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        基于絡(luò)脈學(xué)說觀察兩種通絡(luò)法對(duì)BRVO黃斑水腫的臨床療效

        2020-09-16 02:04:12馬秋艷楊迎新楊潮李鐵軍張楠武燕
        中國中醫(yī)眼科雜志 2020年7期
        關(guān)鍵詞:絡(luò)脈黃斑通絡(luò)

        馬秋艷,楊迎新,楊潮,李鐵軍,張楠,武燕

        視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)是一類常見的視網(wǎng)膜血管病,多發(fā)于50 歲以上的患者,根據(jù)阻塞的部位,分為視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion,CRVO),和視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion,BRVO)。2015年,全球30~89 歲人群中CRVO 和BRVO 的患病率分別是0.13%和0.64%,相當(dāng)于467 萬人和2338 萬人[1]。我國近5 年BRVO 增長趨勢(shì)較CRVO 更明顯[2]。RVO 繼發(fā)黃斑水腫會(huì)嚴(yán)重影響患者視功能,影響患者的生活質(zhì)量,因此成為眼科研究熱點(diǎn)。在治療方法上主要有抗血管內(nèi)皮生長因子(抗VEGF)、糖皮質(zhì)激素、眼底激光治療等,但治療后水腫復(fù)發(fā)成為治療難點(diǎn)。視網(wǎng)膜靜脈阻塞即絡(luò)損暴盲屬于中醫(yī)絡(luò)病范疇,中西醫(yī)結(jié)合治療是目前中醫(yī)眼科普遍采用的方式。但單純中醫(yī)藥治療效果如何,目前是存在爭(zhēng)議的。基于絡(luò)脈學(xué)說應(yīng)用通絡(luò)法治療該病,現(xiàn)將近年來治療的上述病例進(jìn)行總結(jié)分析,具體情況如下。

        1 對(duì)象與方法

        1.1 研究對(duì)象

        回顧性分析2018 年3 月—2020 年1 月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院眼科收治確診為BRVO黃斑水腫的病例73 例(73 只眼)。年齡最小47 歲,最大76 歲,均值60±11 歲;病程最短7 d,最長36個(gè)月,平均病程6 個(gè)月;男32 例(32 只眼),女41 例(41 只眼)。分為4組:(1)中藥1組,共24 例(24 只眼),給予單純中醫(yī)理氣活血通絡(luò)法治療;(2)中藥2組,共18 例(18 只眼),給予單純中醫(yī)補(bǔ)虛通絡(luò)法治療;(3)聯(lián)合1組,共17 例(17 只眼),在中醫(yī)理氣活血通絡(luò)法治療基礎(chǔ)上,加用玻璃體腔注射康柏西普1 次;(4)聯(lián)合2組,共14 例(14 只眼),在中醫(yī)補(bǔ)虛通絡(luò)法治療基礎(chǔ)上,加用玻璃體腔內(nèi)注射康柏西普1 次。補(bǔ)虛通絡(luò)法和理氣活血通絡(luò)法2組在治療前,在性別、年齡、病程、視力、眼壓及入組前抗VEGF 治療次數(shù)等方面進(jìn)行比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),2組具有可比性。

        1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 BRVO 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3](1)主要癥狀及體征,視力不同程度下降或眼前遮擋,單眼發(fā)??;(2)眼底檢查,1 個(gè)象限視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張,沿病變靜脈區(qū)有視網(wǎng)膜出血、滲出及水腫等,可伴有視乳頭水腫充血、邊緣模糊;(3)眼底熒光血管造影,可見靜脈充盈時(shí)間延遲,病變區(qū)熒光滲漏,毛細(xì)血管迂曲擴(kuò)張,出血遮蔽,可出現(xiàn)少量或無毛細(xì)血管無灌注區(qū)。

        黃斑水腫診斷標(biāo)準(zhǔn):光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT) 顯示視網(wǎng)膜中央厚度(central retinal thickness,CRT)>280 μm。

