王莉穎 湯培鳳 顧賽鳳 呂敏

中央氣道腫瘤是指原發(fā)于氣管、主支氣管和右中間段支氣管的病變，依據(jù)病因可分為惡性腫瘤與良性腫瘤[1]。大氣道的惡性腫瘤是中央型肺癌后期最常見(jiàn)的結(jié)局,多數(shù)患者因腫瘤瘤體增大而出現(xiàn)氣管管腔阻塞,嚴(yán)重影響患者預(yù)后[2-4]。良性的腫瘤患者，只需要將發(fā)生病變的部位切除后即可起到根治的目的[5]。隨著介入呼吸病學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)呼吸內(nèi)鏡介入已成為惡性中心氣道狹窄診療的主要手段之一[6]。通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入技術(shù)治療，可切除氣道腫瘤，使局部腫瘤組織減小，減輕患者癥狀，提高生活質(zhì)量，是目前較好的治療方法，目前開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院普遍較少，使許多重癥患者不能第一時(shí)間得到搶救和治療。為了推廣和提高此項(xiàng)技術(shù)在醫(yī)院中的規(guī)范護(hù)理，本文將我院自2017年10月以來(lái)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入治療中央氣道20例腫瘤患者的護(hù)理體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年6月我院呼吸內(nèi)科收治的住院的氣道腫瘤患者20例，其中男12例，女8例；年齡40～65歲，平均年齡(55.0±8.5)歲；氣管病變患者8例，右主支氣管病變患者6例，左主支氣管病變者6例；鱗癌12例，小細(xì)胞癌8例；合并COPD患者10例，糖尿病者6例；肺功能檢查均為重度阻塞性通氣功能障礙，血?dú)釶aO2(60±4)mm Hg，PaCO2(45±6)mm Hg，SPO2(91.0±2.0)%，臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣促、呼吸困難，咳嗽、咳痰、咯血等。

1.2 治療方法 20例患者均采用經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡，應(yīng)用愛(ài)博呼吸內(nèi)鏡工作站VIO200D+APC(氬氣刀又稱氬離子凝固)，采用奧林巴斯BF-260型電子支氣管鏡、高頻電發(fā)生器、APC、圈套器、冷凍儀對(duì)腫瘤進(jìn)行切除。調(diào)節(jié)高頻電發(fā)生器電切電壓為30～40 W，電凝電壓為30～40 W，電子支氣管鏡引導(dǎo)經(jīng)口插入硬質(zhì)支氣管鏡，將APC、圈套器、冷凍儀分別按需要經(jīng)活檢孔插入氣道，APC使用時(shí)其綠色標(biāo)志須超出支氣管鏡前端。對(duì)于基底部較小的腫瘤，將圈套器套住腫瘤基底部后收緊圈套器，腳踏開(kāi)關(guān)5～10 s即可切除腫瘤；對(duì)于腫物較大、基底部較大不能圈套的腫瘤，使用電凝探頭或電刀，自新生物表面或側(cè)面每次深入5 mm左右,由淺入深，行多次切割或點(diǎn)擊電凝。脫落于氣道中的黑痂需及時(shí)吸除，脫落的較大壞死組織用活檢鉗夾出。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

1.3.1.1 術(shù)前評(píng)估:術(shù)前的各項(xiàng)評(píng)估對(duì)手術(shù)成功起到十分重要的作用，應(yīng)該注意的是雖然胸部CT是診斷惡性氣道狹窄的主要方法，但對(duì)于癥狀較輕的氣道狹窄的能力有限，與支氣管檢查相比常會(huì)低估氣道狹窄的長(zhǎng)度[7]，術(shù)前進(jìn)行支氣管鏡檢查是診斷惡性中心氣道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[8]，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，如腫瘤部位、大小、阻塞程度，檢查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血?dú)夥治?、肺功能、生命體征監(jiān)測(cè)、心電圖檢查以及手術(shù)醫(yī)師、協(xié)助護(hù)士對(duì)病史熟悉掌握。

1.3.1.2 飲食護(hù)理:術(shù)前禁食禁飲是預(yù)防術(shù)中麻醉相關(guān)的嘔吐、誤吸的重要舉措，國(guó)內(nèi)外擇期手術(shù)術(shù)前禁食禁飲指南均指出：無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙患者術(shù)前6 h禁食固體飲食，術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)[9]。

1.3.1.3 心理護(hù)理:此類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，患者病情重，對(duì)二級(jí)醫(yī)院持懷疑態(tài)度，輾轉(zhuǎn)去三甲醫(yī)院，個(gè)別患者由于多方面原因沒(méi)能得到及時(shí)治療，延誤最佳治療時(shí)期，增加了手術(shù)難度，責(zé)任護(hù)士要充分和患者溝通，讓其了解醫(yī)師操作水平，分享成功案例，了解預(yù)后，增加患者及家屬對(duì)手術(shù)成功的信心、對(duì)醫(yī)師的信任度。因此術(shù)前心理護(hù)理，是讓患者得到及時(shí)有效治療及手術(shù)成功的關(guān)鍵。

