劉會昭 孫永鋒 李煜環(huán) 鐘建衛(wèi) 袁俊

(武警北京市總隊醫(yī)院，1.醫(yī)學(xué)影像科，2.神經(jīng)外科，北京 100027)

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見危急重癥之一，具有較高的致殘率和病死率[1]。重型顱腦損傷一旦具備手術(shù)指征，應(yīng)積極爭分奪秒予以手術(shù)，手術(shù)方式是清除血腫或清除挫裂傷的腦組織，必要時切除額極、顳極以充分內(nèi)減壓。對重型顱腦損傷患者進行快速減壓，有利于控制傷情的進展，通常采用標準大骨瓣開顱、快速打開硬腦膜等方式進行快速減壓，但快速減壓會引起急性腦膨出等并發(fā)癥，階梯減壓能在有效控制顱內(nèi)壓的同時減少急性腦膨出。既往術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出，往往采取緊急關(guān)顱、憑經(jīng)驗鉆孔探查或者復(fù)查CT后再返回手術(shù)室二次手術(shù)，會不同程度影響手術(shù)效果及患者預(yù)后。我科自2015年1月至2017年1月收治的重型顱腦損傷患者中，有12例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出，采取術(shù)中超聲引導(dǎo)及階梯減壓的策略處理，術(shù)后效果較好。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組12例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出患者中，男8例，女4例 ；年齡15歲～68歲，平均37.5歲。致傷原因：墜落傷4例，交通傷3例，摔傷3例，打擊傷2例；減速性損傷8例，加速性損傷3例，揮鞭性損傷1例。入院時患者格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale,GCS) 均≤7分，GCS 5～7分7例，GCS 3～5分5例。其中硬膜外血腫合并同側(cè)額顳葉腦挫裂傷3例，硬膜下血腫合并同側(cè)額顳葉腦挫裂傷5例，硬膜下血腫合并廣泛嚴重性腦挫裂傷2例、彌漫性腦腫脹2例。12例均出現(xiàn)不同程度的中線移位，側(cè)腦室受壓成縫隙狀，側(cè)裂池、基底池、三腦室不同程度變窄或消失；其中出現(xiàn)直接損傷部位的血腫5例，對沖部位的血腫4例，兩側(cè)同時存在血腫3例。中線移位＞10mm者9例；顱骨骨折8例；合并胸、腹復(fù)合傷2例。

1.2 術(shù)前準備

入院后均行顱腦CT檢查，術(shù)前保持呼吸道通暢，脫水降顱壓，穩(wěn)定循環(huán)，同時完善血常規(guī)、凝血時間、心電圖等術(shù)前檢查項目，所有患者由急診科直接到手術(shù)室進行手術(shù)，時間不超過40min。

1.3 手術(shù)方法及結(jié)果

本組12例患者均行急診開顱手術(shù)治療，術(shù)中行階梯減壓。對于硬膜外血腫，邊常規(guī)清除邊用紗布輕度敷壓硬膜，以防止減壓過快，再將硬膜分次序貫逐漸擴大剪開，釋放部分硬膜下血腫先行減輕一部分壓力，發(fā)現(xiàn)腦膨出時立即給予靜脈快速滴注20%甘露醇250ml、過度通氣、控制性低血壓、抬高頭位以減緩腦膨出速度，同時擴大骨窗，快速觀察切口四周，完全清除硬膜下血腫以及嚴密止血、硬腦膜臨時減張縫合。利用術(shù)中超聲檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)血腫者，超聲引導(dǎo)下避開主要血管，用腦穿刺針穿刺血腫做部分血腫引流，階梯減壓后沿穿刺針方向皮層造瘺，清除血腫及挫傷腦組織；超聲檢查發(fā)現(xiàn)同側(cè)無顱內(nèi)血腫而有廣泛性腦挫裂傷腦腫脹者，繼續(xù)將挫傷的腦組織及功能啞區(qū)的腦組織切除充分內(nèi)減壓；發(fā)現(xiàn)對側(cè)顱內(nèi)血腫者，將術(shù)側(cè)硬膜先減張縫合，術(shù)腔放置引流管，全層縫合頭皮。立即在對側(cè)開顱采取階梯式減壓法行顱內(nèi)血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)，再次用術(shù)中超聲檢查并指導(dǎo)血腫完全清除，術(shù)腔放置引流管，全層縫合頭皮?；颊咝g(shù)后行重癥監(jiān)護，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓、中心靜脈壓、尿量等指標變化；注意監(jiān)測生命體征，保護重要臟器功能等。

