(duì)側(cè)無受限，僅有1例于術(shù)后5年和7年在運(yùn)動(dòng)中發(fā)生兩次再脫位，其余均無再脫位?！八暮弦弧毙g(shù)式均采用半腱肌或筋膜條穿過髕骨骨隧道，反折后再通過縫線甚或錨定釘固定，將髕骨位置維持于股骨髁間溝。本文介紹的改良Langenskiold術(shù)式通過滑膜囊將髕骨重新固定于股骨髁間溝水平，可獲得比較穩(wěn)定的髕骨，不需要再進(jìn)行半腱肌肌腱轉(zhuǎn)移固定術(shù)，降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性及對(duì)髕骨的創(chuàng)傷。

Masataka等[18]報(bào)道采用重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶(medial patellofemoral ligament，MPFL)的方法治療HDP取得了良好的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。術(shù)中將半腱肌從肌、腱移行部分離斷，保留遠(yuǎn)端止點(diǎn)固定，將肌腱穿過內(nèi)側(cè)副韌帶近端，以此作為滑車，最終將肌腱縫合固定于髕骨表面。由于MPFL的張力在伸膝時(shí)增加，而在屈膝時(shí)是減小的，重建后異常的髕股韌帶起止點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致屈膝受限、疼痛等問題[14]。因此這一術(shù)式對(duì)術(shù)者的解剖知識(shí)及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)技巧要求較高，相對(duì)于本文介紹的術(shù)式可能更難掌握及推廣。

本術(shù)式治療的8例9膝髕骨脫位在平均6.1個(gè)月的隨訪期間，無一例發(fā)生再脫位，其中1例術(shù)后出現(xiàn)切口小部分開裂，考慮可能與該術(shù)式中皮下分離較廣泛、影響皮瓣血供有關(guān)。從短期隨訪結(jié)果看，改良L-G聯(lián)合治療CDP和HDP是一種可行的方法。但本研究也存在病人數(shù)量少、隨訪時(shí)間短的問題，后期有望通過納入更多患者，增加影像學(xué)上術(shù)前、術(shù)后的對(duì)比等資料進(jìn)一步驗(yàn)證其手術(shù)效果。