史蕾 徐輝 陳軍肖 馬麗 劉姣姣 張琳 耿連霞

前列腺增生是最常見的引起中老年男性排尿困難的疾病，超過1/2的60歲男性伴有增生，隨著年齡的增長，發(fā)病率亦逐年升高。前列腺綠激光汽化術(shù)(greenlight photoselective vaporization of the prostate，PVP)是目前治療常用的手術(shù)方式[1]。術(shù)后為了預(yù)防血塊堵塞尿管，需留置三腔尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，保證尿管引流的通暢，尿管的安全性對于患者的康復(fù)尤為關(guān)鍵，對此臨床常采用尿管外固定法[2]。目前PVC術(shù)后時常選取大腿上側(cè)上1/3處進(jìn)行尿管的外固定，隨著快速康復(fù)理念在臨床的推進(jìn)，患者術(shù)后回房即開始早期活動，術(shù)后活動量明顯增加[3]，患者床上翻身活動或下床行走時，常會導(dǎo)致尿管受牽拉，產(chǎn)生尿道內(nèi)移動，增加尿管與尿道壁及膀胱壁的之間機(jī)械性刺激，引發(fā)患者尿道口摩擦感，疼痛等不適[4]。PVP屬于尿道的手術(shù)，選擇合適的尿管外固定位置來避免或減少因活動引起尿道內(nèi)移動，減少對前列腺處創(chuàng)面的機(jī)械性的摩擦，減少對患者的二次創(chuàng)傷，減少尿道出血，降低患者的不適感，促進(jìn)患者的康復(fù)，是現(xiàn)在我們臨床護(hù)理人員需要急需解決的問題。有研究提倡的將患者陰莖60°角翻向下腹部的固定的方法[5]不適于尿道手術(shù)后的患者，易導(dǎo)致患者尿道的疼痛不適，引發(fā)二次損傷，導(dǎo)致出血。本研究采用改良后尿管腹部外固定法應(yīng)用于PVP術(shù)后患者，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用目的抽樣法選取2017年12月至2018年5月在我院泌尿外科行PVP的患者120例，年齡54～70歲，前列腺大小30.8～74.1 g，手術(shù)時間25～60 min。隨機(jī)分為對照組58例和觀察組62例。對照組：年齡(63.68±4.91)歲；前列腺大小(56.62±8.84)g，手術(shù)時間(46.70±7.10)min。觀察組：平均年齡(62.72±4.97)歲；前列腺大小(56.23±9.04)g；手術(shù)時間(48.80±7.20)min。2組患者年齡、前列腺大小、手術(shù)時間等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2014版泌尿外科疾病診療指南診斷前列腺增生的診斷標(biāo)準(zhǔn)并有手術(shù)指征的患者[1]；②治療的手術(shù)方式為PVP；③生活能夠完全自理；④年齡50～70歲；⑤溝通能力良好；⑥患者簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①因尿潴留術(shù)前留置尿管的患者；②術(shù)前有泌尿系感染及尿液分析異常的患者；③因術(shù)后前列腺出血行二次手術(shù)的患者。

1.3 方法 2組行PVP患者均使用20號無菌硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊內(nèi)注水量20～25 ml，術(shù)后常規(guī)給予持續(xù)膀胱沖洗，外固定材料均采用統(tǒng)一C1型導(dǎo)管固定裝置(導(dǎo)尿管固定專用裝置)。2組患者術(shù)后均給予前列腺綠激光汽化術(shù)后常規(guī)護(hù)理，術(shù)后患者回病房即刻給予尿管外固定。(1)對照組：采用大腿外側(cè)外固定，患者取平臥位，外固定側(cè)大腿處于外展位，于大腿外上1/3處附近黏貼導(dǎo)管固定裝置，使其黏貼面長軸與身體縱軸約成45°角，于尿管分叉處(尿管于尿袋連接處)固定尿管，將尿管沿大腿上側(cè)引出，尿袋妥善固定[4]。(2)觀察組：采用腹部外固定，患者取平臥位，選擇擬固定側(cè)髂前上棘與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)下緣連線處附近，協(xié)助患者活動同側(cè)下肢，選擇患者下肢活動不受影響的位置黏貼尿管外固定裝置，盡量避開陰毛、瘢痕、炎癥等，使其黏貼面長軸與身體縱軸約成45°角，選擇將尿管順陰莖下垂方向成圓弧狀后反折向恥骨方向距尿道口25～30 cm尿管體外長度附近處固定，尿管沿髂前上棘引出，將尿袋妥善固定[6]。(3)2組患者均按科室統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)停膀胱沖洗，即膀胱沖洗的速度為30滴/min后，引流液顏色為比色卡[7](內(nèi)含全血濃度為8%，4%，2%，1%，0.5%，0.25%，0.125%，0.0625%，分別對應(yīng)色號1,2,3,4,5,6,7,8)7號或更淡時，暫停沖洗觀察，2 h后顏色無加深，停止沖洗。

