周朝燕，李冬鋒，吳崢崢,

隨著眼科學(xué)新技術(shù)的革新，陸續(xù)出現(xiàn)了各種多焦點(diǎn)人工晶狀體 （multifocal intraocular lens,MIOL），給白內(nèi)障病人術(shù)后有效提高視覺效果提供技術(shù)方面的支持，MIOL 植入能夠使患者獲得很好的全程視力等[1]。不過此類人工晶狀體（intraocular lens,IOL）因其設(shè)計(jì)方面存在的自身局限問題，導(dǎo)致手術(shù)以后無法避免的會(huì)產(chǎn)生眩光等各種干擾視覺類病癥[2-3]。當(dāng)前在臨床上對(duì)白內(nèi)障病人進(jìn)行視覺方面的檢驗(yàn)辦法通常有兩個(gè)[4]，一是主觀檢測(cè)，反映視覺系統(tǒng)的功能并部分反映屈光系統(tǒng)的成像質(zhì)量，臨床上常用的有視力、主觀視覺功能問卷等；二是客觀檢測(cè)，其主要反映屈光成像系統(tǒng)的質(zhì)量，比如像差以及調(diào)制傳遞函數(shù)等等。這些方面是對(duì)視網(wǎng)膜光學(xué)成像質(zhì)量造成干擾的關(guān)鍵因素。這些年來，以雙通道技術(shù)為前提的更為客觀的新的視覺檢測(cè)體系當(dāng)中的雙通道視覺分析系統(tǒng)，是經(jīng)由點(diǎn)光源在視網(wǎng)膜上所產(chǎn)生的像形狀和各個(gè)位置的能量分布等來展開研究，能全面考慮到了以上各個(gè)方面的干擾，因此更加客觀將白內(nèi)障患者的視覺情況進(jìn)行分析，目前在臨床上應(yīng)用的有雙通道視覺質(zhì)量分析儀(OQAS II)[5]，它在臨床視覺質(zhì)量評(píng)估方面的重復(fù)性以及再現(xiàn)性都較好，能客觀、全面地評(píng)估受檢者的視覺質(zhì)量，對(duì)臨床診斷、手術(shù)指征的判斷具有一定的輔助作用，如白內(nèi)障的分級(jí)、干眼的診斷及屈光手術(shù)前后視覺評(píng)估[6-7]。雖然臨床上目前有多種型號(hào)的人工晶狀體，但對(duì)于這些晶狀體植入后的視覺功能還需要繼續(xù)深入研究。本文基于雙通道視覺質(zhì)量檢查技術(shù)，對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者植入同一生產(chǎn)平臺(tái)提供的單焦點(diǎn)（ZEISS CT ASPHINA 509M）及多焦點(diǎn)人工晶狀體（ZEISS AT LISA 809M）術(shù)后視覺質(zhì)量進(jìn)行探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用前瞻性非隨機(jī)對(duì)照研究，收集2018 年7月—2019 年8 月在四川省人民醫(yī)院眼科行白內(nèi)障手術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者62 例 （99 只眼），分為兩組：多焦點(diǎn)組患者24 例（42 只眼），男性7 例，女性17 例，年齡49～79 歲；單焦點(diǎn)組患者38 例（57只眼），男性13 例，女性25 例，年齡58～82 歲。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）（表1）。本研究已通過四川省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批?；颊哐芯磕康呐c風(fēng)險(xiǎn)并簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）最佳矯正視力＜0.7；（2）晶狀體混濁；（3）隨著年齡增長(zhǎng)逐漸視力下降。（4）無其他導(dǎo)致視力下降的眼病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障的患者；（2）角膜透明，角膜散光≤1.0 D；（3）Kappa 角＜0.5 mm；（4）認(rèn)知功能正常；（5）隨訪時(shí)間能滿足達(dá)到3 個(gè)月及以上的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身慢性疾病者（高血壓病、糖尿病等）；（2） 眼底疾病及術(shù)前因屈光介質(zhì)混濁未檢查到眼底情況者；（3）術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥（后囊膜破裂、懸韌帶斷裂）者；（4）角膜病變及瘢痕改變；（5）青光眼、翼狀胬肉、視神經(jīng)病變、中重度干眼等眼部疾病史；（6）有眼外傷史；（7）眼部手術(shù)史的患者；（8）眼軸長(zhǎng)度≥26 mm 者；（9） 散瞳后瞳孔直徑＜6 mm 者；（10）合并晶狀體脫位或術(shù)后人工晶狀體偏斜；（11） 因各種原因不能配合手術(shù)及術(shù)后隨訪者。

