聶廷洪 高麗榮 常博杰 張建全 田麗麗

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展及老齡化社會(huì)的形成，老年修復(fù)患者逐漸增多。臨床上為了提高義齒修復(fù)的成功率，修復(fù)前常需對(duì)口腔軟硬組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，把影響義齒就位的牙槽骨尖、骨嵴、骨隆突、以及過(guò)寬、過(guò)大的上頜結(jié)節(jié)等消除。其中最常見(jiàn)的方法就是牙槽骨修整術(shù)。以往一般多采用骨鑿去骨、骨銼打磨的方法來(lái)修整骨組織，這種方法手術(shù)創(chuàng)傷性較大，加之老年人特殊的身心特點(diǎn)，使手術(shù)操作難度及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。同時(shí)錘擊的震動(dòng)感易給老年患者帶來(lái)較大的主觀恐懼感，造成“牙科恐懼癥”，這有悖于現(xiàn)代醫(yī)療微創(chuàng)安全舒適的原則。本文將超聲骨刀和傳統(tǒng)方法行牙槽突修整對(duì)比研究，通過(guò)觀察兩組老年患者的心率(Heart Rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間以及患者滿意度等指標(biāo)，探討超聲骨刀于老年人群中行牙槽骨修整術(shù)的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取2017 年8 月～2019 年8 月就診于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科因前牙區(qū)或后牙區(qū)骨尖、骨嵴、骨隆突、倒凹等妨礙義齒就位需行牙槽骨修整術(shù)患者72 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無(wú)特殊系統(tǒng)性疾病及遺傳疾病；預(yù)防性或者治療性口服抗凝藥物(如阿司匹林、華法林等)者需停藥3～5 天。(2)患者術(shù)區(qū)X 線顯示無(wú)頜骨疾患，術(shù)區(qū)無(wú)黏膜潰瘍及其它黏膜疾病。(3)患者或其監(jiān)護(hù)人愿意接受修復(fù)治療，并同意接受本試驗(yàn)，簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、心臟病、糖尿病等疾患未行系統(tǒng)性治療者且控制不穩(wěn)定者。(2)有心理、精神障礙不能配合完成手術(shù)者。(3)吸煙、酗酒且未戒斷者。

患者按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分入試驗(yàn)組(超聲骨刀組)36 例，男性19 例，女性17 例；年齡60～80 歲，平均68.2 歲；上頜22 例，下頜14例；前牙區(qū)13 例后牙區(qū)23 例。對(duì)照組(傳統(tǒng)組)36例，男18 例，女18 例；年齡60～80 歲，平均69.5 歲；上頜24 例，下頜12 例，前牙區(qū)14 例，后牙區(qū)22 例。對(duì)兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位分類、手術(shù)修整范圍(手術(shù)范圍=手術(shù)切口近遠(yuǎn)中距離×手術(shù)翻瓣頰舌向距離)及醫(yī)生技術(shù)等進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，顯示兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師按照張志愿主編的《口腔頜面外科學(xué)》第7 版詳細(xì)制定手術(shù)方案，實(shí)施手術(shù)操作。手術(shù)時(shí)間上午9:00-11:00，常規(guī)術(shù)區(qū)準(zhǔn)備，均采用局部浸潤(rùn)麻醉(2%鹽酸利多卡因，不含腎上腺素)，15#刀切開(kāi)黏骨膜，翻瓣以不超過(guò)前庭溝移行皺襞為宜，試驗(yàn)組采用超聲骨刀(法國(guó)賽特力，Piezotome)操作，對(duì)照組采用傳統(tǒng)術(shù)式(骨鑿、骨銼等)操作。術(shù)后生理鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)，去除因去骨遺留的骨屑等異物，3-0 可吸收縫線對(duì)位縫合創(chuàng)口，咬紗卷止血30min。術(shù)后常規(guī)口服抗生素頭孢克洛分散片0.25g Tid 預(yù)防傷口感染1 天。觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集分析由一名經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.3 數(shù)據(jù)收集及療效評(píng)價(jià) 兩位高年資專業(yè)護(hù)理人員(均不知曉組別)使用心電監(jiān)護(hù)儀測(cè)量記錄兩組患者術(shù)前10 min 于安靜狀態(tài)下心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)，術(shù)中(骨修整開(kāi)始后5min) HR、MAP。記錄手術(shù)時(shí)間(min)；手術(shù)時(shí)間為翻瓣結(jié)束骨修整開(kāi)始時(shí)至骨修整結(jié)束所耗時(shí)間。

