張波 姚麗鳳 王玉 劉愛民

（萍鄉(xiāng)市婦幼保健院產科，江西萍鄉(xiāng) 337000）

剖宮產術是產科最基礎也是最重要的手術操作，其難點在于如何進行術中有效止血。在以前的治療中當產后出血無法有效控制時，只能以犧牲產婦生育功能為代價而被迫切除子宮，并會引起其他的并發(fā)癥[1]。隨著新技術的發(fā)展，目前為止已經發(fā)明了許多止血技術，如B-Lynch縫合、間斷環(huán)形縫合、補丁縫合、Hayman縫合、CHO縫合術、子宮下段環(huán)形縫扎術、宮頸提拉縫合、子宮動脈上行支/下行支結扎、髂內動脈結扎、子宮動脈栓塞等[2]。眾多止血方法，一般首選對產婦創(chuàng)傷小的，無效再選擇較大創(chuàng)傷的方法[3]。除此之外，還要根據產婦行剖宮產的病因進行選擇。子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術是一種剖宮產術中一種縫合止血方法，它用可吸收線對子宮下段出血明顯處進行連續(xù)環(huán)形縫合，縫合的同時行縮窄操作，最大程度上多重縮窄壓迫子宮前后下段，起到理想的壓迫止血作用，同時也阻斷了子宮下段兩側的動脈，包括新生的大量血管網絡叢，進而可以迅速地縮窄子宮下段、阻斷下段出血。該方法縫合子宮下段的前壁和后壁后，其內直徑增加，肌壁增厚，提高止血效果。與此同時，連續(xù)環(huán)形縮窄縫合也有利于促進子宮收縮，減少出血。

在本文中，筆者報道了子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術用于治療因子宮下段收縮差、胎盤粘連或胎盤植入等因素導致的剖宮產術中出血，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2019年10月我院收治的剖宮產術后子宮收縮藥物或子宮按摩無效而子宮下段胎盤剝離面仍有活動性出血的41例產婦，年齡25-43歲，平均28.1±6.4歲，孕周36-41 w，平均39.5±4.1 w，孕次2-8次，平均3.7±1.6次。前置胎盤者15例、瘢痕子宮者16例、羊水過少者3例、同時前置胎盤和瘢痕子宮者7例，4例胎盤植入、8例胎盤粘連。

1.2 方法

常規(guī)麻醉后行子宮下段或體部剖宮產術，注意術中盡量避開胎盤和怒張血管，以避免造成損傷。胎兒待胎盤剝離后娩出，立刻宮體注射和靜脈滴注縮宮素各20 U，同時按摩宮體促進子宮收縮。若子宮收縮欠佳則給予子宮收縮藥物或使用其它止血術式如宮腔紗布填塞或子宮動脈上行支結扎等。

子宮體部收縮佳而子宮下段胎盤剝離面仍有活動性出血時立即行子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術：紗布壓迫子宮下段，松開紗布后于滲血明顯處用1-0可吸收線自子宮切口左側緣內0.5-1 cm處縱行縫合一針并打結，然后自左向右連續(xù)縫合子宮下段，邊縫合邊拉緊，縫合至靠近右側切口1 cm處時再打結。若縫合外的其他地方仍有滲血則予以“8”字縫合補充止血。手術縫合過程和示意圖見圖1。

圖1 手術縫合過程和示意圖

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況

手術情況包括子宮切除例數(shù)、其他手術例數(shù)和手術時間。

1.3.2 出血情況

術中出血量、止血時間，產后2 h、2-4 h出血量，輸血率。出血量計算采用采用面積法、稱重法和容積法相結合。

1.3.3 術后情況

術后惡露排出情況，術后2 d血紅蛋白和紅細胞計數(shù)水平，術后并發(fā)癥（發(fā)熱、膀胱或輸尿管損傷、腸梗阻等）和遠期并發(fā)癥等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據采用統(tǒng)計學軟件SPSS 19.0進行處理，手術前后血紅蛋白和紅細胞計數(shù)水平等計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

本組41例剖宮產術后患者經過子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術治療后，術中、術后出血均得到有效控制，1例切除子宮。20例患者加用雙側子宮動脈結扎術，2例患者聯(lián)合采用紗布宮腔填塞術。手術時間58-67 min，平均手術時間62.0±7.4 min。