        1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)癥狀:視力減退程度輕,視網(wǎng)膜出血少,呈點(diǎn)、片狀,沒有或偶見棉團(tuán)狀滲出,分支阻塞常發(fā)生在動(dòng)靜脈交叉處,有與阻塞部位相應(yīng)的視野改變。累及黃斑時(shí),視力減退。(2)氣滯血瘀證:視力驟降未復(fù),或云霧移睛,有團(tuán)塊狀紅色混濁,或視網(wǎng)膜出血日久雖減未消。舌暗,苔薄,脈弦。(3)陰虛火旺證:病程已久,視力未復(fù),視網(wǎng)膜出血色暗紅,伴五心煩熱,口干飲不多。舌紅,苔薄,脈細(xì)數(shù)。

        1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

        (1)經(jīng)OCT 證實(shí)的存在黃斑水腫的BRVO 的病例。(2)年齡18~80 歲。(3)黃斑OCT 及視力資料齊全者。

        1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

        (1)入組前1 個(gè)月內(nèi)進(jìn)行視網(wǎng)膜光凝、抗VEGF藥或曲安奈德眼內(nèi)注射治療者;(2)合并眼部其他嚴(yán)重疾病,如青光眼急性發(fā)作、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病等疾病;(3)合并全身嚴(yán)重疾病者,如心力衰竭、腦梗死等;(4)治療過程中未服用中藥者或中途停止中醫(yī)治療者。(5)觀察指標(biāo)不完善者。

        1.5 治療方法

        中藥1組:血府逐瘀湯加減,桃仁10 g、紅花6 g、當(dāng)歸10 g、生地黃10 g、川芎10 g、赤芍10 g、懷牛膝15 g、柴胡10 g、枳殼10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、水蛭3 g。若水濕明顯,予茯苓10 g、豬苓10 g 等加減;若痰濁盛者,予陳皮10 g、半夏6 g 等加減。每日1 劑,每劑200 ml。療程為1 個(gè)月。

        中藥2組:六味地黃湯加減,熟地黃20 g、山茱萸10 g、炒山藥10 g、澤瀉10 g、茯苓10 g、丹皮10 g、赤芍10 g、知母10 g、石斛10 g,桂枝10 g、水蛭3 g。加減同上。每日1 劑,每劑200 ml。療程為1 個(gè)月。

        以上中藥飲片及煎煮均由北京中醫(yī)醫(yī)院藥劑科提供。

        聯(lián)合1組和聯(lián)合2組是分別在中藥1組、中藥2組治療的基礎(chǔ)上,給予抗VEGF 藥物治療1 次,即玻璃體腔注射康柏西普眼內(nèi)注射液0.05 ml。玻璃體腔內(nèi)抗VEGF 藥物注藥指征: 黃斑區(qū)視網(wǎng)膜中央厚度CRT≥300 μm。

        1.6 觀察指標(biāo)

        以下觀察指標(biāo)分別于治療前、治療后10 d 和30 d時(shí)觀察。

        1.6.1 最佳矯正視力 (best corrected visual acuity,BCVA) 采用普通國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查,均由眼科同一驗(yàn)光師進(jìn)行驗(yàn)配,記錄BCVA 結(jié)果,統(tǒng)計(jì)時(shí)用LogMAR 轉(zhuǎn)換。

        1.6.2 視網(wǎng)膜中央厚度(CRT)、視網(wǎng)膜旁中心凹厚度(para-foveathickness,PFT) 應(yīng)用蔡司ETDRS 厚度圖進(jìn)行數(shù)據(jù)采集,該黃斑分區(qū)圖分為半徑500 μm的中心區(qū)即CRT、內(nèi)環(huán)區(qū)(寬度為1 mm 環(huán)形區(qū))即旁中心凹區(qū),和外環(huán)區(qū)(寬度為3 mm 環(huán)形區(qū)),外環(huán)區(qū)此次研究未統(tǒng)計(jì)[5]。

        1.7 療效標(biāo)準(zhǔn)