1.3 術(shù)前檢查

常規(guī)行視力、裂隙燈檢查，A/B 超、眼壓、光學(xué)相干斷層掃影、角膜地形圖、眼底檢查、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)、視覺誘發(fā)電位等檢查。IOL Master 測(cè)量IOL 度數(shù)，SRK/T 或Haigis 公式計(jì)算IOL 屈光度數(shù)，按目標(biāo)屈光狀態(tài)0～-0.5 D 選擇人工晶狀體。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一位醫(yī)生完成。術(shù)前40 min 充分散瞳，行表面麻醉，顳上方或者鼻上方行2.2 mm 的透明角膜主切口，120°間隔行輔助切口，環(huán)形撕囊直徑大致約為5.5 mm，水分離水分層，行超聲乳化吸除晶狀體核聯(lián)合植入人工晶狀體術(shù)。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.5.1 最佳矯正視力（BCVA） 同一醫(yī)生完成術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，術(shù)前檢查為基線對(duì)照，觀察指標(biāo)：裸眼遠(yuǎn)視力（Uncorrected DistanceVisualAcuity,UCDVA）、裸眼近視力（Uncorrected Near Visual Acuity,UCNVA），最佳矯正遠(yuǎn)視力（Best Corrected Distance Visual Acuity,BCDVA）、最佳矯正近視力（Best Corrected Near Visual Acuity,BCNVA）。

1.5.2 客觀視覺質(zhì)量 包括客觀散射指數(shù)（object scatter index,OSI）、斯特列爾比（Strehl ratio,SR）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率 （modulation transfer function cut off frequency,MTF cut off）、不同對(duì)比度下的OQAS 值（OV100%、OV20%、OV9%），暗適應(yīng)5 min 保持瞳孔位于自然狀態(tài)下大于4 mm，OQAS 可矯正的球徑范圍是-8.0D～+5.0 D，柱鏡于-0.50～+0.50 D 范圍之外者采用目鏡槽內(nèi)插對(duì)應(yīng)散光片調(diào)制軸向進(jìn)行矯正，OQAS 默認(rèn)瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，聚焦后囑患者眨眼1～2 次，測(cè)量3 次，記錄可性度最高的結(jié)果。

1.5.3 視覺質(zhì)量問卷評(píng)分 術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行主觀視覺質(zhì)量問卷評(píng)分調(diào)查 （25-item national eye institute visual function questionnaire，NEI-VFQ-25，2000 版），該問卷包含25 個(gè)項(xiàng)目（問題），主要從一般健康狀況、總體視覺、遠(yuǎn)近距離工作、色彩分辨能力、周邊視野、眼痛癥狀及持續(xù)時(shí)間、駕駛、獨(dú)立性、社交功能、社會(huì)角色限制、精神健康狀態(tài)等12 個(gè)維度反映患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量。每個(gè)問題分5 級(jí)，0～100 分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越好[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，對(duì)符合正態(tài)分布的視覺參數(shù)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，采用EMMEANS語句分析組間及時(shí)間的簡(jiǎn)單效應(yīng)，兩兩比較使用sidak 檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對(duì)組間進(jìn)行比較，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)前后視力變化的比較

