李芳芳 張文顯 王英娜 王樂

嬰幼兒血管瘤是常見的皮膚和軟組織的良性腫瘤，病因目前尚不清楚，主要存在內(nèi)在缺陷假說和外在缺陷假說兩種假說。其特點為內(nèi)皮細胞的異常增生。大部分瘤體隨患兒生長可自行消退，25%～69%的患兒如未給予治療，可出現(xiàn)瘢痕、色素減退、萎縮、皮膚松弛和毛細血管擴張等，影響患兒美觀，甚至功能活動。治療血管瘤的方法很多，如：同位素、激素、激光、藥物、手術、血管栓塞及硬化劑注射等。目前，尚無公認的單純的方法能治愈所有類型的血管瘤，尤其缺乏嬰幼兒血管瘤有效治療及護理方法的臨床資料。延期護理作為住院護理的延伸，意在應對出院后的實際需要，發(fā)揮著重要的作用。微信平臺作為熱門的交流平臺，在醫(yī)學領域也發(fā)揮著越來越重要的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年1月因嬰幼兒血管瘤收治于我院整形外科的患兒共120例，其中男42例，女78例；年齡中位數(shù)3.65歲(2.50～5.95)歲。其中面部血管瘤患兒45例，四肢部血管瘤患兒50例，背部血管瘤患兒10例，臀部血管瘤患兒15例。按照家長選擇的回訪方式分為對照組電話平臺延續(xù)護理29例，試驗組微信平臺延續(xù)護理回訪91例。

1.2 方法

1.2.1 成立微信平臺小組：由護士長及三名護士組成微信平臺管理小組。小組成員均已獲得護士資格證，有豐富的護理經(jīng)驗和良好的語言表達、溝通能力，并能夠熟練應用微信。以護士長為組長。小組成員負責為患兒建立電子檔案，內(nèi)容包括患兒的基本信息、病情、治療情況、治療效果以及隨訪效果等情況。具體方法為，在門診就診結束前家患兒家屬拉入微信群，并確保家屬可以接收信息。

1.2.2 建立微信平臺：微信平臺主要以微信群、微信公眾號及微信朋友圈3個板塊組成。微信群由護士長建立并由小組人員管理，是小組成員與家屬相互溝通的互動平臺。由護士長申請專門用于嬰幼兒血管瘤管理的微信群3個，分別為激光+靜脈輸液+口服藥治療護理組、手術治療護理組、介入治療護理組。各組添加自己組治療方法的患兒家長為微信好友，建立微信群，微信平臺以血管瘤特護的角色加入該群，并且備注好患兒姓名、年齡、診斷及治療方法。微信公眾號及微信朋友圈主要用于出院患兒常見問題的咨詢、發(fā)布血管瘤序列治療護理相關的基本知識、日常心率監(jiān)測方法、飲食喂養(yǎng)、破潰出血緊急處理，以及介入、激光、藥物治療的相關注意事項。

1.2.3 各組分工及工作內(nèi)容

1.2.3.1 激光+靜脈輸液+口服藥治療護理組：①治療前準備、常規(guī)檢查；②激光治療前后準備以及輸液及服用口服藥后的護理及家庭照護；③告知激光開機治療時間；④提醒激光治療復查及再次治療時間；⑤指導口服藥患兒及家屬，學會聽診心率及測量脈搏的方法，發(fā)布視頻。告知患兒及家屬口服藥治療后的副作用及觀察方法，提醒其出現(xiàn)癥狀隨時復診；⑥家屬可隨時上傳激光治療前后圖片及時詢問問題等；⑦在保護患兒隱私的同時，發(fā)布一些治療效果照片。

1.2.3.2 手術治療護理組：①手術治療嬰幼兒血管瘤的適應癥；②手術治療前的術前準備、常規(guī)檢查；③手術后的護理、抗瘢痕治療方法及家庭照護；④提醒換藥、拆線、復查時間；⑤家屬可隨時上傳圖片及時詢問問題等；⑥在保護患兒隱私的同時，發(fā)布一些治療效果照片。

1.2.3.3 介入治療護理組：①介入治療嬰幼兒血管瘤及脈管畸形的適應癥；②介入治療前的術前準備、常規(guī)檢查；③介入治療后護理、及家庭照護；④提醒復查時間；⑤家屬可隨時上傳圖片及時詢問問題等；⑥在保護患兒隱私的同時，發(fā)布一些介入治療前后治療效果照片。