1.4 評價指標(biāo) (1)患者下床活動后肉眼血尿的發(fā)生率：患者停膀胱沖洗后，將沖洗管路撤去更換為新尿袋，夾閉原尿袋管路，觀察患者下床活動20 min后新更換尿袋內(nèi)尿液顏色，由2名工作年限>5年的護(hù)士共同判定。(2)導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀等級評分[8,9]：依據(jù)患者的主觀感受，分為4個嚴(yán)重性等級。無感覺(評分0分)；輕度疼痛(患者不主動透露，只在詢問時告知，評分1分)；中度疼痛(膀胱和尿道有不自主收縮，尿道燒灼感，尿道異物感等不適，患者主動告知，評分2分)；重度疼痛(患者情緒激動，嘗試拔管，評分3分)。于PVP術(shù)后24 h，術(shù)后第2天進(jìn)行評價。(3)PVP術(shù)后患者留置尿管時間：患者由手術(shù)室回病房開始計時至拔除尿管結(jié)束計時，以小時為計時單位，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行資料的收集。(4)使用尿管外固定裝置數(shù)量：患者留置尿管期間使用尿管外固定裝置的個數(shù)。尿管外固定裝置需要更換的標(biāo)準(zhǔn)：尿管外固定裝置發(fā)生卷邊，與皮膚間的黏貼面積<60%(不能保證尿管外固定的牢固性)、尿管外固定裝置被尿液浸漬污染后尿管外固定裝置發(fā)生脫落。

2 結(jié)果

2.1 2組患者下床活動后肉眼血尿發(fā)生率比較 觀察組患者下床活動后肉眼血尿的發(fā)生率為9.68%明顯低于對照組的32.76%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者下床活動后肉眼血尿發(fā)生率比較

2.2 2組患者導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀等級評分比較 觀察組導(dǎo)管不適癥狀等級評分結(jié)果顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者導(dǎo)尿管相關(guān)不適癥狀等級評分比較 分,

2.3 2組患者PVP術(shù)后留置尿管時間比較 觀察組術(shù)后留置尿管的時長明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 2組患者使用尿管外固定裝置數(shù)量比較 觀察組患者使用尿管外固定裝置個數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組患者PVP術(shù)后留置尿管時長比較

表4 2組患者使用尿管外固定裝置數(shù)量比較 個,

3 討論

3.1 PVP術(shù)后患者尿管腹部外固定法可減少活動后出血，縮短留置尿管時間，促進(jìn)患者快速康復(fù) 目前我國已進(jìn)入人口老齡化的快速發(fā)展階段，前列腺增生的發(fā)病率亦逐步上升，手術(shù)是治愈前列腺增生的根本方法，PVP是目前手術(shù)治療最常用的術(shù)式，術(shù)后出血是最常見的并發(fā)癥[10]。前列腺PVP術(shù)后常有前列腺窩創(chuàng)面的滲血，而前列腺窩創(chuàng)面完全愈合需要至少1個月的時間，而前列腺創(chuàng)面的表面微血管再生能力強(qiáng)，但微血管脆性大，當(dāng)前列腺體受到牽拉，摩擦后，易破裂出血，形成血尿[11,12]。為防止前列腺腺體創(chuàng)面滲血在膀胱內(nèi)行成血塊后堵塞尿管，需要用三腔尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗保證尿管引流通暢，尿管的管路安全對于患者術(shù)后康復(fù)十分重要，因而PVP術(shù)后還常采用尿管外固定法。本研究中PVP術(shù)后患者采用尿管腹部外固定法后，患者下床活動后肉眼血尿的發(fā)生率明顯減少，這與尿管外固定于腹部后，患者進(jìn)行活動時尿管不易受牽拉，減少了因體位改變、下床活動引起的尿管尿道內(nèi)的移動，減少了因機(jī)械性摩擦所致的前列腺創(chuàng)面的二次損傷有關(guān)。PVP術(shù)后前列腺創(chuàng)面出血及血尿發(fā)生的減少可大縮短患者留置尿管的時間。PVP術(shù)后膀胱痙攣是引起前列腺創(chuàng)面出血及血尿發(fā)生的最常見的原因，尿管固定于腹部可極大減少因活動受牽拉，導(dǎo)致膀胱頸及前列腺創(chuàng)面受壓而誘發(fā)的膀胱痙攣，患者留置尿管期間尿液顏色較大腿外側(cè)固定法清亮，留置尿管時間明顯縮短。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前科室PVP術(shù)后患者均無需在進(jìn)行尿管的牽拉止血。PVP術(shù)后尿液顏色的變化與患者的情緒相關(guān)，肉眼血尿的發(fā)生率減少可降低患者的焦慮，增加患者活動的意愿；PVP術(shù)后部分患者因擔(dān)心活動會導(dǎo)致尿管受牽拉引起疼痛、出血等，進(jìn)而減少活動，甚至不敢活動[5]。本研究采用的尿管腹部外固定法是專門針對尿道術(shù)后的方式，經(jīng)預(yù)試驗發(fā)現(xiàn)尿管外固定于尿管外露長度為20～25 cm 時，患者可有效減少因體位改變、下床活動而導(dǎo)致的尿管受牽拉，便于患者早期活動，減少血尿發(fā)生率，縮短留置留置尿管時間，促進(jìn)患者的快速康復(fù)。

