賀利斌 劉明園

【摘 要】 目的：總結(jié)25例腦心雙死亡器官捐獻(xiàn)（DBCD）器官獲取的術(shù)前、術(shù)中配合的要點(diǎn)及管理要點(diǎn)。方法：回顧總結(jié)我院開(kāi)展DBCD以來(lái)25例器官獲取手術(shù)患者的護(hù)理配合，包括器官獲取手術(shù)的術(shù)前物品準(zhǔn)備、手術(shù)中巡回護(hù)士與器械護(hù)士的配合及手術(shù)配合的相關(guān)管理體會(huì)。結(jié)果：25例器官捐獻(xiàn)者中，22例同時(shí)捐獻(xiàn)肝臟和雙側(cè)腎臟，2例只捐獻(xiàn)腎臟，1例只獲取肝臟，共計(jì)獲取23個(gè)肝臟用于肝移植，48個(gè)腎臟用于腎移植，移植后均取得良好效果。結(jié)論：充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作，良好的供肝腎灌注及保存，團(tuán)隊(duì)協(xié)作、精準(zhǔn)熟練的術(shù)中配合是器官獲取手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 腦心雙死亡;器官獲取;手術(shù)配合;管理

【中圖分類號(hào)】 R112 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A ? 【文章編號(hào)】1005-0019（2020）17-280-02 ?器官移植是治療終末期器官功能衰竭的最有效的手段，而器官短缺已經(jīng)成為制約器官移植發(fā)展的主要問(wèn)題[1]。依據(jù)《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)》，我國(guó)器官捐獻(xiàn)分為3 類：Ⅰ類為DBD;Ⅱ類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化DCD，包括Maastricht分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ～Ⅳ類DCD;Ⅲ類為DBCD，類似于 Maastricht分類標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ類，即腦死亡后停用生命支持措施，呼吸停止、心臟停搏后的供體.[2]隨著器官移植捐獻(xiàn)工作的逐步推廣，全國(guó)器官捐獻(xiàn)數(shù)量不斷增長(zhǎng)，獲取功能良好、輕微機(jī)械損傷的供肝臨床肝移植成功的關(guān)鍵。供肝切取通常有標(biāo)準(zhǔn)切取法和快速切取法兩種?？焖偾腥》ㄊ轻槍?duì)心臟剛停跳的新鮮尸體或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的腦死亡供體施行的取肝技術(shù)。標(biāo)準(zhǔn)切取法是針對(duì)腦死亡供者施行的取肝技術(shù)[3]。我院自2018年11月開(kāi)展DBCD以來(lái)，共行腦心雙死亡器官獲取手術(shù)25例，均成功移植至受者體內(nèi)，并恢復(fù)良好?，F(xiàn)將DBCD器官獲取手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)和管理心得報(bào)道如下。

1 臨床資料

25例DBCD患者中20例男性，5例女性。年齡25～624歲，平均年齡43歲。原發(fā)病為：10例腦出血，14例急性重性顱腦損傷，1例大面積腦梗死。25例捐獻(xiàn)者家屬同意捐獻(xiàn)器官并簽署相關(guān)文件。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 常規(guī)物品準(zhǔn)備 器官獲取器械包，一次性無(wú)菌洞巾1包，一次性手術(shù)衣1包，注射器20ml，50ml各5個(gè)，23號(hào)刀片2個(gè)，10號(hào)慕斯線5包、外科縫針2包、吸引器2包、敷貼4個(gè)，無(wú)菌手套10副，無(wú)菌紗布。

2.2 特殊物品準(zhǔn)備 便攜冰箱2個(gè)，28L行李箱1個(gè)，動(dòng)靜脈灌注管道1套，沖洗器1包，無(wú)菌肝袋4個(gè)、無(wú)菌線繩1包。

