代艷虹 王本材 韓素勤 許穎 肖時(shí)豪 孟春雨 吾爾肯·卡滿(mǎn)別克

2019 年12 月由嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒2(SARS-CoV-2)感染引起的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡(jiǎn)稱(chēng)新冠肺炎)在湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難并伴有肺部斑片狀彌漫性浸潤(rùn)的影像學(xué)改變，嚴(yán)重情況下會(huì)發(fā)生器官功能障礙，甚至死亡，其傳染性強(qiáng)且人群易感性高[1]。2020 年1 月初COVID-19 疫情擴(kuò)散形式嚴(yán)峻，從湖北武漢迅速傳播至全國(guó)，自1 月23 日起，全國(guó)多個(gè)省市包括海南省，相繼啟動(dòng)公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)宣布我國(guó)暴發(fā)的COVID-19 疫情升級(jí)為“國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”[2，3]，截止3 月4 日疫情已蔓延至全球76個(gè)國(guó)家和地區(qū)。SARS-CoV-2 主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播、接觸傳播，也可能通過(guò)氣溶膠和糞口途徑傳播[4，5]，鑒于口腔科診療操作的特殊性，醫(yī)患交叉感染風(fēng)險(xiǎn)性較高，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(第一版)》的要求[6]，全國(guó)的口腔專(zhuān)科醫(yī)院和綜合醫(yī)院的口腔科門(mén)診非急診手術(shù)均延期處理[4]，截至撰稿時(shí)，尚無(wú)法確定正常開(kāi)診時(shí)間。

2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔醫(yī)院應(yīng)對(duì)廣大口腔患者無(wú)法就醫(yī)的局勢(shì)，由首席專(zhuān)家組織臨床技術(shù)骨干醫(yī)師團(tuán)隊(duì)開(kāi)通線(xiàn)上咨詢(xún)共205 例。本文根據(jù)患者的性別、年齡、癥狀特點(diǎn)、應(yīng)急處理建議以及反饋情況對(duì)線(xiàn)上咨詢(xún)?cè)谔厥鈺r(shí)期的可行性以及應(yīng)急措施、心理疏導(dǎo)的有效性進(jìn)行總結(jié)歸納，旨在為優(yōu)化傳染病流行期間線(xiàn)上接診流程、采取有效的應(yīng)急方案提供參考依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 資料 收集2020 年2 月3 日～3 月5 日海南口腔醫(yī)院線(xiàn)上咨詢(xún)205 例患者相關(guān)信息：男性111 人、女性94 人。年齡4～70 歲，分為七組：A 組(0～10 歲)、B 組(11～20 歲)、C 組(21～30歲)、D 組(31～40 歲)、E 組(41～50 歲)、F 組(51～60 歲)、G 組(61～70 歲)。詳細(xì)記錄患者疼痛或不適癥狀，所有信息均是線(xiàn)上一對(duì)一采集，真實(shí)有效。

1.2 方法 線(xiàn)上診療醫(yī)師須具備口腔全科知識(shí)和技能、有較好的語(yǔ)言表達(dá)能力及熱心為患者服務(wù)的精神，由資深專(zhuān)家統(tǒng)一培訓(xùn)，嚴(yán)格把控疫情期間口腔急癥的種類(lèi)，根據(jù)患者的癥狀描述給出初步診療建議并提出應(yīng)急處理方案。

1.3 反饋情況 優(yōu)：急癥癥狀解除，無(wú)明顯不適。良：急癥癥狀有所緩解，有輕度不適但可以忍受。差：急癥癥狀未能緩解，無(wú)法忍受。優(yōu)、良記為效果滿(mǎn)意。

2.結(jié)果

2.1 線(xiàn)上咨詢(xún)患者的性別與年齡 男性略多于女性，總比例1.18∶1，性別比在各年齡組之間比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(如表1)。

表1 線(xiàn)上咨詢(xún)患者年齡與性別的關(guān)系

2.2 線(xiàn)上咨詢(xún)口腔疾病的種類(lèi) 線(xiàn)上咨詢(xún)的口腔病種排序如圖1 所示，牙髓炎(30.2%)居首位，其次是根尖周炎(18.0%)和智齒冠周炎(12.2%)。