3.2 PVP術(shù)后患者尿管腹部外固定法可增加置管期間患者舒適感 尿管外固定于大腿上側(cè)約上1/3處時，由于患者的體型不同，變換體位時幅度亦不相同，外展預(yù)留的導(dǎo)管長度對于每位患者并非恰如其分，因而患者活動或進(jìn)行體位變換時會受到牽拉，導(dǎo)致尿管時進(jìn)時出尿道，增加了尿管與尿道壁及膀胱壁的摩擦。PVP術(shù)后為了減少前列腺窩的滲血，尿管氣囊內(nèi)充水可多達(dá)25 ml，尿管受牽拉后可導(dǎo)致膀胱頸部壓力明顯增大，引起膀胱頻繁收縮，甚至血尿，患者主訴膀胱憋脹疼痛，甚至?xí)兄囟忍弁?，?dǎo)致患者情緒激動，嘗試拔管。尿管外固定于腹部時，尿管可以順勢引出，并且患者進(jìn)行活動時尿管也不易受到影響，尿管受牽拉次數(shù)減少，患者導(dǎo)管不適癥狀評分降低。有研究發(fā)現(xiàn)，患者采用導(dǎo)尿管腹部固定法可明顯減少患者尿痛發(fā)生率，增加患者的舒適感[13]。趙燕暉[14]研究發(fā)現(xiàn)尿道手術(shù)后尿管固定于腹部，尿管牽拉痛的發(fā)生率明顯下降；與本研究結(jié)果一致。

3.3 PVP術(shù)后患者尿管腹部外固定法可增加尿管固定的牢固性，可減少患者尿管外固定裝置的使用量 陳月清等[15]研究發(fā)現(xiàn)使用尿管腹部固定法后，尿管固定裝置更換周期明顯延長，尿管固定的牢固性明顯增加，與本研究結(jié)果一致。行PVP術(shù)患者均為老年男性，術(shù)中手術(shù)體位需采取膀胱結(jié)石位，易引起幗窩受壓，術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗會導(dǎo)致髂血管受沖洗液影響溫度降低而減緩，這些因素均會造成下肢靜脈血液淤滯，增加下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險[16]。術(shù)后為了預(yù)防下肢深靜脈血栓及促進(jìn)患者胃腸道功能的恢復(fù)，患者麻醉清醒后即進(jìn)行床上的下肢活動，術(shù)后6 h患者無不適，協(xié)助下床活動，黏貼尿管外固定裝置側(cè)肢體外展活動可能會引起尿管牽拉、移動，尿管活動對外固定裝置的黏附面形成牽拉力，致其黏性降低，甚至外固定裝置部分黏貼面于皮膚分離，不能有效固定，需要更換。翻身或下肢活動時，常常會使尿管受到牽拉，導(dǎo)致膀胱頸及后尿道等部位受壓，引起膀胱內(nèi)壓增大，誘發(fā)膀胱痙攣，出現(xiàn)導(dǎo)尿管周圍尿液的外溢，浸漬污染尿管外固定裝置，降低裝置的與皮膚黏性[16]。腹部位置平坦，容易固定，尿管固定于腹部，患者下肢活動時尿管及尿管外固定裝置不易受牽拉，極大減少了因膀胱痙攣而致尿管外固定裝置被浸漬的機(jī)率，且固定裝置黏貼面與皮膚之間固定牢固，觀察組尿管外固定裝置的使用量少與此有關(guān)。

綜上所述，尿管腹部外固定法在PVP術(shù)后可減少活動后出血及導(dǎo)管不適癥狀，提高患者的舒適度，縮短留置尿管的時間，促進(jìn)PVP術(shù)后患者的快速康復(fù)，并能增加固定牢固性，減少尿管外固定裝置的使用，值得臨床推廣。