聶廷洪 高麗榮 常博杰 張建全 田麗麗

隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展及老齡化社會的形成，老年修復(fù)患者逐漸增多。臨床上為了提高義齒修復(fù)的成功率，修復(fù)前常需對口腔軟硬組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)奶幚?，把影響義齒就位的牙槽骨尖、骨嵴、骨隆突、以及過寬、過大的上頜結(jié)節(jié)等消除。其中最常見的方法就是牙槽骨修整術(shù)。以往一般多采用骨鑿去骨、骨銼打磨的方法來修整骨組織，這種方法手術(shù)創(chuàng)傷性較大，加之老年人特殊的身心特點(diǎn)，使手術(shù)操作難度及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。同時(shí)錘擊的震動感易給老年患者帶來較大的主觀恐懼感，造成“牙科恐懼癥”，這有悖于現(xiàn)代醫(yī)療微創(chuàng)安全舒適的原則。本文將超聲骨刀和傳統(tǒng)方法行牙槽突修整對比研究，通過觀察兩組老年患者的心率(Heart Rate，HR)、平均動脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間以及患者滿意度等指標(biāo)，探討超聲骨刀于老年人群中行牙槽骨修整術(shù)的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 病例選擇 選取2017 年8 月～2019 年8 月就診于天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院口腔科因前牙區(qū)或后牙區(qū)骨尖、骨嵴、骨隆突、倒凹等妨礙義齒就位需行牙槽骨修整術(shù)患者72 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者無特殊系統(tǒng)性疾病及遺傳疾?。活A(yù)防性或者治療性口服抗凝藥物(如阿司匹林、華法林等)者需停藥3～5 天。(2)患者術(shù)區(qū)X 線顯示無頜骨疾患，術(shù)區(qū)無黏膜潰瘍及其它黏膜疾病。(3)患者或其監(jiān)護(hù)人愿意接受修復(fù)治療，并同意接受本試驗(yàn)，簽署手術(shù)知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)高血壓、心臟病、糖尿病等疾患未行系統(tǒng)性治療者且控制不穩(wěn)定者。(2)有心理、精神障礙不能配合完成手術(shù)者。(3)吸煙、酗酒且未戒斷者。

患者按就診順序采用隨機(jī)數(shù)字表法分入試驗(yàn)組(超聲骨刀組)36 例，男性19 例，女性17 例；年齡60～80 歲，平均68.2 歲；上頜22 例，下頜14例；前牙區(qū)13 例后牙區(qū)23 例。對照組(傳統(tǒng)組)36例，男18 例，女18 例；年齡60～80 歲，平均69.5 歲；上頜24 例，下頜12 例，前牙區(qū)14 例，后牙區(qū)22 例。對兩組患者年齡、性別、手術(shù)部位分類、手術(shù)修整范圍(手術(shù)范圍=手術(shù)切口近遠(yuǎn)中距離×手術(shù)翻瓣頰舌向距離)及醫(yī)生技術(shù)等進(jìn)行均衡性檢驗(yàn)，顯示兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師按照張志愿主編的《口腔頜面外科學(xué)》第7 版詳細(xì)制定手術(shù)方案，實(shí)施手術(shù)操作。手術(shù)時(shí)間上午9:00-11:00，常規(guī)術(shù)區(qū)準(zhǔn)備，均采用局部浸潤麻醉(2%鹽酸利多卡因，不含腎上腺素)，15#刀切開黏骨膜，翻瓣以不超過前庭溝移行皺襞為宜，試驗(yàn)組采用超聲骨刀(法國賽特力，Piezotome)操作，對照組采用傳統(tǒng)術(shù)式(骨鑿、骨銼等)操作。術(shù)后生理鹽水徹底沖洗術(shù)區(qū)，去除因去骨遺留的骨屑等異物，3-0 可吸收縫線對位縫合創(chuàng)口，咬紗卷止血30min。術(shù)后常規(guī)口服抗生素頭孢克洛分散片0.25g Tid 預(yù)防傷口感染1 天。觀察指標(biāo)及數(shù)據(jù)采集分析由一名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。

1.3 數(shù)據(jù)收集及療效評價(jià) 兩位高年資專業(yè)護(hù)理人員(均不知曉組別)使用心電監(jiān)護(hù)儀測量記錄兩組患者術(shù)前10 min 于安靜狀態(tài)下心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，術(shù)中(骨修整開始后5min) HR、MAP。記錄手術(shù)時(shí)間(min)；手術(shù)時(shí)間為翻瓣結(jié)束骨修整開始時(shí)至骨修整結(jié)束所耗時(shí)間。