兩組術(shù)前視力比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

兩組視力除裸眼近視力UCNVA 外均與手術(shù)時(shí)間無交互作用（P＞0.05），兩組在不同時(shí)間UCNVA的變化趨勢(shì)存在差異（F＝20.653，P=0.000）。多焦點(diǎn)組與單焦點(diǎn)組的UCNVA 存在組間差異（F＝105.557，P=0.000），多焦點(diǎn)組術(shù)后3 個(gè)時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于單焦點(diǎn)組（均為P＜0.05）。兩組間UCDVA、BCDVA 和BCNVA無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前及術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月時(shí)間點(diǎn)之間視力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FUCDVA＝450.666，F(xiàn)BCDVA＝536.899，F(xiàn)UCNVA＝558.826，F(xiàn)BCNVA＝671.924，均P=0.000），單焦點(diǎn)組、多焦點(diǎn)組內(nèi)術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月三次隨訪UCDVA、UCNVA、BCDVA 及BCNVA 均較術(shù)前明顯提高（均P=0.000）。

表1 兩組患者基本資料的對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)視力的對(duì)比（）

表2 兩組患者術(shù)后遠(yuǎn)視力的對(duì)比（）

注：UCDVA 裸眼遠(yuǎn)視力；BCDVA 矯正遠(yuǎn)視力

表3 兩組患者術(shù)后近視力的對(duì)比（）

表3 兩組患者術(shù)后近視力的對(duì)比（）

注：UCNVA 裸眼近視力；BCNVA 矯正近視力

2.2 手術(shù)前后客觀視覺質(zhì)量的比較

兩組 間OSI、MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%與手術(shù)時(shí)間均不存在交互作用，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組OV 20%、OV 9%組間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FOV20%＝8.096，POV20%＝0.005；FOV9%＝16.738，POV9%=0.000），且術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月三個(gè)時(shí)間點(diǎn)單焦點(diǎn)組的OV 20%、OV 9%值均高于多焦點(diǎn)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表6）。兩組OSI、MTFcutoff、SR、OV 100%組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4-5）。

術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間的客觀視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%） 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（FOSI＝379.748，F(xiàn)MTFcutoff＝694.294，F(xiàn)SR＝79.727，F(xiàn)OV100%＝745.616，F(xiàn)OV20%＝299.367，F(xiàn)OV9%＝274.036，均P=0.000），多焦點(diǎn)組：術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月三個(gè)時(shí)間水平的MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%均較術(shù)前提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；術(shù)后三個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)的OSI 均較術(shù)前下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，客觀視覺質(zhì)量各參數(shù)(MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%)逐漸升高，客觀散射指數(shù)OSI 逐漸降低，術(shù)后3 個(gè)月SR、OSI 與術(shù)后1 周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單焦點(diǎn)組：術(shù)后三個(gè)時(shí)間水平的MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%均較術(shù)前提高，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；OSI 在術(shù)后三個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)均較術(shù)前下降，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P=0.000）；隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，客觀視覺質(zhì)量各參數(shù)(MTF cut off、SR、OV 100%、OV 20%、OV 9%)呈逐漸上升趨勢(shì)，客觀散射指數(shù)OSI 逐漸降低，術(shù)后3 個(gè)月SR、OSI、MTF cut off均優(yōu)于術(shù)后1 周，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4-6）。

表4 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off）的比較（ ）

表4 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OSI、MTF cut off）的比較（ ）

注：OSI 客觀散射指數(shù)；MTF cut off 調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率

表5 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（SR、OV 100%）的比較（）

表5 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（SR、OV 100%）的比較（）

注：SR 斯特列爾比；OV 100% 模擬對(duì)比度視力（白天）

表6 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OV 20%、OV 9%）的比較（）

表6 兩組患者術(shù)后視覺質(zhì)量參數(shù)（OV 20%、OV 9%）的比較（）

注：OV 20% 模擬對(duì)比度視力（黃昏）；OV 9% 模擬對(duì)比度視力（夜間）

2.3 視覺質(zhì)量相關(guān)量表評(píng)分（NEI-VFQ-25）

術(shù)后3 個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行視覺質(zhì)量相關(guān)量表評(píng)分（NEI-VFQ-25 問卷），結(jié)果顯示，多焦點(diǎn)在總體視覺（t＝-3.475，P=0.001）、近距離工作（t=-9.419，P=0.000）兩個(gè)維度評(píng)分高于單焦點(diǎn)組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表7）。

表7 兩組NEI-VFQ-25 問卷評(píng)分比較

2.4 不良反應(yīng)