1.3.1.4 麻醉護(hù)理:術(shù)前用利多卡因進(jìn)行環(huán)甲膜穿刺局部麻醉，在全身麻醉和硬質(zhì)支氣管鏡操作前進(jìn)行電子支氣管鏡檢查，進(jìn)行下氣道局部利多卡因麻醉，以方便硬質(zhì)支氣管鏡順利操作?；颊呷⊙雠P位，護(hù)士確保冷凍儀、氬氣刀等呈備用狀態(tài)，APC特點(diǎn)是操作安全,凝固氬氣均勻,治療中不會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)肌肉刺激作用,凝固深度僅為為高頻電刀的 1/3(0.5～3.0 mm)[10]。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

1.3.2.1 全麻后硬質(zhì)支氣管鏡操作時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，鹽水紗布?jí)|于上頜與硬質(zhì)支氣管鏡之間保護(hù)牙齒，協(xié)助醫(yī)師將患者取仰頭抬頜法，充分暴露咽喉，以利于硬質(zhì)支氣管鏡順利通過(guò)，操作中如血氧飽和度持續(xù)下降<80%，心率>120次/min，呼吸頻率>35次/min，暫停操作，給予麻醉機(jī)加壓給氧。對(duì)于氣道遠(yuǎn)端和角落的病變，可隨時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師調(diào)整硬質(zhì)支氣管鏡的角度和方向，讓軟鏡通過(guò)硬質(zhì)鏡通道時(shí)更容易圈套和切除病變[11]。

1.3.2.2 本組11例較大腫瘤患者操作時(shí)間>90 min,術(shù)中氧飽和度多次下降至 80%，心率>120次/min，此時(shí)提醒醫(yī)師暫停操作，將硬質(zhì)支氣管鏡操作通道堵住，給予麻醉機(jī)加壓給氧,利于氧飽和度快速恢復(fù)。6例患者術(shù)中連續(xù)發(fā)生兩次氧飽和度<75%，均給予麻醉機(jī)輔助通氣，當(dāng)生命體征穩(wěn)定后,才予以考慮繼續(xù)手術(shù)。腫瘤較大，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，尤其合并COPD患者，及時(shí)檢測(cè)血?dú)夥治?，注意PaCO2的變化。當(dāng)發(fā)生CO2潴留時(shí)，及時(shí)清除氣道內(nèi)殘留物，立即麻醉機(jī)加壓給氧，增加肺通氣量，盡快排出肺內(nèi)的CO2[12]。術(shù)中還需注意防范氣道穿孔，大血管損傷出血、心律失常、室早、室顫、甚至心跳驟停等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2.3 術(shù)中形成的焦痂通過(guò)活檢鉗取出,但活檢鉗可取出的組織較小,效率低,鉗取組織過(guò)深還可增加出血風(fēng)險(xiǎn),而冷凍技術(shù)可將氬氣刀形成的焦痂粘出,提高治療效果[13]。術(shù)中先協(xié)助醫(yī)生清理腫瘤遠(yuǎn)端燒灼的壞死組織并沖洗積血，清晰暴露腫瘤，護(hù)士要了解術(shù)中可能發(fā)生的并發(fā)癥，做好預(yù)見(jiàn)性應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。氣道出血是急危重并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此避免或減少出血尤為關(guān)鍵[14]。對(duì)于較大的腫物，配合術(shù)者收緊圈套器的過(guò)程中，備好活檢鉗和冷凍探針及時(shí)取出切下的組織，如出血量較多或影響了手術(shù)野范圍，用0.1%腎上腺素或冰鹽水止血，通過(guò)硬支氣管鏡置入球囊導(dǎo)管局部壓迫止血也是快速止血的方法之一[15]。粘附在電凝探頭及電刀上的焦痂組織，及時(shí)清拭干凈。高頻電刀和APC燒灼組織過(guò)程中注意停止氧氣供給[16]，以免燒壞電子支氣管鏡，如需吸氧，暫停操作數(shù)分鐘,通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡通道麻醉機(jī)給氧。冷凍治療在及時(shí)止血等方面具有積極作用，有利于減少凍切過(guò)程中帶來(lái)的出血概率，提高手術(shù)的安全性[17]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.3.1 一般護(hù)理:患者麻醉復(fù)蘇后，生命體征、氧飽和度平穩(wěn)，送回監(jiān)護(hù)病房，待咽喉部麻痹感消失、吞咽自如后，觀察是否有聲音嘶啞等術(shù)中硬鏡損傷聲帶，因咽部水腫,注意保持呼吸通暢，囑患者少說(shuō)話。予以心電監(jiān)護(hù)24～48 h，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，如PaO2、血氧飽和度下降,PaCO2較高，可用呼吸機(jī)輔助通氣，術(shù)后禁食、禁水6 h。本組患者術(shù)后5例患者生命體征不穩(wěn)，在吸氧狀態(tài)下氧飽和度<90%，呼吸頻率>25次/min，血壓85/50 mm Hg，送監(jiān)護(hù)病房，呼吸機(jī)輔助通氣，積極對(duì)癥治療，待病情平穩(wěn)返回普通病房。

