孫培養(yǎng)，吳立斌，李佩芳，王 濤，吳 杰，李 難，劉 輝，何雨霞，儲(chǔ)浩然△

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230012)

腦卒中通常具有“三高”特征，即致殘率高、復(fù)發(fā)率高及死亡率高，病人生活質(zhì)量顯著降低，公眾生命安全與健康也因此會(huì)受到腦卒中的顯著影響。根據(jù)流行病學(xué)研究顯示，腦卒中的致死率在全球排名第2位，而在中國(guó)排名居第1位[1]。目前，國(guó)內(nèi)每年約有150萬～200萬名腦卒中新發(fā)病例，其中有75%的腦卒中病例會(huì)因此而落下殘疾，致殘率極高。腦卒中病人會(huì)受到多種后遺癥困擾，平衡功能障礙即為其一[2]?；颊咭坏┏霈F(xiàn)平衡功能障礙，通常會(huì)無法坐立，即便是病情較輕者也會(huì)行走艱難，生存與生活質(zhì)量會(huì)因此而受到顯著影響。截至目前，未能有效攻克腦卒中后平衡功能障礙的治療難題，針灸作為中醫(yī)特色療法目前在腦卒中防治中成為研究的熱點(diǎn)。在患者腦卒中后平衡功能障礙臨床治療方面，筆者認(rèn)為通督調(diào)神針刺法的療效比較理想，可以在臨床實(shí)踐中加以推廣。具體報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

樣本病例來源：安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科；樣本資料提取時(shí)間段：2018年1月—2019年6月；樣本病例數(shù)量：60例；均按照要求完成研究，無脫落病例。把在該院住院的60例樣本病例按照隨機(jī)數(shù)字表法均分成對(duì)照組與觀察組，所有樣本病例的一般資料對(duì)比見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.74,P=0.46>0.05)，性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.32,P=0.57>0.05)，疾病類型分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.30,P=0.58>0.05)，病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.99,P=0.33>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2016國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2.2 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的2016版《中國(guó)腦血管病診治指南與共識(shí)》[4]。

1.2.3 平衡功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《康復(fù)評(píng)定學(xué)》[5]平衡功能的評(píng)定，Berg平衡功能評(píng)分表<40分提示存在平衡功能障礙，有跌倒的危險(xiǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合腦卒中及平衡功能障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有相應(yīng)的影像學(xué)支持；②年齡40～85周歲；③病程15～180 d；④生命體征未出現(xiàn)明顯變化，有清晰的意識(shí)，可以配合臨床診療順利進(jìn)行；⑤患者雙下肢肌力均在3級(jí)及以上；⑥樣本病例非強(qiáng)制參與本試驗(yàn)，知情同意書全部簽署完畢。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦腫瘤、腦外傷、腦內(nèi)寄生蟲病及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等原因所導(dǎo)致平衡功能障礙的患者；②合并有癡呆、抑郁等精神狀態(tài)異常而不能配合的患者；③合并有凝血障礙、嚴(yán)重臟器功能衰竭、生命體征易變患者。

1.5 中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)

①未完成規(guī)定方案觀察周期的受試者；②原參與樣本病例自行要求退出，拒絕臨床試驗(yàn)繼續(xù)進(jìn)行；③依從性差，未按規(guī)定用藥，嚴(yán)重違背試驗(yàn)方案者；④出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，研究人員從客觀角度判斷正在參加臨床試驗(yàn)的樣本病例不適合持續(xù)參與臨床測(cè)試；⑤受試者出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件；⑥失訪者。

2 方法

2.1 治療策略

平衡功能康復(fù)訓(xùn)練在兩組60名樣本病例中全面實(shí)施，具體項(xiàng)目由專業(yè)康復(fù)師根據(jù)患者實(shí)際情況選擇：①靜態(tài)平衡訓(xùn)練：坐位靜態(tài)平衡訓(xùn)練、站位靜止平衡訓(xùn)練、單腿站立靜態(tài)平衡訓(xùn)練;②自動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練：自動(dòng)轉(zhuǎn)體平衡、伸手觸物平衡、坐-站和站-坐轉(zhuǎn)移平衡、軀+重心轉(zhuǎn)移平衡、保護(hù)性伸展反應(yīng)訓(xùn)練等;③外力施加條件下的平衡訓(xùn)練等其他動(dòng)態(tài)平衡練習(xí)。治療持續(xù)28 d，6次/周，40 min/次/d。

