林阿隨 蔣 萍 沈耀川 謝曉梅 陳 昕

慢性牙周炎(chronic periodontitis，CP)主要是由局部因素引起的牙周支持組織的慢性炎癥，常導(dǎo)致牙周支持組織的破壞，如牙周袋的形成、進(jìn)行性附著喪失和牙槽骨吸收，最后可導(dǎo)致牙松動甚至脫落[1]。CP 的危險因素尚未完全闡明，其中局部牙菌斑細(xì)菌及其產(chǎn)物是牙周病最主要的病因和不可缺的始動因子。有研究提示胃幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染與CP 的發(fā)生具有相關(guān)性[2]。也有越來越多的研究發(fā)現(xiàn)胃Hp 檢出陰性而口腔內(nèi)Hp 陽性的患者，說明口腔Hp 感染不一定受胃Hp 感染的影響[3]。但是口腔Hp 感染與CP 發(fā)生相關(guān)性研究較少，且不同研究間存在較大的異質(zhì)性，其機(jī)制尚也不十分明確，尚沒有口腔Hp 感染與CP 發(fā)生確切相關(guān)性和機(jī)制的報道。為了進(jìn)一步探討口腔Hp 感染與CP 發(fā)生的相關(guān)性，本研究利用mete 分析方法，探討兩者的相關(guān)性，為后期研究口腔Hp 感染誘發(fā)CP 的機(jī)制提供理論基礎(chǔ)。

1.方法

1.1 檢索數(shù)據(jù)庫與關(guān)鍵詞 本研究檢索了Pubmed、Embase 和Cochrane 圖書館等外文電子數(shù)據(jù)庫；同時檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、萬方、維普、中國知網(wǎng)等中文電子數(shù)據(jù)庫。最后使用谷歌學(xué)術(shù)和百度學(xué)術(shù)補充檢索，同時追查灰色文獻(xiàn)。英文以“chronic periodontitis”and“helicobacter pylori”為主題詞，中文以“慢性牙周炎”和“幽門螺桿菌”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索。采用主題詞與自由詞結(jié)合展開檢索。

1.2 文獻(xiàn)選擇與文獻(xiàn)質(zhì)量評價

1.2.1 文獻(xiàn)的選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于口腔Hp感染與慢性牙周炎發(fā)生相關(guān)性的病例-對照研究；②病例組為確診的慢性牙周炎患者，對照組為牙周健康人群；③可提供樣本量；④可提供OR/ RR值及其95%CI 或文中數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)化為OR/ RR 值及其95%CI；⑤文獻(xiàn)為中文或英文，但研究對象為中國人群。排除標(biāo)準(zhǔn)：①綜述或meta 分析；②個案或缺乏對照組；③重復(fù)文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)不完整或全文無法獲取。由兩名人員按照排除納入標(biāo)準(zhǔn)獨立選擇，兩名評價者意見不一致則通過第三方或雙方討論解決。

1.2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用2010 年紐卡斯?fàn)?渥太華量表(The Newcastle-Ottawa scale，NOS)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，結(jié)果如表1 所示。

1.3 數(shù)據(jù)采集與處理 使用“雙人獨立提取法”，由兩名評價者根據(jù)制定的數(shù)據(jù)采集表格(表1)對收集的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取，對于有爭議的數(shù)據(jù)通過第三方或雙方討論決定是否納入。病例-對照研究采用比值比OR 為效應(yīng)量。采用Revman 5.3軟件對納入的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并效應(yīng)量并進(jìn)行異質(zhì)性分析。根據(jù)異質(zhì)性檢驗選擇效應(yīng)模型，若異質(zhì)性性檢驗P＞0.1，可認(rèn)為多個獨立研究具有同質(zhì)性，則選擇固定效應(yīng)模型；若齊性檢驗P≤0.1，則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖對納入研究進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2.結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 根據(jù)檢索策略共檢索137篇文獻(xiàn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要和全文后初步納入23 篇研究，排除數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)4 篇，最終納入本研究的文獻(xiàn)共有19 篇[4-22]，均為病例-對照研究。其中10 篇研究對牙周炎嚴(yán)重程度做了亞組分析。共納入牙周炎患者2206 例，牙周健康者1588 例。文獻(xiàn)基本情況如表1 所示。

2.2 慢性牙周炎與健康牙周患者口腔Hp 感染率的風(fēng)險差異 本研究共納入19 篇病例-對照研究，采用比值比OR 為效應(yīng)量。合并效應(yīng)量結(jié)果如圖2A 所示，齊性檢驗P＜0.0001，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。總效應(yīng)量OR 及其95%CI 為4.34[3.23，5.82]，Z 檢驗P＜0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，口腔Hp 感染組牙周炎患病率是口腔Hp 未感染組的4.68 倍。即口腔Hp 感染是慢性牙周炎發(fā)生的危險因素。采用漏斗圖對結(jié)果進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，漏斗圖散點分布有一定的不對稱性，說明存在一定的發(fā)表偏倚。異質(zhì)性分析I2=65%，P＜0.0001，表明各研究之間存有異質(zhì)性，