1.2.3.4 其他：①節(jié)假日前期，小組成員應負責給患兒及家屬發(fā)布節(jié)日問候、節(jié)假期專家出診表、住院值班醫(yī)生值班表等，方便家屬提前安排時間就診及治療。同時編寫嬰幼兒血管瘤序列治療及護理的微信教育資料，尤其針對兒童血管瘤家庭護理，錄制操作示范視頻、專門制作流程示意圖，內(nèi)容通俗易懂且易操作。②每天安排一名小組成員作為血管瘤特護負責對患兒及家長提出的問題及時進行在線咨詢答疑?；純杭凹议L可隨時隨地提出兒童血管瘤家庭照護過程中遇到的問題，以文字、語音、圖片、視頻等形式發(fā)送到微信群內(nèi)，血管瘤特護及時查閱并給予相應解答和指導；同時，血管瘤特護還負責收集和整理微信群里患兒及家長提出的共性問題，將其作為編寫健康教育資料和開展集體講座的內(nèi)容。③每周定時在微信平臺里發(fā)布一次嬰幼兒血管瘤隨訪復診計劃和提醒按時復診的消息，并附血管瘤專家出診時間表、病房醫(yī)生值班時間表，提醒家長提前合理安排時間進行隨訪復診。④對于個別長時間未在平臺中互動的患兒及家長，小組成員單獨與其溝通，詢問患兒身體狀況及治療護理用藥等情況，了解患兒及家屬的實際情況和思想動態(tài)，耐心講解參與微信互動的意義，鼓勵其積極參與。個別患兒及家長提出非本專業(yè)疾病，小組成員單獨與其溝通，并提供相關疾病科室的電話及專家出診時間，盡可能滿足此微信群家長提出的問題及要求，讓患兒及家屬得到專業(yè)的答疑解惑。

1.3 觀察指標 分別記錄出院后前6個月，電話平臺延續(xù)護理與微信平臺延續(xù)護理的按時回訪率、按時復診率、交流內(nèi)容、問題解決率、以及滿意程度；觀察不同治療方式：激光+靜脈輸液+口服藥治療、手術治療、介入治療三種治療方式中微信平臺延續(xù)護理、電話平臺延續(xù)護理，探討是否受不同治療方式影響；從微信平臺與電話平臺隨機抽取各10例，觀察出院后前6個月，微信平臺與電話平臺每個月的隨訪次數(shù)，比較有無不同。

2 結果

2.1 2組回訪情況比較 試驗組患者的按時回訪率、按時復診率、交流內(nèi)容、解決患者問題和患者滿意度均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組回訪情況比較 例(%)

2.2 治療方式對回訪方式的影響 本研究中，75例患者接受激光聯(lián)合藥物治療方案，手術治療32例，介入治療13例。治療方式并不影響患者對回訪方式的選擇(P=0.634)。見表2。

表2 治療方式對回訪方式的影響 例(%)

2.3 微信和電話隨訪不同時間隨訪人次比較 出院隨機從微信平臺與電話平臺隨機抽取10例，微信隨訪1、2、3、4、5、6個月人次均高于電話隨訪，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 微信和電話隨訪不同時間隨訪人次比較 n=10,次,

3 討論

嬰幼兒血管瘤是發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤。其主要以血管內(nèi)皮細胞增生為特點，與胚胎期間血管組織的異常增生為特點。早期增殖期為出生后6個月，表現(xiàn)為腫瘤迅速增大并突出于皮膚表面。在患兒4歲時，90%的瘤體可以完全消退[1]。但是，由于部分嬰幼兒血管瘤的生長部位特殊，如生長在眼眶周、口唇、會陰區(qū)等特殊部位，易出現(xiàn)磨損、破潰甚至影響其他器官生長發(fā)育、造成患兒容貌破壞。同時，瘤體生長迅速，會影響患兒機體功能[2]。有研究指出，未經(jīng)治療的瘤體消退后，還會出現(xiàn)皮膚松弛、瘢痕、色素減少、萎縮等[3]。因此部分嬰幼兒血管瘤仍需積極治療。目前，口服普萘洛爾、手術切除、介入及激光等治療技術以逐漸完善[4]，但由于嬰幼兒身體發(fā)育還不完善、不能表達、免疫力及應急能力差[5]，在治療及出院期間易發(fā)生不良反應，再加上部分患兒家屬粗心大意，對病情認識不清楚，住院期間的護理及出院后的延續(xù)護理干預就顯得更為重要。