2.1.1 觀察組 予以通督調(diào)神針刺治療。選擇腰陽關(guān)、至陽、大椎、風(fēng)府、百會(huì)及水溝為主穴。配穴：氣虛血瘀型加氣海、足三里(雙)；風(fēng)痰阻絡(luò)型加雙側(cè)合谷、豐隆；陰虛風(fēng)動(dòng)型加雙側(cè)太溪、風(fēng)池；肝陽暴亢型加雙側(cè)太沖、太溪；痰熱腑實(shí)型加雙側(cè)內(nèi)庭、曲池、豐隆。操作：穴位常規(guī)消毒后，選對(duì)天協(xié)器械有限公司(蘇州)制造的一次性針灸針(0.30 mm×40 mm、0.25 mm×25 mm)。針刺方向：百會(huì)穴向后平刺15～20 mm；風(fēng)府、大椎、至陽穴均直刺15～20 mm；腰陽關(guān)穴直刺20～25 mm；水溝穴采用提插法，斜向鼻中隔，患者流淚則表明針刺合適。主穴針刺后施以高頻率(>120 r/min)、小幅度捻轉(zhuǎn)手法30 s，使患者產(chǎn)生較強(qiáng)的針刺感，得氣條件下將針留置40 min，且在留置階段再一次行針，起針時(shí)邊捻邊提，再出針，仍使患者保留較強(qiáng)的針感。配穴的具體操作標(biāo)準(zhǔn)則參考《針灸技術(shù)操作規(guī)范·毫針》(國(guó)標(biāo))。治療持續(xù)28 d，6次/周，40 min/次/d。

2.1.2 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺法?！夺樉闹委煂W(xué)》為本組樣本病例行常規(guī)針刺法的基本依據(jù)[6]。主穴為：三陰交(患側(cè))、委中(患側(cè))、尺澤(患側(cè))、極泉(患側(cè))、內(nèi)關(guān)(患側(cè))、水溝。具體操作方法：常規(guī)消毒穴位后，選用一次性針灸針，委中穴、尺澤穴直刺25～30 mm，用提插瀉法，輕插重提；三陰交穴直刺25～30 mm，用提插補(bǔ)法，重插輕提；極泉穴直刺25～30 mm、內(nèi)關(guān)穴直刺20～25 mm，均用捻轉(zhuǎn)瀉法；水溝穴直刺5～10 mm，用雀啄針法。療程及配穴操作同觀察組。

2.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

2.2.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS) 0分、56分分別為最低分與最高分，平衡能力與分值呈正相關(guān)[7]。

2.2.2 FMB平衡功能評(píng)定量表 (Fugl-Meyer Blance Function Evaluation Table，F(xiàn)MB)：最高分14分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)[7]。

2.2.3 Barthel指數(shù)量表(MBI) 此表采用百分制，滿分100分，主要用于患者生活自理能力評(píng)價(jià)。生活自理能力與分值呈正相關(guān)[8]。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較

治療前所有樣本病例BBS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.584>0.05，t=-0.55)，對(duì)照組治療后評(píng)分較治療前升高(t=-14.61，P=0.00<0.01)；與治療前相比，治療后的觀察組樣本病例評(píng)分更高(P=0.00<0.01，t=-18.56)，且超過對(duì)照組(P=0.00<0.01，t=-5.38)。見表2。

3.2 兩組患者治療前后FMB評(píng)分比較

治療前兩組樣本病例FMB評(píng)分差距較小，即組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.13>0.05，t=-1.53)，對(duì)照組治療后評(píng)分較治療前升高(t=-14.31，P=0.00<0.01)；與治療前相比，觀察組樣本病例治療后評(píng)分更高(P=0.00<0.01，t=-18.54)，且超過對(duì)照組(P=0.00<0.01，t=-5.82)。見表3。

表2 兩組患者治療前后BBS評(píng)分比較

表3 兩組患者治療前后FMB評(píng)分比較

3.3 兩組患者治療前后BI評(píng)分比較

治療前兩組樣本病例BI評(píng)分差距較小，即組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P=0.20>0.05，t=1.29)，對(duì)照組治療后評(píng)分較治療前升高(t=-18.04，P=0.00<0.01)；與治療前相比，觀察組樣本病例治療后評(píng)分更高(P=0.00<0.01，t=-19.95)，且超過對(duì)照組(P=0.00<0.01，t=-5.32)。見表4。

表4 兩組患者治療前后BI評(píng)分比較

4 討論

平衡功能的作用依賴于視覺、本體感覺、前庭這3項(xiàng)系統(tǒng)功能的相互協(xié)調(diào)[9]。腦卒中后平衡功能障礙是困擾腦卒中患者日常生活能力的問題之一，也被認(rèn)為是康復(fù)治療的難點(diǎn)，明顯增加了患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響生活和工作。因此，積極研究腦卒中后平衡功能障礙的治療，對(duì)改善腦卒中患者生存質(zhì)量具有重要意義。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致其控制的運(yùn)動(dòng)或感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生改變，引起感覺輸入偏差、重心感覺異常、各肢體間協(xié)調(diào)能力下降是腦卒中后平衡功能障礙的發(fā)病機(jī)制[10]。其引發(fā)因素包括：①年齡因素：年齡較大的患者平衡反應(yīng)能力差，相應(yīng)的肌肉力量、骨骼承受應(yīng)力能力、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等都下降，最終影響平衡的控制;②肌力：腦卒中后患者偏癱側(cè)肢體一般失去神經(jīng)支配，肌力較低，無任何抵抗外來力量的能力，最終導(dǎo)致無法控制平衡;③肌張力：上肢屈肌的下肢伸肌的張力或無何肌張力狀態(tài)或出現(xiàn)增高現(xiàn)象，使身體無法保持在一個(gè)中立位置，出現(xiàn)傾斜，最終影響平衡狀態(tài)，這些均是腦卒中病人的基本癥狀;④感覺功能：感覺功能障礙對(duì)于腦卒中病人來說也比較普遍，對(duì)位置的判斷、接觸面摩擦力的感知等受到影響，無法第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷而失去平衡，最終影響平衡能力;⑤認(rèn)知障礙：腦卒中后患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，原有記憶慢慢減退缺乏計(jì)算能力，缺乏對(duì)自我的認(rèn)識(shí)，缺乏對(duì)失去平衡后的有效控制而出現(xiàn)摔倒等情況;⑥半側(cè)忽略：腦卒中患者不能有效地感知患側(cè)傳入的視覺、聽覺、觸覺的刺激，進(jìn)而不能有效地判斷對(duì)側(cè)的信息而出現(xiàn)平衡異常。