本組中2例根據(jù)病史情況以及術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折部位，推測對側(cè)出血部位，利用術(shù)中超聲檢查證實顱骨骨折對側(cè)部位為遲發(fā)硬膜外血腫及硬膜下血腫，立即擴大骨窗清除血腫。其余10例術(shù)中出現(xiàn)腦膨出的原因，難以迅速準確的判斷，均行超聲檢查示：對側(cè)出現(xiàn)血腫3例，其中硬膜外、硬膜下血腫2例，腦內(nèi)血腫1例；同側(cè)出現(xiàn)腦內(nèi)血腫4例；臨近及遠隔部位硬膜下血腫2例；同側(cè)挫裂傷情況加重、廣泛性腦腫脹加重，即：中線移位較術(shù)前明顯，三腦室、環(huán)池、同側(cè)側(cè)腦室受壓較術(shù)前明顯1例。12例患者術(shù)后6個月，按格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)預(yù)后評分分級為：恢復(fù)良好3例(25.0%)，中殘2例(16.7%)，重殘1例(8.3%)，植物生存3例(25.0%)，死亡3例(25.0%)。

2 討論

2.1 術(shù)中腦膨出發(fā)生的原因

標準大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷是神經(jīng)外科公認的手術(shù)技術(shù)，有一定臨床療效，但會引起一些并發(fā)癥，如術(shù)后腦梗死和急性腦膨出等[2]。急性腦膨出是標準大骨瓣減壓術(shù)中常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生，有高達50%以上的病死率[3-4]。重型顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的原因有遲發(fā)性硬膜外、下血腫、腦挫裂傷出血增加、彌漫性腦水腫、缺氧、靜脈回流障礙等，且術(shù)前損傷病灶以顳頂葉為主[5]。

本組患者術(shù)中出現(xiàn)鄰近或遠隔部位的遲發(fā)性血腫病例占比較大(41.7%,5/12)，其余情況與報道相符。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是指顱腦損傷后首次頭顱CT未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，重復(fù)CT掃描或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或首次頭顱CT發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，重復(fù)CT掃描或手術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他部位又出現(xiàn)血腫（本組病例術(shù)中超聲檢查證實）。重型顱腦損傷，特別是減速性損傷[6-7]，極易引起顱內(nèi)出血和腦組織廣泛性損傷。由于腦水腫和血腫引起顱內(nèi)壓增高，壓迫了出血部位，沒有形成或者僅形成了少量血腫。當(dāng)去除骨瓣，剪開硬腦膜，清除血腫后，由于壓力填塞效應(yīng)的減輕或驟然消失，導(dǎo)致原破損部位的血管或者板障迅速出血，引起遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，導(dǎo)致術(shù)中急性腦膨出的發(fā)生。本組中8例為減速性對沖傷，所以術(shù)中容易發(fā)生急性腦膨出。另外，急性顱內(nèi)壓增高會引起腦血管自身調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管床擴張淤血，當(dāng)顱內(nèi)壓快速降低后，這些喪失調(diào)節(jié)功能的小血管因血管內(nèi)外壓力差急劇增高從而破裂出血，造成遲發(fā)性腦內(nèi)血腫。減壓速度過快亦可導(dǎo)致腦組織高灌注，引起遲發(fā)性顱內(nèi)血腫[8]。本組患者中超聲發(fā)現(xiàn)同側(cè)腦內(nèi)深部出現(xiàn)遲發(fā)性血腫考慮此效應(yīng)產(chǎn)生。