所有患者均于術(shù)后即刻進(jìn)行術(shù)中疼痛程度評(píng)價(jià)；于術(shù)后三天復(fù)診時(shí)行術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及滿意度評(píng)價(jià)。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h)為手術(shù)結(jié)束后疼痛出現(xiàn)時(shí)至疼痛感消失所持續(xù)時(shí)間。患者采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)手術(shù)疼痛程度及主觀滿意度。0 分代表無(wú)疼痛/ 不滿意，10 分代表疼痛/ 滿意，評(píng)分分值越高代表疼痛度越高/ 滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用()表示；數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)分析，當(dāng)P＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)前術(shù)后的心率及平均動(dòng)脈壓結(jié)果如表1，t 檢驗(yàn)顯示試驗(yàn)組患者的術(shù)前HR(t=1.99，P＞0.05)和MAP(t=2.02，P＞0.05)與對(duì)照組無(wú)顯著差別；試驗(yàn)組患者的術(shù)中HR(t=19.46，P＜0.05)和MAP(t=23.81，P＜0.05)值顯著低于對(duì)照組患者。

表1 兩組患者心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)比較()

表1 兩組患者心率(HR)及平均動(dòng)脈壓(MAP)比較()

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及患者滿意度結(jié)果如表2，結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組(t=8.06，P＜0.05)；試驗(yàn)組患者疼痛度值(t=9.99，P＜0.05)明顯低于對(duì)照組；試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對(duì)照組(t=32.42，P＜0.05)；試驗(yàn)組患者滿意度值(t=7.65，P＜0.05)明顯高于對(duì)照組患者。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和滿意度比較()

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和滿意度比較()

3.討論

牙槽骨修整術(shù)是口腔臨床常見(jiàn)手術(shù)之一，其手術(shù)操作中常常涉及到口腔軟硬組織。臨床上傳統(tǒng)術(shù)式為局部麻醉下翻瓣，骨鑿去除骨隆突，骨銼修整骨面。這種手術(shù)方式相對(duì)“簡(jiǎn)單粗暴”，其力量難以控制，可控性較差，其中骨鑿敲擊及骨銼打磨的震動(dòng)感及聲感往往給患者帶來(lái)明顯身體不適感，使患者產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼心理，而且因?yàn)樾g(shù)區(qū)操作空間有限，一不留意還可能造成術(shù)區(qū)周圍軟組織的意外損傷，給患者帶來(lái)傷害，給醫(yī)患關(guān)系蒙上陰影。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)理念的改變，微創(chuàng)無(wú)痛已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。因此為患者提供微創(chuàng)、舒適的診療技術(shù)，已成為各位臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，而臨床醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施往往離不開(kāi)器械的改進(jìn)更新。鑒于外科手術(shù)對(duì)微創(chuàng)、精確性和安全性要求的不斷增高，新型的外科手術(shù)設(shè)備超聲骨刀便應(yīng)用而生。起初超聲骨刀技術(shù)主要應(yīng)用臨床外科，意大利口腔頜面外科醫(yī)生Tomaso 于1988 年改良并應(yīng)用于口腔頜面外科，目前隨著技術(shù)的改進(jìn)及成熟已被廣泛用于口腔各個(gè)分支學(xué)科，如牙槽外科、種植外科、正頜外科、牙周外科等[1-6]。超聲骨刀相對(duì)傳統(tǒng)儀器具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，首先其高聚焦超聲技術(shù)在切割骨組織時(shí)產(chǎn)熱量極少，同時(shí)可噴水沖洗術(shù)區(qū)并降溫，避免溫度過(guò)高而灼傷牙槽骨[7，8]。其次，超聲骨刀具有選擇性切割性能，頻率在28～32kHz 時(shí)，其震動(dòng)僅對(duì)硬組織有效，對(duì)臨近的神經(jīng)、血管、黏膜、牙齦幾乎沒(méi)有損傷，降低了軟組織受損的危險(xiǎn)[9，10]，此外超聲骨刀發(fā)生器間歇產(chǎn)生低幅值超聲波振動(dòng)，這種經(jīng)調(diào)諧的超聲切割利于組織放松并使其微結(jié)構(gòu)獲得最佳的修復(fù)，切割的創(chuàng)面規(guī)整清潔[11]，同時(shí)其產(chǎn)生的沖擊波還可減少細(xì)菌在術(shù)區(qū)范圍的數(shù)量，利于維持相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，有助于創(chuàng)口較好的愈合[12]。