所有患者均于術(shù)后即刻進(jìn)行術(shù)中疼痛程度評價(jià)；于術(shù)后三天復(fù)診時(shí)行術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及滿意度評價(jià)。術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間(h)為手術(shù)結(jié)束后疼痛出現(xiàn)時(shí)至疼痛感消失所持續(xù)時(shí)間?；颊卟捎靡曈X模擬評分法(Visual analogue scale，VAS)評價(jià)手術(shù)疼痛程度及主觀滿意度。0 分代表無疼痛/ 不滿意，10 分代表疼痛/ 滿意，評分分值越高代表疼痛度越高/ 滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用()表示；數(shù)據(jù)采用兩獨(dú)立樣本的t 檢驗(yàn)分析，當(dāng)P＜0.05 則認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

兩組患者術(shù)前術(shù)后的心率及平均動脈壓結(jié)果如表1，t 檢驗(yàn)顯示試驗(yàn)組患者的術(shù)前HR(t=1.99，P＞0.05)和MAP(t=2.02，P＞0.05)與對照組無顯著差別；試驗(yàn)組患者的術(shù)中HR(t=19.46，P＜0.05)和MAP(t=23.81，P＜0.05)值顯著低于對照組患者。

表1 兩組患者心率(HR)及平均動脈壓(MAP)比較()

表1 兩組患者心率(HR)及平均動脈壓(MAP)比較()

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間及患者滿意度結(jié)果如表2，結(jié)果顯示試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對照組(t=8.06，P＜0.05)；試驗(yàn)組患者疼痛度值(t=9.99，P＜0.05)明顯低于對照組；試驗(yàn)組患者術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間明顯低于對照組(t=32.42，P＜0.05)；試驗(yàn)組患者滿意度值(t=7.65，P＜0.05)明顯高于對照組患者。

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和滿意度比較()

表2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、疼痛程度、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間和滿意度比較()

3.討論

牙槽骨修整術(shù)是口腔臨床常見手術(shù)之一，其手術(shù)操作中常常涉及到口腔軟硬組織。臨床上傳統(tǒng)術(shù)式為局部麻醉下翻瓣，骨鑿去除骨隆突，骨銼修整骨面。這種手術(shù)方式相對“簡單粗暴”，其力量難以控制，可控性較差，其中骨鑿敲擊及骨銼打磨的震動感及聲感往往給患者帶來明顯身體不適感，使患者產(chǎn)生緊張、焦慮，甚至恐懼心理，而且因?yàn)樾g(shù)區(qū)操作空間有限，一不留意還可能造成術(shù)區(qū)周圍軟組織的意外損傷，給患者帶來傷害，給醫(yī)患關(guān)系蒙上陰影。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)學(xué)理念的改變，微創(chuàng)無痛已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要方向。因此為患者提供微創(chuàng)、舒適的診療技術(shù)，已成為各位臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)理念的轉(zhuǎn)變促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)的不斷改進(jìn)，而臨床醫(yī)療技術(shù)的實(shí)施往往離不開器械的改進(jìn)更新。鑒于外科手術(shù)對微創(chuàng)、精確性和安全性要求的不斷增高，新型的外科手術(shù)設(shè)備超聲骨刀便應(yīng)用而生。起初超聲骨刀技術(shù)主要應(yīng)用臨床外科，意大利口腔頜面外科醫(yī)生Tomaso 于1988 年改良并應(yīng)用于口腔頜面外科，目前隨著技術(shù)的改進(jìn)及成熟已被廣泛用于口腔各個分支學(xué)科，如牙槽外科、種植外科、正頜外科、牙周外科等[1-6]。超聲骨刀相對傳統(tǒng)儀器具有多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)，首先其高聚焦超聲技術(shù)在切割骨組織時(shí)產(chǎn)熱量極少，同時(shí)可噴水沖洗術(shù)區(qū)并降溫，避免溫度過高而灼傷牙槽骨[7，8]。其次，超聲骨刀具有選擇性切割性能，頻率在28～32kHz 時(shí)，其震動僅對硬組織有效，對臨近的神經(jīng)、血管、黏膜、牙齦幾乎沒有損傷，降低了軟組織受損的危險(xiǎn)[9，10]，此外超聲骨刀發(fā)生器間歇產(chǎn)生低幅值超聲波振動，這種經(jīng)調(diào)諧的超聲切割利于組織放松并使其微結(jié)構(gòu)獲得最佳的修復(fù)，切割的創(chuàng)面規(guī)整清潔[11]，同時(shí)其產(chǎn)生的沖擊波還可減少細(xì)菌在術(shù)區(qū)范圍的數(shù)量，利于維持相對無菌的環(huán)境，有助于創(chuàng)口較好的愈合[12]。