1.3.3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①咯血：咯血最常見(jiàn)并發(fā)癥[18]，其原因是術(shù)中止血不徹底或術(shù)后痂皮過(guò)早脫落造成，痰中帶血和少量咯血可不必特殊處理，一般于術(shù)后3～5 d出血停止，因患者腫瘤較大，手術(shù)損傷較多，容易發(fā)生遲發(fā)性出血，引起大咯血，術(shù)后24 h 內(nèi)密切觀察有無(wú)活動(dòng)性出血，注意痰血的色、質(zhì)、量，發(fā)生大咯血時(shí)立即配合醫(yī)生搶救，確保呼吸道通暢，準(zhǔn)備氣管插管、吸引裝置，建立靜脈通路，備好血凝酶、垂體后葉素等止血藥物。本組患者術(shù)后無(wú)大咯血發(fā)生。②喉頭水腫和呼吸困難：患者在硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下腫瘤切除，由于腫瘤大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)聲門和喉頭壓迫，形成喉頭水腫造成呼吸困難，甚至呼吸衰竭。術(shù)后常規(guī)予以布地奈德和特步他林霧化吸入治療，防止聲門和喉頭的局部氣道黏膜組織水腫；治療后局部壞死組織有可能脫落阻塞氣道，注意有無(wú)突發(fā)呼吸困難，積極氣管插管和機(jī)械通氣治療。本組患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生，但有少量咳陳舊血及瘀血現(xiàn)象，鼓勵(lì)患者咳出，早期下床活動(dòng)。③氣道穿孔：電凝治療術(shù)有可能出現(xiàn)氣管壁穿孔引發(fā)的氣胸、縱隔氣腫等，術(shù)后注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、SpO2的變化及有無(wú)胸痛發(fā)生。本組患者無(wú)氣道穿孔發(fā)生。④感染：患者術(shù)前有阻塞性炎癥，腫瘤切除后氣道通暢，鼓勵(lì)患者多飲水，翻身拍背，促進(jìn)排痰，常規(guī)給予布地奈德和特步他林霧化吸入、加強(qiáng)抗菌藥物治療，以利于化痰及感染控制。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 吸氣性呼吸困難:吸氣性呼吸困難分為4度。Ⅰ度：安靜時(shí)無(wú)呼吸困難，活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)；Ⅱ度：安靜時(shí)有輕度呼吸困難，活動(dòng)時(shí)加重，但不影響睡眠和進(jìn)食，無(wú)明顯缺氧；Ⅲ度：明顯吸入性呼吸困難，喉鳴音重，三凹征(肋骨間、胸骨、鎖骨上的軟組織內(nèi)陷，像抽走空氣的皮球一樣)明顯，缺氧和煩躁不安，不能入睡；Ⅳ度：呼吸極度困難，嘴唇蒼白或發(fā)紺、血壓下降、大小便失禁、脈細(xì)弱，進(jìn)而昏迷、心力衰竭。

1.4.2 咳嗽評(píng)價(jià)方法:評(píng)估咳嗽最常用：頻率和影響，準(zhǔn)確可靠地評(píng)價(jià)咳嗽的頻率和影響對(duì)制定有效治療方案和評(píng)價(jià)治療效果是必要的?？人匀沼浐鸵曈X(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分用來(lái)評(píng)估咳嗽頻率和(或)影響。

1.4.3 血?dú)夥治?可以有效反應(yīng)機(jī)體的代謝功能、呼吸功能，尤其是呼吸系統(tǒng)急危重癥患者，通常會(huì)伴有低氧血癥以及酸堿失衡，從而導(dǎo)致患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)發(fā)生改變，所以動(dòng)脈血?dú)夥治鲆呀?jīng)成為臨床急危重癥患者監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)主要內(nèi)容，也是一項(xiàng)呼吸內(nèi)鏡介入治療術(shù)前、術(shù)后對(duì)危重患者進(jìn)行功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 20例中央氣道腫瘤患者通過(guò)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)，行高頻電治療，氣道完全打通15例，部分打通5例。術(shù)前患者因腫瘤堵塞氣道通常都有痰不易咳出，不同程度的呼吸困難、刺激性咳嗽。