2.2 出血情況

術中平均出血量862 ml，術中止血時間14-23 min，平均止血時間17.5±6.3 min。產后2 h平均出血量39.5 ml，產后2 h～24 h平均出血量110.9 ml。17例于術中、術后輸血，輸血率41.46%，平均輸血量344.6 ml。

2.3 術后情況

術后恢復良好，術后8例患者發(fā)熱，陰道惡露排出正常，無異味，加強抗炎治療后好轉。術后2 d血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)與術前相比略微下降，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。所有患者均于術后5-7 d出院，產后42 d隨診未見并發(fā)癥。

表1 手術前、后血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)比較（±SD，n=41）

表1 手術前、后血紅蛋白水平和紅細胞計數(shù)比較（±SD，n=41）

時間 血紅蛋白水平（g·L-1） 紅細胞計數(shù)（1012·L-1）手術前 103.9±24.0 3.8±1.0手術后 97.8±23.5 3.4±1.5

3 討論

產后出血是復雜剖宮產手術的常見并發(fā)癥，研究顯示其發(fā)生率接近20%[4]。根據我國產后出血指南中所規(guī)定，剖宮產術后出血＞1000 ml即可診斷為產后出血。WHO的一項基于全球數(shù)據的統(tǒng)計顯示，世界范圍內因產后出血死亡的孕產婦占全部死亡孕產婦的25%，我國（尤其是貧困地區(qū)）產后出血死亡率略高于世界水平，是導致我國產婦死亡的首要原因[5]。剖宮產產后出血的原因是多方面的，宮縮乏力、前置胎盤等是產后出血的獨立危險因素[6]。

術中及時、有效地采取止血措施至關重要，尤其是子宮下段至宮頸內口還有活動性出血點或者子宮下段收縮乏力者，其止血難度更大[7]。目前臨床常選用的子宮下段橫行環(huán)狀壓迫縫合止血術，是通過橫行環(huán)扎壓迫子宮下段前后壁后，再進行縫合止血，壓迫縫合子宮的同時阻斷子宮動脈上行支的血流達到減少血流的目的，血流減少使子宮肌層缺血、缺氧，進而引起自發(fā)性宮縮止血。但文獻報道該方法有一定的并發(fā)癥發(fā)生風險，例如產褥感染、腸粘連、腸梗阻等[8]。在上述基礎上，我們對該術式進行了簡化和改良，即在壓迫止血后連續(xù)縫合子宮下段，且邊縫合邊收緊縫合線使子宮壓斷縮窄，該方法操作簡單，容易掌握。本研究中41例剖宮產中出血產婦使用該方法均得到了理想的止血效果，僅1例產婦切除子宮，子宮保留率達97.56%。手術前后血紅蛋白和紅細胞計數(shù)等比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示該方法對剖宮產中出血具有理想的止血效果。同時，產婦術后在短期內出院，且隨訪無并發(fā)癥發(fā)生，證實該方法的安全性。子宮下段胎盤剝離面出血比較兇險，也是產時止血的難點所在，快速、有效的止血是關鍵，因此對此類情況的處理一直臨床關注的重點[9-10]。本研究結果表明，子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術在目前來看是治療產后出血的一個有效治療手段和方式，不僅可以有效止血，更能夠有效保留產婦的子宮和生育功能。根據我們的經驗，該手術要點主要有：（1）縫合針距最好1-2 cm，間距可0.5-1 cm。（2）適當用柔力牽拉，牽拉過大容易撕裂子宮，過小起不到壓迫作用。（3）縫合時可以穿透子宮，也可以不穿透。（4）子宮下段前壁或者后壁均可以使用該方法，對于完全性前置胎盤則建議胎盤附著滲血處連續(xù)縫合。觀察無明顯出血，常規(guī)縫合子宮切口，術后常規(guī)擴張宮頸。

總的說來，子宮下段連續(xù)環(huán)形縮窄縫合術對剖宮產術中出血具有理想的止血效果，且該方法操作簡單、迅速，容易掌握，值得在臨床應用。