        參考?xì)W洲視網(wǎng)膜疾病學(xué)會(huì)RVO 臨床指南[6],臨床療效分為,(1)治愈:CRT 正常范圍內(nèi)。視力正常,或恢復(fù)至發(fā)病前視力,眼底出血基本吸收,OCT 血管成像各項(xiàng)指標(biāo)正常。(2) 顯效:CRT 較初診時(shí)減少≥50%,視力或矯正視力增加20 個(gè)字母或以上,眼底出血大部分吸收(1/2~2/3),OCT 血管成像各項(xiàng)指標(biāo)明顯改善。(3)有效:CRT 較初診時(shí)減少<50%,且≥10%,視力或矯正視力增加10 個(gè)字母或以上,眼底出血部分吸收(1/3~1/2),OCT 血管成像各項(xiàng)指標(biāo)有所改善。(4)無效:CRT 維持原狀或繼續(xù)加重,視力無變化或減退,視網(wǎng)膜出血未吸收或增多,OCT血管成像各項(xiàng)指標(biāo)較前變差,出現(xiàn)新生血管性青光眼等并發(fā)癥。

        1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,符合正態(tài)分布的數(shù)值資料,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05,認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 BCVA 的變化

        治療后10 d:聯(lián)合1組和聯(lián)合2組,最佳矯正視力均較治療前有改善,t聯(lián)合1組=3.824,P=0.001;t聯(lián)合2組=3.228,P=0.007,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥1組和中藥2組,治療前后及2組間比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥1組與聯(lián)合1組,中藥2組與聯(lián)合2組間比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

        治療后30 d:聯(lián)合1組和聯(lián)合2組,最佳矯正視力均較治療前有改善,t聯(lián)合1組=6.129,P=0.000;t聯(lián)合2組=4.509,P=0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組間比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥1組和中藥2組,治療前后及2組間比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中藥1 與聯(lián)合1組,中藥2 與聯(lián)合2組間比較,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

        表1 4組治療前后BCVA 變化()

        表1 4組治療前后BCVA 變化()

        注:* 同組治療前后比較,P<0.05

        2.2 視網(wǎng)膜中央厚度(CRT)變化

        治療后10 d:中藥1組和中藥2組,與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);聯(lián)合1組和聯(lián)合2組均比治療前減少,t聯(lián)合1組=5.002,t聯(lián)合2組=4.779,均P=0.000,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;聯(lián)合1組低于中藥1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.386,P=0.022);聯(lián)合2組低于中藥2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.946,P=0.006)。

        治療后30 d:中藥1組和中藥2組,與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合1組和聯(lián)合2組,均比治療前減少,t聯(lián)合1組=4.998,P=0.000;t聯(lián)合2組=4.407,P=0.001,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合1組低于中藥1組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.646,P=0.012);聯(lián)合2組低于中藥2組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.692,P=0.012)(表2)。

        2.3 視網(wǎng)膜旁中心凹厚度(PFT)變化

        治療后10 d: 中藥1組和中藥2組與比治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合1組和聯(lián)合2組均比治療前減少,t聯(lián)合1組=4.233,P=0.001;t聯(lián)合2組=2.477,P=0.028,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合1組與中藥1組比較,聯(lián)合2組與中藥2組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        治療后30 d: 中藥1組和中藥2組均比治療前減少(t中藥1組=2.393,P=0.025;t中藥2組=2.392,P=0.029),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但2組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合1組和聯(lián)合2組均比治療前減少,t聯(lián)合1組=6.509,P=0.000;t聯(lián)合2組=2.702,P=0.018,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。聯(lián)合1組與中藥1組比較,聯(lián)合2組與中藥2組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

        2.4 臨床療效

        中藥1組與聯(lián)合1組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.849,P=0.033);中藥2組與聯(lián)合2組臨床療效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.353,P=0.042);但中藥1組與中藥2組間比較,聯(lián)合1組與聯(lián)合2組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

