劉彭華 徐靜 張麗紅 孟凱龍 李靜 王麗紅

(河北省邯鄲市第一醫(yī)院CT、MR室，河北 邯鄲 056002)

乳腺癌是目前女性最常見腫瘤，近年來乳腺癌發(fā)病率明顯升高，年輕化趨勢(shì)顯著，早期確診、合理治療是降低乳腺癌患者病死率的關(guān)鍵。因此，良、惡性腫瘤術(shù)前鑒別對(duì)女性健康意義深遠(yuǎn)。磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)及磁共振動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)成像(Dynamic contrast enhanced imaging,DCE-MRI)可以清晰顯示病灶的形態(tài)學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)特征，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(Timeintensity curve,TIC)可提供病變的血流動(dòng)力學(xué)改變，為良惡性病變的鑒別診斷提供依據(jù)。本研究旨在探討DCE-MRI和早期強(qiáng)化率(Early enhancmeat ratio,EER)對(duì)乳腺良、惡性腫瘤的診斷價(jià)值。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016年6月至2019年12月本院收治的經(jīng)穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的乳腺腫瘤患者，進(jìn)行回顧性分析。良性腫瘤組共75例，全部為女性，年齡25歲～62歲，平均（34±9.1）歲，術(shù)前經(jīng)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS) 分級(jí)為3級(jí) 52例，BI-RADS 4級(jí)23例，術(shù)后病理結(jié)果乳腺纖維腺瘤72例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3例，腺病瘤1例。惡性腫瘤組共84例，全部為女性，年齡37歲～74歲，平均（44±11.7）歲，術(shù)前診斷BI-RADS 3級(jí)2例，BI-RADS 4級(jí)68例，BI-RADS 5級(jí)14例，術(shù)后病理結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌80例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌4例。

1.2 研究方法

1.2.1 檢查方法

所有患者均行MRI檢查，儀器選用GE 1.5T MR 355 BRIVO MR掃描儀，8通道乳腺相控陣表面線圈。檢查過程患者俯臥位，雙乳自然下垂?fàn)顟B(tài)且位于線圈洞孔內(nèi)。包括平掃、動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)(Dynamic contrast enhanced,DCE)和擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging,DWI)。首先進(jìn)行橫斷面掃描，序列包括T1WI，T2WI，DWI序列，間隔：1mm，層厚：5mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列Vibrant序列，TE 2.7ms，TR 5.8ms，TI13.0ms。層厚2mm，層間距0。在第1次蒙片掃描后使用高壓注射器經(jīng)手臂以2ml/s速率靜脈注射釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，用量0.1mmol/kg，同時(shí)增強(qiáng)掃描6個(gè)時(shí)相，每期82s，包括蒙片采集時(shí)間：584s。

1.2.2 圖像后處理及分析

掃描結(jié)束后均由2名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師通過ADW4.6后處理工作站。每例病變進(jìn)行后處理：①繪制時(shí)間信號(hào)曲線(time-signal intensity curves,TIC)，參照Kuhl等[1]的分型標(biāo)準(zhǔn)，將病灶的TIC分為3型：I性為持續(xù)強(qiáng)化型；Ⅱ型為平臺(tái)型，即增強(qiáng)早期快速明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度維持在平臺(tái)水平；Ⅲ型為廓清型，即增強(qiáng)早期快速明顯強(qiáng)化，增強(qiáng)中后期信號(hào)強(qiáng)度降低。②根據(jù)TIC計(jì)算早期強(qiáng)化率，早期強(qiáng)化率ΔSI=(SIC-SI)/SI×100%，SIC為病灶增強(qiáng)后的信號(hào)強(qiáng)度，SI為病灶增強(qiáng)前的信號(hào)強(qiáng)度[2]，由于對(duì)比劑注射到乳腺動(dòng)脈血管需要20s，填充到病變需要30s，故早期信號(hào)強(qiáng)化率ΔSI取動(dòng)態(tài)注射對(duì)比劑后2min內(nèi)第二、三期圖像的信號(hào)強(qiáng)度增強(qiáng)率最高值。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)算乳腺良惡性腫瘤的二、三期的早期強(qiáng)化率間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)間采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 DCE-MRI形態(tài)及時(shí)間信號(hào)曲線的評(píng)價(jià)

84例惡性腫瘤形態(tài)類圓形5例，不規(guī)則形79例，見圖1，在病灶的T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線上，Ⅱ型曲線36例，Ⅲ型曲線48例。

76例良性腫瘤形態(tài)類圓形68例，見圖2，不規(guī)則形8例，在病灶的T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線上，I型曲線68例，Ⅱ型曲線8例。

