王朋，陶海，白芳，王菲

淚囊結(jié)石是存在于淚囊內(nèi)的結(jié)石，為淚道結(jié)石的一種，其在臨床上并不少見[1-2]，大多在淚囊鼻腔造口術(shù)中發(fā)現(xiàn)[3-4]。目前，尚未對(duì)普通人群中淚道結(jié)石的發(fā)病率進(jìn)行評(píng)估，而經(jīng)鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔造口術(shù)患者中有6%～18%發(fā)現(xiàn)了淚囊結(jié)石[2-4]。一般淚囊結(jié)石多為小顆粒狀，淚囊中巨大陰性結(jié)石少見?，F(xiàn)報(bào)告解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心眼科淚器病中心診治淚囊巨大陰性結(jié)石伴慢性淚囊炎1 例。

1 臨床資料

患者，男，38 歲。主因“右眼間斷流淚8 年，加重4 年，伴流膿半年”于2017 年10 月27 日至解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心淚器病中心就診?；颊?0 余年前曾受外傷導(dǎo)致鼻損傷（具體情況不詳）。8 年前無明顯誘因出現(xiàn)右眼迎風(fēng)流淚、無流膿，曾在外院行淚道沖洗，沖出白色小顆粒物入口腔 （具體不詳）。此后出現(xiàn)間斷流淚，未行其他治療。4 年前流淚癥狀加重，至同仁醫(yī)院就診，沖洗淚道不通，未行繼續(xù)治療。半年前癥狀再次加重伴流膿，至解放軍總醫(yī)院就診，沖洗淚道不通，建議解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心淚器病中心診療。家族中其母親曾患“淚道阻塞”。門診以“右眼淚道阻塞”收入院，預(yù)行手術(shù)治療。入院檢查：雙眼矯正視力1.0。右眼淚囊區(qū)按壓有膿性分泌物返流，上下淚點(diǎn)位正，形圓；左眼淚囊區(qū)按壓無膿性分泌物返流，上、下淚點(diǎn)位正，形圓。淚道沖洗，下淚點(diǎn)進(jìn)針可達(dá)骨壁，沖洗液下沖上返，伴有大量黃白色膿性分泌物返流，少量入咽；上淚點(diǎn)進(jìn)針距離上淚點(diǎn)9 mm 處可觸及砂礫感，不可達(dá)骨壁，沖洗液上沖下返，伴膿性分泌物反流，沖洗液不入咽。氯霉素嘗味試驗(yàn)（+）。雙眼前節(jié)炎癥（-），雙眼晶狀體透明，雙眼底未見異常。淚道CT 造影多平面重組結(jié)果：右眼淚囊窩造影劑存留，部分充盈缺損（圖1）。西醫(yī)診斷：右眼慢性淚囊炎；右眼鼻淚管不全阻塞；右眼淚總管不全阻塞；右眼淚囊腫物？ 術(shù)前給予左氧氟沙星滴眼液點(diǎn)患眼，患者在局麻下行右眼微小切口淚囊切開探查+淚囊結(jié)石取出+改良淚囊鼻腔吻合+淚管疏通+雙淚小管置入式人工淚管置入術(shù)。術(shù)中見淚囊內(nèi)充滿巨大結(jié)石（圖2），直徑約1cm，質(zhì)硬，表面不規(guī)則，完整取出，置入雙淚小管置入式人工淚管。術(shù)后全身給予頭孢呋辛鈉靜滴，左氧氟沙星滴眼液、氧氟沙星眼膏點(diǎn)患眼。術(shù)后7 個(gè)月取出人工淚管，淚道沖洗通暢，隨訪，無復(fù)發(fā)。

圖1 患者治療前淚道CT 造影圖像。1A 淚道CT 三維重建冠狀位；1B 淚道CT 三維重建矢狀位。淚囊部分充盈缺損（紅色箭頭）

圖2 術(shù)中取出淚囊內(nèi)巨大結(jié)石圖片

2 討論

淚道結(jié)石最早在1670 年由Cesoni[5]描述。長(zhǎng)期以來，學(xué)者認(rèn)為淚小管結(jié)石與放線菌感染引起的淚小管炎有關(guān)[2]。但是淚囊結(jié)石的病理生理學(xué)機(jī)制至今仍未揭曉[6]。Lynn 等[7]認(rèn)為淚囊結(jié)石是一種粘肽結(jié)石，其位置和病理學(xué)成分與淚小管結(jié)石不同，所以，考慮這兩種結(jié)石的形成機(jī)制也不同。年齡（≤50 歲）、性別（女性）、吸煙等被認(rèn)為是結(jié)石形成的誘因[6]。有學(xué)者研究淚道結(jié)石是由有機(jī)物質(zhì)（包括蛋白質(zhì)和黏液蛋白，氨基酸含量約20%）組成的“硬”淚石，不含磷酸鈣。主要由裂片和小葉組成，中間包含無定形的核，其外包裹體的元素為硅、鎂、硫、鉀、鈣，鈉和氯。另外，一些顆粒物中鉍、鈦、鐵和有機(jī)纖維的含量較高[3]。Paulsen等[8]發(fā)現(xiàn)，淚道結(jié)石主要由淚囊上皮細(xì)胞和鼻淚管產(chǎn)生的大量的粘液蛋白和三葉草家族 （trefoil factor family，TFF） 中兩個(gè)肽分子TFF1 和TFF3 的表達(dá)有關(guān)，認(rèn)為可能是這些蛋白質(zhì)對(duì)結(jié)石的形成起了作用。

本病例結(jié)石巨大充滿淚囊，導(dǎo)致鼻淚管阻塞，進(jìn)一步形成淚囊炎，在國(guó)內(nèi)外報(bào)道中較為少見。通過這個(gè)病例可以總結(jié)：（1）了解患者病史非常重要。患者曾提及在外院行淚道沖洗時(shí)沖出白色小顆粒狀物入口腔，考慮可能是淚囊結(jié)石部分脫落，術(shù)前已經(jīng)考慮到存在淚道結(jié)石的可能性。（2）患者淚道CT 造影顯示，右眼淚囊窩造影劑存留，部分充盈缺損。淚囊結(jié)石為陰性結(jié)石，雖然很難根據(jù)影像學(xué)的結(jié)果去判斷病情，但是淚囊充盈缺損首先要考慮淚囊結(jié)石存在的可能性。（3）本病例患者淚囊被結(jié)石充填，大部分淚液滯留在淚囊中，導(dǎo)致淚囊炎的產(chǎn)生，但因結(jié)石縫隙的原因，少量淚液能進(jìn)入鼻腔。（4）該患者癥狀不典型，容易出現(xiàn)誤診和漏診，如果不仔細(xì)分析患者病情，直接草率地行淚道激光置管手術(shù)，會(huì)出現(xiàn)置管手術(shù)無法完成或是人工淚管置入術(shù)后結(jié)石仍然存留于淚囊，導(dǎo)致術(shù)后流淚、流膿癥狀無緩解的可能，所以本病例提示淚道病的診治要從多方面綜合分析，盡量考慮到多種病因，進(jìn)行個(gè)性化治療。