本試驗(yàn)通過(guò)予老年患者應(yīng)用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)觀察評(píng)價(jià)其臨床療效；試驗(yàn)中采用了HR、MAP 指標(biāo)反映患者因術(shù)中不適感導(dǎo)致緊張、焦慮等情緒波動(dòng)。因?yàn)槿嗽诰o張和焦慮時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，致血管活性物質(zhì)發(fā)生變化，尤其是縮血管物質(zhì)(去甲腎上腺素、縮血管素等)的含量將相應(yīng)增多，其促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，隨即出現(xiàn)心率增加，血壓升高[13]。本臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組患者手術(shù)中HR、MAP 值都明顯地低于對(duì)照組患者，說(shuō)明使用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)給患者帶來(lái)的術(shù)中不適感較輕，患者情緒波動(dòng)較小。同時(shí)試驗(yàn)組術(shù)中疼痛程度較傳統(tǒng)手術(shù)低更進(jìn)一步說(shuō)明了超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)帶給患者的身心創(chuàng)傷較小。這是因?yàn)槌暪堑锻ㄟ^(guò)微幅振動(dòng)去骨其避免了骨鑿的暴力錘擊[14]，同時(shí)患者術(shù)中舒適感較好，避免了緊張和焦慮情緒的產(chǎn)生。另外，為了評(píng)價(jià)不同術(shù)式修整牙槽骨的效率，通過(guò)記錄手術(shù)操作時(shí)間，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)間為(24.18±1.83)min，對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間(20.52±2.02)min 兩者具有一定的差別且具有臨床意義，這與楊大江等[15]使用超聲骨刀行牙槽骨的研究結(jié)果不同，考慮與醫(yī)師的操作熟練程度及護(hù)士的配合有關(guān)，臨床上要想達(dá)到高效切骨，不僅需熟練掌握超聲骨刀使用技巧還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合?？谇活M面外科手術(shù)術(shù)中疼痛程度及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間往往與麻醉效果、手術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)，本試驗(yàn)記錄了患者術(shù)中疼痛程度及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)較傳統(tǒng)方法術(shù)中疼痛程度輕且術(shù)后疼痛時(shí)間短?？紤]到術(shù)中麻醉均由5 年以上工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師規(guī)范操作，麻醉效果可以獲得滿意，說(shuō)明超聲骨刀行牙槽骨修整手術(shù)帶來(lái)的創(chuàng)傷較小。因?yàn)槌暪堑稉碛羞x擇性切割性能，其只對(duì)骨組織有切割作用，減少了損傷軟組織幾率，避免了軟組織的腫脹，同時(shí)，超聲骨刀骨振幅小、噪音小，其冷卻沖洗系統(tǒng)還可很大程度上減少超聲骨刀切割骨質(zhì)所產(chǎn)生的熱休克蛋白70(Hsp70)的表達(dá)，避免了產(chǎn)熱對(duì)骨組織的損傷，保持了手術(shù)創(chuàng)面的細(xì)胞活性，相應(yīng)地減少了手術(shù)創(chuàng)傷[16-18]。還有就是骨鑿去骨震動(dòng)較大，加重了患者的恐懼心理，降低了患者疼痛閾值，加重了術(shù)中術(shù)后疼痛。術(shù)后3 天我們通過(guò)復(fù)診調(diào)查患者對(duì)手術(shù)的滿意度，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者滿意程度顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明采用超聲骨刀進(jìn)行牙槽骨修整術(shù)能夠獲得老年患者較高的認(rèn)可度。

總之，與傳統(tǒng)法牙槽骨修整術(shù)相比，在老年患者人群中應(yīng)用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，但是其較為安全、微創(chuàng)，減緩了患者的焦慮，提高了患者滿意度。在臨床上，熟練掌握超聲骨刀使用對(duì)老年患者人群具有較高的應(yīng)用價(jià)值。