圖1 線(xiàn)上咨詢(xún)口腔疾病種類(lèi)分布圖

2.3 線(xiàn)上咨詢(xún)口腔疾病種類(lèi)與年齡關(guān)系 D 組(30.2%)人數(shù)最多，G 組(5.4%)最少。A 組乳牙滯留居首位，其他組牙髓炎均居首位(如表2)。加劇疼痛、疼痛不能自行定位；慢性牙髓炎則有較長(zhǎng)時(shí)間的冷熱刺激痛史伴輕度咬合不適；急性根尖周炎癥狀[9]是咬合痛伴有松動(dòng)，可出現(xiàn)自發(fā)性、持續(xù)性的鈍痛，患牙有浮出感影響進(jìn)食。牙髓炎僅0～10 歲組(2 例)少于根尖周炎(4 例)，其余組均居首位，31～40 歲組(21 例)人數(shù)最多；根尖周炎和智齒冠周炎也在31～40 歲組人數(shù)最多，分別為11 和14 例。男性多于女性，與以往口腔急診的研究結(jié)果基本相符[10]，通常男性的口腔保健意識(shí)較為薄弱。

表2 線(xiàn)上咨詢(xún)患者年齡與病種的關(guān)系

2.4 線(xiàn)上咨詢(xún)患者相關(guān)信息 線(xiàn)上咨詢(xún)患者的體溫、刷牙次數(shù)、咨詢(xún)時(shí)長(zhǎng)情況如表3 所示。

表3 線(xiàn)上咨詢(xún)口腔疾病患者相關(guān)情況

2.5 效果反饋 咨詢(xún)3 天后線(xiàn)上隨訪(fǎng)，患者滿(mǎn)意度86.8%(178/ 205)，不滿(mǎn)意度13.2%(27/ 205)。

3.討論

3.1 疫情期間口腔疾病及應(yīng)急方法 COVID-19 期間口腔科僅處理急癥，有研究報(bào)導(dǎo)[7]口腔急診除頜面外科，其次為牙髓炎、根尖周炎、智齒冠周炎。本研究牙髓炎占30.2%，根尖周炎18%，智齒冠周炎12.2%，與其結(jié)果基本一致，牙外傷，間隙感染(1.5%)則相對(duì)較少，應(yīng)與患者已就醫(yī)有關(guān)。急性牙髓炎癥狀[8]是自發(fā)性疼痛、夜間痛、溫度刺激31～40 歲組人數(shù)最多，61～70 歲組人數(shù)最少，這與年輕人會(huì)熟練使用微信有關(guān)。7 例患者體溫[11]≥37.3℃，本人及家族成員均無(wú)疫情接觸史，這可能與炎癥性感染有關(guān)，建議醫(yī)院進(jìn)一步診治。除急癥外還有齲病(9.8%)、充填物脫落(7.8%)、牙齦出血(5.9%)、正畸托槽脫落(4.9%)、修復(fù)體脫落(3.4%)、牙齒敏感(2.4%)、乳牙滯留(2.4%)、種植體螺絲松動(dòng)(1.5%)，共38.1%。

因齲壞導(dǎo)致冷熱刺激痛的患牙，可通過(guò)棉球占位隔絕刺激；髓腔暴露的急性牙髓炎、根尖周炎，可清除髓腔內(nèi)食物殘?jiān)⑽被佳罍p壓引流，也可適量服用止痛藥(如布洛芬等)以及抗生素(如甲硝唑等)來(lái)緩解疼痛；智齒冠周炎，口腔含漱結(jié)合吸吮患處減壓，以上方法無(wú)效時(shí)及間隙感染、牙外傷，建議積極就醫(yī)。乳牙滯留囑患牙咬硬物以促進(jìn)脫落；牙齒敏感可使用脫敏牙膏；齲病，牙齦炎需加強(qiáng)口腔衛(wèi)生；正畸、種植無(wú)法復(fù)診者，提供相關(guān)科普知識(shí)以解決暫時(shí)困難，做好記錄以便開(kāi)診時(shí)預(yù)約。

3.2 疫情期間線(xiàn)上口腔宣教的意義 本研究?jī)H41.5%的患者每日刷牙兩次或兩次以上，口腔保健狀況不容樂(lè)觀。刷牙是自我口腔保健的重要組成部分[12]，飯后漱口、牙間隙的清潔也需重視。COVID-19 期間加強(qiáng)口腔保健以減少急癥的發(fā)生，進(jìn)食后及時(shí)漱口、每日至少兩次、每次2～3 分鐘的有效刷牙并輔以牙線(xiàn)、牙間隙刷清潔牙縫。