中醫(yī)理論指出，人體在血?dú)馓澘?、三臟(心、肝、腎)失調(diào)及外邪侵襲、飲酒飽食、勞逸失度、情志難遂、內(nèi)積受損等誘導(dǎo)下會(huì)出現(xiàn)肌膚筋脈失濡、氣血運(yùn)行受阻、機(jī)體陰陽失調(diào)現(xiàn)象；或肝陽偏亢于上，陰虧于下，陽化風(fēng)動(dòng)，肝陽上亢，血伴氣逆，夾水、夾痰，橫竄經(jīng)遂，蒙蔽清竅，腦卒中后平衡功能障礙遂發(fā)。中醫(yī)針灸在腦卒中的防治中發(fā)揮著重要的作用，具有獨(dú)特的簡(jiǎn)便廉優(yōu)勢(shì)。Meta分析[11]顯示，針刺配合康復(fù)治療腦卒中后平衡功能障礙，療效優(yōu)于單純康復(fù)治療，但臨床有效性有待進(jìn)一步提高。故本研究運(yùn)用通督調(diào)神針刺法治療腦卒中后平衡功能障礙，以常規(guī)針刺作為對(duì)照，以期進(jìn)一步提高臨床療效。

張道宗是全國(guó)名老中醫(yī)專家，其所創(chuàng)立的針刺法——通督調(diào)神針法主要源于《針灸大成》“病變?cè)谀X，首取督脈”理論，即以督脈穴位主穴，并施以特殊的行針手法[12]。其理論依據(jù)為：督脈屬奇經(jīng)八脈，為陽脈之海，與腦存在直接的、密切的聯(lián)系，是十四經(jīng)中唯一既屬于腦又絡(luò)腦的經(jīng)脈?！峨y經(jīng)·二十八難》云: “督脈者，起于下極之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！币虼?，針刺激發(fā)、調(diào)整督脈經(jīng)氣，對(duì)治療腦病具有重要的意義。本課題組前期研究證實(shí)[13-15]，通督調(diào)神針刺法防治中風(fēng)臨床療效獨(dú)特，具有保護(hù)海馬神經(jīng)元功能。亦有研究認(rèn)為，督脈循行“領(lǐng)腎之精氣上行至腦”，可對(duì)氣血陽經(jīng)、腦髓濡養(yǎng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)[16]。本研究運(yùn)用通督調(diào)神針法治療腦卒中后平衡功能障礙，以腰陽關(guān)、至陽、大椎、風(fēng)府、百會(huì)及水溝為主穴。取穴依據(jù)：腰陽關(guān)穴為督脈陽氣通行的關(guān)隘，能使經(jīng)氣上下貫通，具有調(diào)腎氣、利腰膝、祛寒濕功效；至陽穴為陽中之至陽，能振奮全身之陽氣，具有寬胸利膈、清熱化濕之功；大椎穴為“三陽督脈之會(huì)”，內(nèi)行督脈，外通三陽，故除能調(diào)節(jié)督脈經(jīng)氣外，還可調(diào)節(jié)六陽經(jīng)經(jīng)氣；風(fēng)府穴按“四?！崩碚撝苯优c腦相關(guān)聯(lián)，可行氣活血、調(diào)節(jié)髓海之虛實(shí)；百會(huì)穴位于巔頂，居一身之最高，具有升陽益氣、寧神益智的作用，為治療腦病的要穴；水溝穴為督脈和手足陽明之會(huì)，有醒腦開竅、安神定志之功。研究結(jié)果顯示,治療4周后，兩組BBS、FMB和BI評(píng)分均較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；觀察組治療后各量表評(píng)分較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。從腦卒中后平衡功能障礙改善及其生活能力提高角度而言，常規(guī)針刺法的治療效果不及通督調(diào)神針刺法。

綜上所述，在腦卒中后平衡功能障礙臨床治療實(shí)踐中，通督調(diào)神針刺法療效理想，具有一定的應(yīng)用普及前景。至于其作用機(jī)制將進(jìn)一步研究。