總結(jié)分析本組中遲發(fā)性顱內(nèi)血腫術(shù)前影像學(xué)征象、受傷機制、術(shù)中超聲證實，認為術(shù)中急性腦膨出極易發(fā)生于下列情況:①CT顯示已形成對側(cè)硬膜外或硬膜下小血腫；② CT顯示已形成同側(cè)腦內(nèi)血腫或腦挫裂傷嚴重；③CT顯示骨折線寬＞2mm或與腦膜中動脈或者靜脈竇走行交叉。對于具有以上CT特點征象的患者，在開顱術(shù)中，一旦發(fā)生急性腦膨出，必須考慮到遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的可能，應(yīng)積極尋找腦膨出的原因，切忌強行關(guān)顱，如果強行關(guān)顱，既不能了解術(shù)中腦膨出的原因又不能達到清除血腫及充分內(nèi)減壓的目的，病死率極高。應(yīng)及時行術(shù)中超聲檢查，確定血腫部位及大小，及時針對性地緩解腦膨出，如本組中出現(xiàn)腦膨出后伴有對側(cè)瞳孔散大，根據(jù)病史情況以及術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)顱骨骨折部位，術(shù)中超聲檢查證實為對側(cè)遲發(fā)硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫，立即對側(cè)開顱清除血腫，預(yù)后較好。尤其腦膨出原因難以判斷、難以定位時，術(shù)中超聲顯得尤為重要。

術(shù)中腦膨出的另一主要原因是急性彌漫性腦腫脹[9]，此類患者的病死率極高。其發(fā)生機制為由于旋轉(zhuǎn)性外力所產(chǎn)生的剪應(yīng)力使丘腦、下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)以及橋腦藍斑等血管調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失，腦血管急度擴張，血流量增大，引起彌漫性腦腫脹，顱內(nèi)壓急劇升高，回流靜脈以及靜脈竇受壓，進一步加重腦水腫和腦功能的損害。分析本組病例顱腦CT常表現(xiàn)為：血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)很小，伴有程度不等的中線移位（一般＞10mm），側(cè)裂池、基底池、三腦室程度不等的變窄或消失，側(cè)腦室受壓成縫隙狀或消失。針對此類顱腦損傷患者，采取雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)，一旦術(shù)中出現(xiàn)腦膨出，在常規(guī)使用抬高頭位、脫水、降顱壓以及過度通氣的同時，還可以采用控制性低血壓以緩解腦血管的急性擴張，將收縮壓維持在60～90mmHg左右，必要時可切除部分顳極、額極等非功能區(qū)腦組織等做到充分內(nèi)減壓。另外，改善呼吸循環(huán)，及時糾正休克可有效預(yù)防腦組織的缺血再灌注損傷，改善腦組織氧供，減輕腦細胞內(nèi)外的水腫。