3.3 疫情期間口腔患者的心理狀態(tài) 口腔急癥大多伴有疼痛，疼痛往往造成人們心理上的焦慮、恐懼、憤怒等應(yīng)激情緒。本研究患者咨詢(xún)時(shí)長(zhǎng)28.8%在5 分鐘內(nèi)，60.5%在6～10 分鐘，10.7%在11～15 分鐘，形成該差異與患者的疼痛程度和溝通順暢與否等因素有關(guān)。有研究[13]分析了疫情期間口腔患者出現(xiàn)的心理應(yīng)激反應(yīng)，本研究也發(fā)現(xiàn)患者思想負(fù)擔(dān)較重，咨詢(xún)后心理壓力有所緩解。相對(duì)于平時(shí)，口腔醫(yī)師更多擔(dān)當(dāng)心理援助者的角色。

3.4 疫情期間線(xiàn)上診療的反饋情況 178 人(86.8%)滿(mǎn)意，27 人(13.2%)不滿(mǎn)意。醫(yī)師回訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)溝通不暢和患者對(duì)療效的期望值過(guò)高是造成不滿(mǎn)意的主要原因。言語(yǔ)溝通不暢可請(qǐng)懂海南方言的醫(yī)師助力解決；期望值高的患者，醫(yī)師調(diào)整溝通方式耐心講解病情轉(zhuǎn)歸需要時(shí)間以期理解并核對(duì)是否正確采納應(yīng)急方案；已服用消炎止痛藥仍疼痛難忍的患者，建議積極就醫(yī)。急性牙髓炎的門(mén)診處理遵循原則：引流炎性滲出物，緩解髓腔高壓；急性根尖周炎的處理遵循原則：穿通根尖孔，建立引流通道，引流炎癥滲出物，以緩解疼痛[14]。有效溝通后再次回訪(fǎng)患者言語(yǔ)平和，反饋良好。

3.5 疫情期間線(xiàn)上診療的優(yōu)勢(shì)和不足 線(xiàn)上咨詢(xún)流程簡(jiǎn)潔、方便：關(guān)注公眾號(hào)，點(diǎn)擊“就診咨詢(xún)”，獲取問(wèn)診群二維碼，進(jìn)入后選擇在線(xiàn)醫(yī)生即可視頻咨詢(xún)。患者感覺(jué)醫(yī)師是專(zhuān)屬牙醫(yī)，隔著屏幕就能暢所欲言從而獲得心理滿(mǎn)足感，緩解心理壓力，此時(shí)社交網(wǎng)絡(luò)在推動(dòng)醫(yī)患關(guān)系和諧化進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用[15]。

線(xiàn)上診療也存在著局限性：醫(yī)師無(wú)法常規(guī)檢查僅憑患者癥狀描述提供的應(yīng)急方案會(huì)出現(xiàn)偏差，首先患者癥狀描述的準(zhǔn)確性有待考量，其次與醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)、理解力及表達(dá)能力等因素有關(guān)?；颊邔?duì)疼痛程度的判斷、對(duì)應(yīng)急方案的依從性以及所期待的效果等方面的不確定性也將影響著滿(mǎn)意度。

綜上所述，疫情期間開(kāi)展線(xiàn)上診療能幫助醫(yī)療系統(tǒng)合理調(diào)配醫(yī)療資源、減緩一線(xiàn)抗疫壓力；患者足不出戶(hù)情況下可及時(shí)了解病情采取應(yīng)急措施緩解疼痛、化解心理焦慮，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，作為特殊時(shí)期的一種應(yīng)急醫(yī)療手段，起到有效的補(bǔ)充作用。但口腔疾病較為復(fù)雜，如何準(zhǔn)確獲取信息、規(guī)范咨詢(xún)流程、制定合理應(yīng)急預(yù)案、安撫患者心理焦慮情緒等方面也是值得深入思考和持續(xù)改進(jìn)的，同時(shí)，線(xiàn)上診療因其采集病史和醫(yī)療操作的局限性，絕對(duì)不能替代常規(guī)診療，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)常規(guī)開(kāi)診后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)隨訪(fǎng)患者盡快就醫(yī)。期待本研究可以為傳染病流行期間的口腔線(xiàn)上診療工作提供一些參考依據(jù)。

致謝：本文在撰寫(xiě)過(guò)程中，得到牛忠英、施生根教授的悉心指導(dǎo)，在此衷心感謝他們對(duì)本研究提出的寶貴意見(jiàn)！