        3 討論

        絡(luò)損暴盲病位在絡(luò)脈,屬絡(luò)病范疇。《靈樞·脈度》[7]:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?!毖鄣滓暰W(wǎng)膜的血管在結(jié)構(gòu)上也存在著由大到小,逐級(jí)細(xì)化的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。在功能上,《靈樞·癰疽》[7]曰:“血和則孫脈先滿溢,乃注于絡(luò)脈,皆盈,乃注于經(jīng)脈。”絡(luò)脈具有滿溢灌注、滲布?xì)庋谌淼纳砉δ???梢娊j(luò)脈與視網(wǎng)膜血管在結(jié)構(gòu)和功能上具有一致性,因此可以用絡(luò)脈理論來闡釋絡(luò)損暴盲。雷燕等[8]認(rèn)為絡(luò)病的病機(jī)大要可以四字賅之,即“滯、虛、毒、傷”,即絡(luò)脈結(jié)滯、絡(luò)脈空虛、絡(luò)毒蘊(yùn)結(jié)、絡(luò)脈損傷,然而“瘀阻”卻是它們的共同病機(jī)。莊曾淵等[9]認(rèn)為脈絡(luò)瘀阻是視網(wǎng)膜靜脈阻塞的主要病機(jī)??簼煞宓萚10]認(rèn)為目絡(luò)失榮是瞳神絡(luò)病產(chǎn)生的基礎(chǔ),提出“最虛之處,便是容邪之處”。李金全等[11]認(rèn)為該病應(yīng)從“虛和實(shí)” 兩個(gè)方面進(jìn)行辨證,虛證多表現(xiàn)為“氣虛”“陰虛”,實(shí)證多表現(xiàn)為“氣滯”“痰瘀”“血瘀”。查閱文獻(xiàn)[12-14],發(fā)現(xiàn)RVO 中氣滯血瘀證的發(fā)生率明顯高于其它證型?;诮j(luò)脈學(xué)說,從絡(luò)脈結(jié)滯和絡(luò)脈空虛兩方面進(jìn)行資料總結(jié),將氣滯血瘀證歸屬于絡(luò)脈結(jié)滯,肝腎陰虛證歸屬于絡(luò)脈空虛。

        表2 4組治療前后CRT、PFT 變化()

        表2 4組治療前后CRT、PFT 變化()

        注:* 同組與治療前比較,P<0.05;※ 中藥1組與聯(lián)合1組同時(shí)間段比較,P<0.05;# 中藥2組與聯(lián)合2組同時(shí)間段比較,P<0.05

        表3 4組治療前后療效評(píng)價(jià)[眼只數(shù)(%)]

        在治療原則上,亢澤峰[10]、雷燕[8]等對(duì)于絡(luò)病均提出“絡(luò)以通為用”的治療原則。史永常[15]、白世淼[16]等認(rèn)為:治絡(luò),非僅單獨(dú)取效,必識(shí)臟腑經(jīng)絡(luò)主證,再辨絡(luò)病層次立法。致瘀有各種原因,亦當(dāng)審因論治。因此在治療絡(luò)損暴盲時(shí),從肝脾腎三臟進(jìn)行論治,并遵循通絡(luò)法,絡(luò)脈空虛治以補(bǔ)虛通絡(luò),絡(luò)病多宜通補(bǔ),以絡(luò)喜流通,補(bǔ)而有通,剛?cè)岬脻?jì),通補(bǔ)之要義也[15]。肝腎陰虛,治以補(bǔ)益肝腎養(yǎng)陰活血通絡(luò),方選六味地黃湯加減。絡(luò)脈結(jié)滯治以理氣活血通絡(luò),方選血府逐瘀湯加減。疏利使其流暢,祛瘀血而不傷新血,行氣滯而不劫營陰,開解呆鈍諸郁而不害胃氣[15]。如果黃斑水腫明顯,伴有全身水濕較重,輔以化濕利水消腫之品,如茯苓、澤瀉、豬苓、滑石等;痰濁盛者,輔以燥濕化痰之品,如陳皮、半夏、瓜蔞、膽南星之品。與此同時(shí),根據(jù)莊曾淵等[17]對(duì)于該疾病不同病程時(shí)期應(yīng)用活血藥物的經(jīng)驗(yàn),常聯(lián)合應(yīng)用和血、活血與破血三類藥物,使活血藥物貫穿始終。常用當(dāng)歸、丹參、赤芍、丹皮以和血,使血脈調(diào)和,絡(luò)脈通利;予川芎、紅花、三七、益母草、大黃等以活血,使絡(luò)脈疏通,瘀血祛而不傷新血;予水蛭、牤蟲、三棱、莪術(shù)破血逐瘀,使絡(luò)中瘀結(jié)或離經(jīng)敗血,攻而逐之。