延續(xù)性護理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)。延續(xù)護理可以通過各種途徑給予院外護理以及指導，使院內(nèi)護理可以更好的延伸[6]。目前，延續(xù)護理以在創(chuàng)傷、呼吸、心血管以及癌癥患者的院外護理起到了很好的指導作用。對于嬰幼兒血管瘤患兒的院外護理，我們以減輕患兒痛苦、減少并發(fā)癥、提高治療效果，促使患兒早日康復為治療目的[7]。目前嬰幼兒血管瘤的治療以日趨系統(tǒng)化、規(guī)范化，因此，不同的治療方式使的院內(nèi)護理以及院外的延續(xù)護理工作更加復雜。研究發(fā)現(xiàn)，不同的治療方式下，患兒家屬均有回訪需求。其中，以激光+口服或輸液治療患兒最多，其中，微信平臺回訪59例，電話平臺回訪19例；以介入治療患兒最少，其中，微信平臺回訪9例，電話平臺回訪4例。Léauté-Labrèze等[8]發(fā)現(xiàn)普萘洛爾對于治療嬰幼兒血管瘤效果顯著。目前，口服普萘洛爾以成為治療嬰幼兒血管瘤的首選方法。然而，普萘洛爾作為β-受體阻滯劑類藥物的存在的不良反應包括心動過緩、低血壓等[9]，患兒、院外護理面臨著心率、血壓監(jiān)測不正確，對于，心率、血壓變化不能及時作出正確的用藥調(diào)整等問題。激光治療后，治療部位會出現(xiàn)顏色改變，若反復摩擦及護理不當可能出現(xiàn)破潰、感染等風險。通過研究發(fā)現(xiàn)，選擇手術治療嬰幼兒血管瘤的患兒與激光+口服藥物治嬰幼兒血管瘤患兒相比較，延續(xù)護理人數(shù)較少，其中選擇微信平臺回訪人數(shù)為23例，選擇電話平臺回訪人數(shù)為9例。手術方式治療嬰幼兒血管瘤術后護理與激光+口服藥物治療嬰幼兒血管瘤的護理相對簡單，尤其是患兒離院后以家長為主的延續(xù)護理相對容易。但是，如果護理不當，術區(qū)切口易出現(xiàn)感染、延期愈合，甚至不愈合等風險，后期易出現(xiàn)瘢痕增生，影響患兒美觀，如果瘢痕出現(xiàn)在關節(jié)互動區(qū)域則可能會出現(xiàn)活動受限，甚至影響正常功能。選擇介入治療的嬰幼兒血管瘤患兒中，回訪人數(shù)最少，其中微信平臺回訪人數(shù)為9例，電話平臺回訪人數(shù)為4例。介入治療是通過借助數(shù)字減影血管造影技術，通過栓塞劑，使瘤體出現(xiàn)、缺血、壞死，需考慮患兒凝血等，同時為有創(chuàng)性治療方法[10]。術后護理及出院后的延續(xù)護理都應認真觀察血管瘤瘤體的情況。因此，對于嬰幼兒血管瘤患兒的院外延續(xù)護理就顯得更為重要。

延續(xù)護理作為護理工作的重要內(nèi)容之一，其主要內(nèi)容為好的保持與患者建立及時有效的溝通[11]。對于嬰幼兒血管瘤的延續(xù)護理，以往多采用電話平臺的延續(xù)護理方式，并起到了一定的作用。然而，電話平臺的延續(xù)護理模式存在著各種不足。隨著現(xiàn)代信息技術的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)服務以成為開展延續(xù)護理的方法之一，并且應用越來越廣泛。微信平臺作為互聯(lián)網(wǎng)中的應用平臺之一，屬于新型的護理干預模式[12]。其不僅可以為院外患者提供及時、方便、有效的院外護理服務，而且可以通過微信關注、微信公眾號等應用，將有關嬰幼兒血管瘤的基本知識、日常注意事項等以音頻、視頻、文字、圖片等形式給患兒家屬進行知識普及，可以避免單純文字的枯燥、抽象，從而提高患兒家屬的學習興趣，有利于對知識的掌握，改善護理質(zhì)量。本研究通過對微信平臺的延續(xù)護理與電話平臺的延續(xù)護理進行研究，發(fā)現(xiàn)微信平臺 延續(xù)護理中，按時回訪率、按時復診率分別為96.7%、94.5%，均大于電話平臺延續(xù)護理。其中，通過微信平臺延續(xù)護理，交流內(nèi)容更加豐富、內(nèi)容形式更加多樣，利用微信平臺傳遞患兒信息更加方便，不收空間、時間限制，并且護理人員通過微信平臺解答患兒家屬問題時，患兒家屬更容易理解，更加滿意。

通過對兩種不同護理平臺在嬰幼兒血管瘤患兒延續(xù)護理中的比較發(fā)現(xiàn)，微信平臺的延續(xù)護理模式與傳統(tǒng)的電話護理平臺護理模式內(nèi)容上更加多樣化，不受時間、空間的限制，可以更加準確及時有效的對患兒家屬進行護理指導，同時通過微信朋友圈、微信公眾號可以定期的發(fā)布一些關于嬰幼兒血管瘤疾病的基本知識。微信平臺的延續(xù)護理，能更好的為嬰幼兒血管瘤患兒提供更好的服務。