多焦點(diǎn)組1 例（2 只眼）患者存在夜間眩光、光暈情況，發(fā)生率4.7%，術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)較前減輕，未對(duì)生活造成明顯影響，單焦點(diǎn)組無特殊視覺癥狀，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.277，P＝0.177）。

3 討論

本研究應(yīng)用基于雙通技術(shù)的客觀視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)（OQAS）對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者植入由同一平臺(tái)生產(chǎn)的單焦點(diǎn)非球面人工晶狀體 （ZEISS CT ASPHINA 509M） 及衍射型多焦點(diǎn)非球面人工晶狀體（ZEISS AT LISA 809M）植入術(shù)后的視覺質(zhì)量進(jìn)行檢測(cè)，觀察不同人工晶狀體眼的視覺質(zhì)量。既往研究顯示[10-11]，多焦點(diǎn)及單焦點(diǎn)人工晶狀體的植入術(shù)后均能提供良好的遠(yuǎn)視力，但多焦點(diǎn)人工晶狀體在近視力及脫鏡率方面優(yōu)于單焦點(diǎn)人工晶狀體，它的出現(xiàn)使得白內(nèi)障患者術(shù)后獲得良好的全程視力成為現(xiàn)實(shí)，最大程度上擺脫了戴鏡束縛[12]。ZEISS 809 屬于衍射折射混合型非球面雙焦點(diǎn)人工晶狀體[13]，球差為-0.18 μm，附加屈光力為+3.75 D[14]，入射光在遠(yuǎn)、近焦點(diǎn)的分布分別為65%、35%，ZEISS 509 為非球面單焦點(diǎn)人工晶狀體，像差為-20 μm，兩者材料均為疏水表面特性的親水丙烯酸酯。本研究中單焦點(diǎn)組和多焦點(diǎn)組患者術(shù)后三個(gè)時(shí)間水平的視力均較術(shù)前明顯提高，多焦組患者術(shù)后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月的UCVA（近）均明顯優(yōu)于單焦組，與既往研究相符。

調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（MTF cutoff）反應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)的光學(xué)傳遞能力[15]，正常人≥30 c/deg。SR 反應(yīng)光學(xué)系統(tǒng)的像差對(duì)所成像的中心點(diǎn)光強(qiáng)度的影響，正常人約為0.3，值越大，視覺質(zhì)量越好。角膜和晶狀體是人眼絕大部分散射的來源，隨著年齡的增加而增加，正常人OSI 低于2.0。既往研究顯示，不同年齡、不同瞳孔直徑人眼的MTF 并不相同[16]。本研究OQAS Ⅱ默認(rèn)瞳孔直徑設(shè)定為4 mm，盡量選擇臨床疾病進(jìn)展類似的年齡段，整個(gè)檢測(cè)過程中受檢者瞳孔直徑大于4 mm。兩組患者術(shù)后除OSI 外的視覺質(zhì)量參數(shù)均明顯高于術(shù)前，兩組OSI 值均較術(shù)前降低，兩組間MTF cutoff、SR、OSI、OV100%差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果與國內(nèi)同年齡段人正常參考值相似[7]。白內(nèi)障術(shù)后影響眼散射的因素有大瞳孔、切口散光、干眼癥、IOL 設(shè)計(jì)及材料。既往有研究顯示[17-18]，多焦點(diǎn)人工晶狀體眼的散射大于單焦點(diǎn)人工晶狀體眼，考慮是由于人工晶狀體的設(shè)計(jì)不同導(dǎo)致的差異，但也有文獻(xiàn)表明，不同材料[19]、不同晶體設(shè)計(jì)[20]的人工晶狀體植入術(shù)后OSI 值無明顯差異，與本研究結(jié)果相符。單焦點(diǎn)組OV20%、OV9%的結(jié)果優(yōu)于多焦點(diǎn)組，提示兩種人工晶狀體的植入均能有效改善白內(nèi)障患者的視覺質(zhì)量，但多焦點(diǎn)組術(shù)后傍晚及夜間的模擬對(duì)比度視力較單焦點(diǎn)組差。