2.2 患者吸氣性呼吸困難改善情況 治療前20例患者中吸氣性呼吸困難Ⅱ度1例，Ⅲ度16例，Ⅳ度3例。通過(guò)介入治療后20例患者呼吸困難均有好轉(zhuǎn)，其中14例患者吸氣性困難Ⅰ度，5例患者吸氣性困難Ⅱ度,Ⅲ度吸氣性呼吸困難1例。見(jiàn)表1。

表1 患者呼吸困難改善情況 n=20，例(%)

2.3 患者咳嗽評(píng)分比較 術(shù)后患者咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 患者咳嗽評(píng)分比較 n=20，分,

2.4 患者血?dú)夥治霰容^ 患者術(shù)前術(shù)后血?dú)夥治鰌H值、PaO2、PaCO2值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 患者動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^

3 討論

3.1 中央氣道腫瘤經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)的治療效果好 中央氣道腫瘤可導(dǎo)致氣管、隆突、左右主支氣管及中間段支氣管狹窄，在臨床上患者可出現(xiàn)不同程度的呼吸困難或窒息死亡[19]。惡性氣道狹窄確診時(shí)一般處于疾病中晚期，患者可能表現(xiàn)為咳嗽咳痰、痰中帶血或咯血，以及胸悶氣促、呼吸困難[20]。本資料表明，患者呼吸困難癥狀明顯改善，日間咳嗽、夜間咳嗽、VAS評(píng)分總體明顯降低(P<0.001)，血?dú)夥治鯬H、PaO2、PaCO2值(P<0.05)均明顯改善，明顯提高患者生活質(zhì)量。

3.2 介入治療術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少 隨著我國(guó)在介入呼吸病學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用下，選擇適當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)可使惡性氣道狹窄患者獲得良好效果[21]。以往對(duì)于良性氣道腫瘤的治療多為外科切除和手術(shù)重建，但因外科手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，手術(shù)的適應(yīng)癥非常有限，并且術(shù)后存在吻合口瘢痕形成導(dǎo)致氣道再狹窄。隨著球囊擴(kuò)張、激光、冷凍、高頻電刀、氣道支架等技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)支氣管鏡介入治療已逐漸成為處理良性氣道狹窄的主要手段。較多患者為腫瘤晚期，如果是原發(fā)性氣道腫瘤，介入時(shí)機(jī)為越早越好。目前，介入治療在氣道腫瘤患者中的應(yīng)用，對(duì)氣道良性腫瘤能夠起到根治的目的，對(duì)不能做外科手術(shù)的惡性腫瘤患者能夠起到姑息性治療的作用，對(duì)患者的創(chuàng)傷、治療的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥都較少，患者耐受性及依從性較好，住院費(fèi)用低，效果顯著[22]。

3.3 經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)協(xié)作的重要性 術(shù)前評(píng)估、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、麻醉護(hù)理是手術(shù)成功的基本條件。當(dāng)患者氣道重度阻塞，全身麻醉時(shí)風(fēng)險(xiǎn)高，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師快速有效的在硬質(zhì)支氣管鏡下手術(shù)，建立有效的人工氣道為手術(shù)成功搶占先機(jī)。術(shù)中高頻電治療時(shí)，護(hù)士密切配合術(shù)者，抓住一切時(shí)機(jī)給予有效吸氧，以減輕患者低氧狀態(tài)，熟練的配合是縮短手術(shù)時(shí)間的基礎(chǔ)。術(shù)中常出現(xiàn)腫瘤部分切除后的通氣不足、氣道痙攣，出血等并發(fā)癥，及時(shí)配合術(shù)者處理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首診醫(yī)院比如是二級(jí)醫(yī)院，若基礎(chǔ)規(guī)范、團(tuán)隊(duì)協(xié)作密切，措施得力，也同樣可以開(kāi)展此類3～4級(jí)手術(shù)，帶來(lái)不錯(cuò)的社會(huì)效益。

3.4 硬質(zhì)支氣管鏡聯(lián)合電子支氣管鏡下介入術(shù)有待宣傳及多學(xué)科協(xié)作 目前國(guó)內(nèi)各醫(yī)院呼吸介入診療技術(shù)水平參差不齊，治療方法也不統(tǒng)一，治療效果也有較大差距，有些甚至導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[21]，所以要求有呼吸介入經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院與基層醫(yī)院聯(lián)動(dòng)宣傳，拓寬服務(wù)能力，使氣道腫瘤患者在第一時(shí)間得到搶救和治療。而許多的晚期惡性腫瘤患者往往出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難時(shí)才入院治療，其原則是打通氣道，改善通氣，介入治療作為一種過(guò)渡，以緩解氣道狹窄，為更進(jìn)一步如放療、化療等提供機(jī)會(huì)，所以術(shù)后多學(xué)科協(xié)作、綜合團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)、利用資源是提高患者生存率的關(guān)鍵。