2.2 手術(shù)治療的原則

結(jié)合本組病例，分析總結(jié)防治原則以及措施，得出如下體會：①了解患者的受傷情況，分析受傷機制很重要，具體分析著力點部位，結(jié)合術(shù)前顱腦CT，必須充分預(yù)估患者病情，做好對側(cè)開顱的準備，特別是術(shù)前CT顯示顱骨骨折合并對側(cè)有少量顱內(nèi)血腫尤其硬膜外血腫者，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)對側(cè)瞳孔增大者。②采用標準外傷大骨瓣開顱，切口始于顴弓上耳屏前約1cm，于耳屏上向后上延伸至頂部中線，向后達頂結(jié)節(jié)，向前沿正中線達前額發(fā)跡，形成骨瓣達14cm×10cm以上，必須咬除顱骨達蝶骨嵴外1/3，減壓窗向下達中顱窩底，做到充分減壓[10]。減壓窗下界位置要足夠底。但標準大骨窗必須階梯式減壓，才能夠有效防治術(shù)中急性腦膨出。③對于術(shù)前CT顯示硬膜外血腫導(dǎo)致的腦疝，先顱骨鉆孔緩慢放出部分血腫,臨時降低顱內(nèi)壓，減少腦組織壓迫時間后再分次行硬腦膜切開。術(shù)中對硬腦膜逐步多次剪開，可抑制腦組織移位，減少腦血管損傷，減少腦梗死的發(fā)生[11]。④術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出要注意保護好膨出的腦組織，立即分析腦膨出的原因，如難以判斷則應(yīng)抓緊時間采用術(shù)中超聲檢查，無術(shù)中超聲的醫(yī)院應(yīng)積極創(chuàng)造條件到CT室行頭顱CT檢查。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)原因及病灶位置后徹底清除遲發(fā)性血腫及挫碎腦組織。⑤術(shù)中如出現(xiàn)急性腦膨出切忌強行關(guān)顱，如果強行關(guān)顱，根據(jù)容積壓力曲線，顱內(nèi)壓快速升高，皮層動靜脈發(fā)生卡壓引起大面積皮層缺血壞死，甚至腦干、丘腦和下丘腦發(fā)生嚴重缺血缺氧，組織發(fā)生不可逆壞死，導(dǎo)致患者術(shù)后長期昏迷，甚至發(fā)生大面積腦梗塞，預(yù)后很差[12]。若膨出的腦組織已出現(xiàn)嵌頓，可行膨出的腦組織切除,這是最后的選擇。⑥關(guān)顱時要充分減張縫合，減張縫合時腦組織表面貼敷足夠大的人工硬腦膜，便于病人恢復(fù)后行二次顱骨修補時分離皮瓣，還可有效防止皮層異常放電導(dǎo)致癲癇發(fā)作。

2.3 術(shù)中超聲的價值

重型顱腦損傷術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出能否迅速以及準確判斷形成原因，采取正確的預(yù)防和處理措施，將直接影響到患者的預(yù)后。重型顱腦損傷標準大骨瓣減壓術(shù)中，實時超聲探查具有重要的臨床意義[13]。術(shù)中應(yīng)用超聲檢查能夠發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的位置、大小及邊界、挫裂傷的腦組織范圍、血腫及挫裂傷腦組織相關(guān)的重要血管、中線結(jié)構(gòu)、腦室系統(tǒng)形態(tài)等，能很好地指導(dǎo)手術(shù)。楊帆等[14]認為，如果需要，術(shù)中可反復(fù)進行超聲監(jiān)測，以檢查血腫是否殘留。術(shù)中復(fù)查CT對有無遲發(fā)性顱內(nèi)血腫或廣泛性腦腫脹更清晰可見，但需要緊急關(guān)顱，敷料包扎傷口，帶氧氣袋等轉(zhuǎn)運，醫(yī)務(wù)人員在CT檢查時陪同，再次進入手術(shù)室時需要重新消毒、鋪巾等，延誤第二次手術(shù)的時間，消耗醫(yī)務(wù)人員的精力，增加感染幾率。而術(shù)中超聲直接在手術(shù)床旁進行實時操作檢查，無需縫合切口而直接利用手術(shù)切口迅速完成多切面掃描，既能準確診斷急性腦膨出原因又能指導(dǎo)手術(shù)路徑，既有效避免或減少腦組織額外損傷又能反復(fù)無創(chuàng)傷性檢查，既能檢查發(fā)現(xiàn)血腫還能判斷血腫及破碎的腦組織清除干凈與否，省時省力高效便捷，且一般基層醫(yī)院即可開展推廣使用，這也是移動醫(yī)療的一個體現(xiàn)。與關(guān)顱復(fù)查CT相比，術(shù)中超聲探查更為快速、簡單、方便，且費用低[13]。

總之，階梯減壓在顱腦損傷手術(shù)中可有效防治急性腦膨出，術(shù)中一旦出現(xiàn)急性腦膨出，應(yīng)用術(shù)中超聲檢查可以快速準確診斷急性腦膨出病因，并指導(dǎo)手術(shù)路徑，還可利用術(shù)中超聲實時判斷血腫及挫裂傷腦組織清除程度。術(shù)中超聲確實能為顱腦損傷手術(shù)中急性腦膨出的診斷與治療提供極大幫助，是一種很好的神經(jīng)外科手術(shù)輔助手段。