人工晶狀體眼的視覺質(zhì)量除了受其自身的材質(zhì)、設(shè)計(jì)影響以外，也與瞳孔大小、人眼調(diào)節(jié)、淚膜質(zhì)量及穩(wěn)定性、術(shù)后早期恢復(fù)情況等因素相關(guān)[21]。既往研究顯示[22]，術(shù)后1 周隨著前房反應(yīng)、角膜切口水腫的逐漸減輕，視覺功能逐漸提高。白內(nèi)障術(shù)后干眼的發(fā)生也會(huì)對(duì)視覺質(zhì)量造成一定的影響，有文獻(xiàn)表明[23]，通常在術(shù)后3～6 個(gè)月時(shí)明顯減輕。本研究中，術(shù)前已排除中、重度干眼患者，且在視覺質(zhì)量檢測(cè)時(shí)，操作者聚焦后囑患者眨眼1～2 次，盡量在較短的時(shí)間內(nèi)完成每次測(cè)量，以減少淚膜因素對(duì)結(jié)果的影響，兩組具有可比性。本研究中兩組患者OSI 值在術(shù)后3 個(gè)月時(shí)明顯低于術(shù)后1 周，兩組MTF cut off、SR 術(shù)后3 月明顯高于術(shù)后1 周，視覺質(zhì)量隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸提高，客觀散射指數(shù)隨手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸降低，說明白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的完全穩(wěn)定仍需要更長(zhǎng)的時(shí)間。

本研究中僅單焦組1 例（2 眼）患者存在輕度光暈、眩光，未影響生活，單焦組患者無特殊視覺癥狀。MIOL 植入術(shù)后出現(xiàn)光暈、眩光等不良的視覺癥狀，在一定程度上降低了主觀視覺舒適度和視覺質(zhì)量，這是目前多焦點(diǎn)人工晶狀體普遍存在的現(xiàn)象，與多焦點(diǎn)人工晶狀體設(shè)計(jì)中焦點(diǎn)變化和光線分配比例有關(guān)，因此在臨床上應(yīng)嚴(yán)格掌握MIOL 植入適應(yīng)癥，術(shù)前了解患者工作性質(zhì)、視覺需求，與患者做好充分的溝通，減少醫(yī)療糾紛。

本研究使用的問卷是NEI-VFQ-25 (版本2000)，該問卷內(nèi)部一致性較高，對(duì)于白內(nèi)障、黃斑變性等引起的視力下降視覺質(zhì)量的評(píng)估具有較強(qiáng)的準(zhǔn)確性和可靠性，包含25 個(gè)項(xiàng)目，主要從一般健康狀況、駕駛、總體視覺、遠(yuǎn)近距離活動(dòng)、色覺、周邊視力、眼痛、獨(dú)立性、社交功能、社會(huì)角色限制、精神健康狀態(tài)等12 個(gè)維度反映患者的視覺相關(guān)生活質(zhì)量[24]，“駕駛” 評(píng)價(jià)部分已被證明有較低的結(jié)構(gòu)效度和信度，不包含在此次問卷中。問卷結(jié)果表明多焦點(diǎn)組患者在整體視覺及近距離視覺方面優(yōu)于單焦點(diǎn)組。

通過對(duì)同一品牌同一平臺(tái)不同類型人工晶狀體植入術(shù)后視覺質(zhì)量的研究，發(fā)現(xiàn)單焦點(diǎn)非球面人工晶狀體與衍射折射型兩焦點(diǎn)人工晶狀體均能有效改善年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后的客觀視覺質(zhì)量，后者能提供更好的近視力，且在整體視覺及近距離活動(dòng)方面優(yōu)于前者，但其黃昏和夜間模擬對(duì)比度視力較前者更差。白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)逐漸提高，術(shù)后3 個(gè)月時(shí)能達(dá)到較好狀態(tài)，提示白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的完全穩(wěn)定需要一定的時(shí)間。這也為臨床上面對(duì)術(shù)后早期暫時(shí)視功能不盡人意的部分患者給與一些解釋和安慰提供了臨床參考。