        抗VEGF 藥物治療是目前RVO 黃斑水腫的主要治療方式之一[18-20],并且目前該病的治療多采用中西醫(yī)結(jié)合治療[21-22],單純中藥治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究結(jié)果表明,治療10 d、30 d,聯(lián)合1組、聯(lián)合2組,在CRT、PFT、BCVA 3 個(gè)觀察指標(biāo)上,分別與治療前比較有改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在CRT上,聯(lián)合組優(yōu)于單純中藥組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此,中藥聯(lián)合抗VEGF 治療,在改善黃斑水腫、視力方面,優(yōu)于單純中藥治療。

        理氣活血通絡(luò)法無論是單獨(dú)或是聯(lián)合抗VEGF應(yīng)用,治療后的CRT、PFT、BCVA 均略好于補(bǔ)虛通絡(luò)法組,提示對(duì)于BRVO 黃斑水腫,理氣活血通絡(luò)法有優(yōu)于補(bǔ)虛通絡(luò)法的趨勢(shì)??紤]該病為眼底血證,脈絡(luò)瘀阻貫穿疾病的始終,而理氣活血通絡(luò)法更能針對(duì)病機(jī)進(jìn)行治療,因此療效更優(yōu);或者可能是因?yàn)?組患者的中醫(yī)體質(zhì)不同、中醫(yī)證候不同,對(duì)中醫(yī)中藥治療后的反應(yīng)可能較差,因此對(duì)RVO 黃斑厚度的影響有所不同。

        另外,單純中藥治療對(duì)于改善PFT 有效,與治療前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。旁中心凹是黃斑的重要組成部分,如果僅以黃斑中心直徑為1 mm 的范圍進(jìn)行隨訪和評(píng)價(jià),其不足以全面判斷黃斑區(qū)病變的范圍和程度,因此本研究納入黃斑旁中心凹厚度的測(cè)量,這樣觀察范圍增大,能夠較全面判斷黃斑水腫的變化情況。另外,文獻(xiàn)報(bào)道[23],術(shù)后BCVA 與術(shù)后黃斑中心凹厚度,黃斑旁中心凹區(qū)厚度具有明顯相關(guān)性,術(shù)后黃斑中心凹厚度變化與視力恢復(fù)程度有關(guān)。單純中藥治療在改善黃斑中心凹厚度方面,治療1 個(gè)月時(shí)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,考慮可能與觀察時(shí)間較短有關(guān)。綜上分析,認(rèn)為單純中藥通絡(luò)法在改善黃斑水腫方面有效??紤]到抗VEGF 治療后水腫的復(fù)發(fā)、藥物高昂費(fèi)用及反復(fù)注射增加眼內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)等因素[24-26],因此,對(duì)于BRVO 黃斑水腫早期或輕癥病例,先考慮單純應(yīng)用中藥通絡(luò)治療,必要時(shí)再行聯(lián)合治療。

        本研究納入的研究對(duì)象平均年齡60±11 歲,與文獻(xiàn)報(bào)道[27-29]一致,RVO 多見于老年人。高血壓、高脂血癥、糖尿病是老年人RVO 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[30-32]。年輕患者發(fā)生RVO 的危險(xiǎn)因素與老年人不盡相同[33],因此研究中未納入年輕患者。本研究也存在不足,納入病例數(shù)較少,可能導(dǎo)致中藥2組間和聯(lián)合組2組間在治療后的指標(biāo)觀察上,只能看到趨勢(shì),尚無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,觀察時(shí)間不夠長,未能收集到更多的遠(yuǎn)期療效資料。隨著觀察病例的增多,也會(huì)在此基礎(chǔ)上逐漸增加數(shù)據(jù)。最后,希望基于絡(luò)脈學(xué)說,應(yīng)用通絡(luò)法治療RVO 黃斑水腫的方法,能夠得到廣泛應(yīng)用。

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