2.3 亞組分析比較不同程度牙周炎口腔Hp 感染率的風(fēng)險差異 納入的19 篇病例-對照研究中，有10 篇研究對慢性牙周炎進(jìn)行亞組分析，不同嚴(yán)重程度牙周炎口腔Hp 感染率如表2 所示。分別對輕度CP 和中度CP、中度CP 和重度CP 做meta分析，比較不同亞組間口腔Hp 感染率的差異。

表1 納入本研究的文獻(xiàn)基本情況表

中度CP 和輕度CP 的口腔Hp 感染率總效應(yīng)量OR 值及其95%CI 為3.07[2.24，4.22]，Z 檢驗P＜0.00001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，中度CP 組患者口腔Hp 感染風(fēng)險為輕度CP 組的3.07倍，漏斗圖顯示各研究分布大致對稱均勻，表明發(fā)表偏倚較小。異質(zhì)性分析I2=0%，P=0.84，表明納入的研究無異質(zhì)性。

同樣，重度CP 和中度CP 的口腔Hp 感染率總效應(yīng)量OR 值及其95%CI 為1.76[1.15，2.69]，Z 檢驗P=0.009，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果提示，重度CP 組患者口腔Hp 感染風(fēng)險為中度CP 組的1.76倍，漏斗圖顯示各研究分布大致對稱均勻，表明發(fā)表偏倚較小。異質(zhì)性分析I2=0%，P=0.73，表明納入的研究無異質(zhì)性。

表2 不同嚴(yán)重程度牙周炎口腔Hp 感染率

3.討論

1989 年Krajden 等[23]首次從牙菌斑分離出Hp，后來又有學(xué)者先后在唾液、牙周袋、牙菌斑等檢出Hp。雖然早期就有許多學(xué)者發(fā)現(xiàn)口腔疾病與上消化道疾病關(guān)系十分密切，但當(dāng)時主要認(rèn)為口腔僅為Hp 一個傳播通道。并未直接把口腔Hp 感染與口腔疾病相聯(lián)系。后來越來越多的研究報道了胃Hp檢出陰性而口腔內(nèi)Hp 陽性的患者，說明口腔Hp感染不一定受胃Hp 感染的影響[24]?？谇籋p 感染與口腔多種疾病的相關(guān)性才逐漸引起重視。目前，與Hp 感染相關(guān)的口腔疾病研究主要有牙周疾病，口腔黏膜病，干槽癥、齲齒、口腔癌和口臭等[25]。Zadik Y 等[26]通過比較口腔黏膜病患者與健康對照組患者口腔Hp 感染情況，證實Hp 在口腔中的分布與患者口腔黏膜病嚴(yán)重程度密切相關(guān)。此外，還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜扁平苔蘚和復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與口腔Hp 感染也密切相關(guān)[27]。但是，提示口腔Hp 感染與牙周炎發(fā)生有確切相關(guān)性的研究尚未有報道，僅少數(shù)病例-對照研究提示可能具有相關(guān)性。本研究采用meta 分析方法，對目前已報道的相關(guān)研究進(jìn)行分析。

在本研究中，合并19 篇病例-對照研究后，得到總OR 值及其95%CI 為4.68[3.67，6.37]P＜0.00001。故可以認(rèn)為，口腔Hp 感染組患牙周炎患病率是口腔Hp 未感染組的4.68 倍，口腔Hp 感染是慢性牙周炎發(fā)生的危險因素。此外，納入的文獻(xiàn)中，有10 篇對牙周炎做了嚴(yán)重程度的亞組分析。為進(jìn)一步驗證口腔Hp 感染是牙周炎的危險因素。本研究分別通過比較中度牙周炎與輕度牙周炎、重度牙周炎與中度牙周炎患者口腔Hp 感染率的差異。結(jié)果提示，周炎的嚴(yán)重程度較高組的口腔Hp 檢出率較牙周炎的嚴(yán)重程度較低組高。

由于口腔Hp 感染與牙周炎發(fā)生的相關(guān)性研究較少，故不同研究中存在一定的異質(zhì)性。尤其是納入的研究中，可能受不同牙周炎嚴(yán)重程度的影響，故對19 篇病例-對照研究合并效應(yīng)量時，異質(zhì)性較大。而后續(xù)的亞組分析中，比較輕度和中度牙周炎，中度和重度牙周炎患者口腔Hp 感染率時，異質(zhì)性較小。此外，由于納入的研究較少，故本研究沒有對不同年齡階段、性別等做亞組分析。且為了降低因為不同人種間，基因，飲食習(xí)慣，生活方式等的差異對結(jié)果造成的偏倚，本研究只納入了以中國人群為研究對象的病例-對照研究。本研究的結(jié)果可為后續(xù)的流行病學(xué)調(diào)查，病例對照研究和機(jī)制研究提供參考。