2.2 早期強(qiáng)化率

惡性組與良性組第2、3期最早強(qiáng)化率用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，惡性組早期強(qiáng)化率178.41±44.86，良性組早期強(qiáng)化率136.82±81.75，兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過獨(dú)立t檢驗(yàn)后得出t值=2.581，對(duì)應(yīng)的雙尾P值=0.013 ＜0.05，兩組數(shù)據(jù)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年升高，年輕化趨勢(shì)日益明顯，早期診斷能夠?yàn)榕R床選擇合理的治療方案提供有效幫助。磁共振成像因其軟組織分辨率高，多層面成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描在乳腺疾病的診斷中有重要作用，磁共振不僅能提供病變形態(tài)和信號(hào)表現(xiàn)，而且血流動(dòng)力學(xué)改變能做出客觀判斷，有助于定性診斷。

圖1 浸潤性導(dǎo)管癌的動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)圖像

圖2 乳腺纖維腺瘤的動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)圖像

3.1 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)對(duì)乳腺良、惡性腫瘤形態(tài)學(xué)判讀

磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描是乳腺磁共振檢查中最重要的序列之一，可以顯示乳腺腫瘤形態(tài)學(xué)特征和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)[3-4]。本研究顯示，76例良性腫瘤中68例表現(xiàn)為類圓形，邊緣光滑。84例惡性腫瘤中79例表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊緣分葉、毛刺，蟹足樣改變，與馬村文等[5]的研究結(jié)果基本一致。因乳腺惡性腫瘤細(xì)胞生長活躍，在各方向生長不一致，因而病灶邊緣不規(guī)則或伴毛刺，癌組織可沿著導(dǎo)管途徑延伸，向乳頭方向生長[6]。

3.2 血流動(dòng)力學(xué)改變對(duì)腫瘤良惡性的判斷

惡性腫瘤代謝旺盛，有大量新生毛細(xì)血管，且血管基底膜不完整，毛細(xì)血管通透性高；惡性腫瘤在生長過程中分泌腫瘤血管生成因子，該因子促進(jìn)腫瘤毛細(xì)血管的生成和分化，使腫瘤血管數(shù)目增加，局部對(duì)比劑流入量增加[7-8]。同時(shí)，腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不良，血管通透性增加，使腫瘤部位對(duì)比劑滲出增加，增強(qiáng)曲線多表現(xiàn)廓清型或平臺(tái)型[9]。本研究惡性病變的時(shí)間信號(hào)曲線多為Ⅲ型，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。對(duì)比劑在惡性腫瘤微血管內(nèi)流速快。

3.3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)早期強(qiáng)化率對(duì)良、惡性腫瘤的判斷依據(jù)

早期強(qiáng)化率是指注射對(duì)比劑后2min內(nèi)的信號(hào)變化幅度，分為緩慢、中等和快速。為準(zhǔn)確表達(dá)早期強(qiáng)化率，需要設(shè)定合適的時(shí)間分辨率，程流泉等[10]研究結(jié)果顯示，使用120s的時(shí)間分辨率時(shí)，早期強(qiáng)化幅度的界值為：＜90%為緩慢，90%～120%為中等，＞120%為快速。本研究顯示，良性腫瘤病變內(nèi)微血管密度低，內(nèi)皮細(xì)胞相對(duì)完整，增強(qiáng)掃描常表現(xiàn)為輕度并持續(xù)漸進(jìn)強(qiáng)化，早期強(qiáng)化率較低，＜120%。惡性腫瘤病變內(nèi)微血管密度高，基底膜不完整，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度迅速達(dá)到高峰，早期強(qiáng)化率較高，＞120%，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

本研究顯示，乳腺動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)掃描能夠提供腫塊的形態(tài)、邊界、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、強(qiáng)化方式等信息，對(duì)腫塊良、惡性做出判斷。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線和早期強(qiáng)化率是從血流動(dòng)力角度對(duì)良惡性腫塊做出鑒別。本研究以第二期（82s）或第三期（164s）的最高值作為早期強(qiáng)化率，顯示其強(qiáng)化率值在良、惡性腫瘤中不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二者結(jié)合可以提高乳腺腫瘤的確診率。

綜上所述，乳腺動(dòng)態(tài)磁共振增強(qiáng)成像是血流動(dòng)力學(xué)的體現(xiàn)，能夠反映對(duì)比劑在腫瘤病變內(nèi)的動(dòng)態(tài)分布過程，間接反映腫瘤增殖狀態(tài)，是一種簡單、高效、準(zhǔn)確的檢查方法，可以提供乳腺良惡性腫瘤的客觀診斷依據(jù)。