本試驗(yàn)通過予老年患者應(yīng)用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)觀察評價(jià)其臨床療效；試驗(yàn)中采用了HR、MAP 指標(biāo)反映患者因術(shù)中不適感導(dǎo)致緊張、焦慮等情緒波動。因?yàn)槿嗽诰o張和焦慮時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)的交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，致血管活性物質(zhì)發(fā)生變化，尤其是縮血管物質(zhì)(去甲腎上腺素、縮血管素等)的含量將相應(yīng)增多，其促進(jìn)交感神經(jīng)興奮，隨即出現(xiàn)心率增加，血壓升高[13]。本臨床試驗(yàn)中，試驗(yàn)組患者手術(shù)中HR、MAP 值都明顯地低于對照組患者，說明使用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)給患者帶來的術(shù)中不適感較輕，患者情緒波動較小。同時(shí)試驗(yàn)組術(shù)中疼痛程度較傳統(tǒng)手術(shù)低更進(jìn)一步說明了超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)帶給患者的身心創(chuàng)傷較小。這是因?yàn)槌暪堑锻ㄟ^微幅振動去骨其避免了骨鑿的暴力錘擊[14]，同時(shí)患者術(shù)中舒適感較好，避免了緊張和焦慮情緒的產(chǎn)生。另外，為了評價(jià)不同術(shù)式修整牙槽骨的效率，通過記錄手術(shù)操作時(shí)間，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的平均手術(shù)時(shí)間為(24.18±1.83)min，對照組的平均手術(shù)時(shí)間(20.52±2.02)min 兩者具有一定的差別且具有臨床意義，這與楊大江等[15]使用超聲骨刀行牙槽骨的研究結(jié)果不同，考慮與醫(yī)師的操作熟練程度及護(hù)士的配合有關(guān)，臨床上要想達(dá)到高效切骨，不僅需熟練掌握超聲骨刀使用技巧還需加強(qiáng)醫(yī)護(hù)配合?？谇活M面外科手術(shù)術(shù)中疼痛程度及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間往往與麻醉效果、手術(shù)中創(chuàng)傷有關(guān)，本試驗(yàn)記錄了患者術(shù)中疼痛程度及術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)較傳統(tǒng)方法術(shù)中疼痛程度輕且術(shù)后疼痛時(shí)間短?？紤]到術(shù)中麻醉均由5 年以上工作經(jīng)歷的主治醫(yī)師規(guī)范操作，麻醉效果可以獲得滿意，說明超聲骨刀行牙槽骨修整手術(shù)帶來的創(chuàng)傷較小。因?yàn)槌暪堑稉碛羞x擇性切割性能，其只對骨組織有切割作用，減少了損傷軟組織幾率，避免了軟組織的腫脹，同時(shí)，超聲骨刀骨振幅小、噪音小，其冷卻沖洗系統(tǒng)還可很大程度上減少超聲骨刀切割骨質(zhì)所產(chǎn)生的熱休克蛋白70(Hsp70)的表達(dá)，避免了產(chǎn)熱對骨組織的損傷，保持了手術(shù)創(chuàng)面的細(xì)胞活性，相應(yīng)地減少了手術(shù)創(chuàng)傷[16-18]。還有就是骨鑿去骨震動較大，加重了患者的恐懼心理，降低了患者疼痛閾值，加重了術(shù)中術(shù)后疼痛。術(shù)后3 天我們通過復(fù)診調(diào)查患者對手術(shù)的滿意度，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者滿意程度顯著高于對照組，說明采用超聲骨刀進(jìn)行牙槽骨修整術(shù)能夠獲得老年患者較高的認(rèn)可度。

總之，與傳統(tǒng)法牙槽骨修整術(shù)相比，在老年患者人群中應(yīng)用超聲骨刀行牙槽骨修整術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間相對延長，但是其較為安全、微創(chuàng)，減緩了患者的焦慮，提高了患者滿意度。在臨床上，熟練掌握超聲骨刀使用對老年患者人群具有較高的應(yīng)用價(jià)值。