2.3 液體及藥品準(zhǔn)備 無(wú)菌冰塊500ml6～10袋，0～4℃沖洗和冷藏實(shí)體器官專用保存液（商品名：施爾生）2000ml 8袋，高滲枸櫞酸鹽嘌呤注射液500ml 8袋，生理鹽水500ml 4袋，12000U肝素5支。

3 手術(shù)配合

3.1 巡回護(hù)士配合 在供體進(jìn)入手術(shù)間前，做好環(huán)境準(zhǔn)備，術(shù)中用物準(zhǔn)備，連接吸引器，無(wú)影燈并調(diào)試到功能狀態(tài)備用。接到通知后打開(kāi)無(wú)菌器械包和無(wú)菌敷料包，打開(kāi)手術(shù)中應(yīng)用的一次性物品，注意無(wú)菌操作。準(zhǔn)備兩袋4°生理鹽水并懸掛于距離手術(shù)床上方1.0m～1.5m，確保術(shù)中灌注通暢、壓力適中，采取重力灌注法。連接好灌注管道接頭，分別排氣備用。準(zhǔn)備20ml注射器抽取12000U肝素5支備用。協(xié)助將供體接入手術(shù)間，協(xié)助OPO、協(xié)調(diào)員見(jiàn)證并留存OPO小組默哀儀式影像資料。協(xié)助醫(yī)生消毒鋪巾，密切觀察手術(shù)進(jìn)展情況，及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上無(wú)菌物品，做好手術(shù)記錄。密切觀察術(shù)中器官保存液灌注、引流情況，下腔靜脈插管成功后，觀察下腔靜脈引流情況;腹主動(dòng)脈插管成功后，立即打開(kāi)腹主動(dòng)脈灌注管道，觀察器官保存液的灌注是否通暢;門靜脈插管成功后，立即打開(kāi)門靜脈灌注管道，觀察器官保存液的灌注是否通暢。獲取成功后，備好無(wú)菌肝袋，將獲取器官放入4℃低溫容器內(nèi)保存，并貼上供體標(biāo)簽注明。手術(shù)結(jié)束后，用清潔紗布擦除供體體表殘留消毒液及血漬，去除體表各種置管。整理供體遺容干凈后，穿好衣物，所有參與手術(shù)人員向供體遺體致敬，將供體送出手術(shù)室。

3.2 器械護(hù)士配合 提前洗手整理器械臺(tái)物品，準(zhǔn)備充足無(wú)菌冰屑，檢查動(dòng)靜脈灌注管是否完好，連接備用。協(xié)助術(shù)者消毒，消毒范圍上至乳頭，下至大腿上2/3處，常規(guī)鋪巾。遞23號(hào)刀片，以肚臍為中心做大“十”字切口路入，切開(kāi)皮膚，皮下和肌肉，切開(kāi)腹膜，暴露腹腔。協(xié)助術(shù)者暴露下腔靜脈，遠(yuǎn)心端結(jié)扎，近心端彎血管鉗過(guò)線繩，剪開(kāi)下腔靜脈，插入自制引流管，引流下腔血液，以利于灌注液流出，觀察是否通暢。協(xié)助術(shù)者暴露腹主動(dòng)脈，遞長(zhǎng)彎止血鉗做腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，另遞長(zhǎng)彎血管鉗做腹主動(dòng)脈過(guò)線繩提起，剪開(kāi)腹主動(dòng)脈插管，觀察灌注是否通暢。協(xié)助術(shù)者暴露門靜脈，遞長(zhǎng)彎止血鉗做門靜脈遠(yuǎn)心端結(jié)扎，另遞長(zhǎng)彎血管鉗做門靜脈過(guò)線繩提起，剪開(kāi)門靜脈插管，觀察灌注是否通暢。阻斷胸主動(dòng)脈，同時(shí)低溫高滲枸櫞酸鹽嘌呤注射液灌注腹主動(dòng)脈，低溫沖洗和冷藏實(shí)體器官專用保存液（商品名：施爾生）灌注門靜脈，低溫重力灌注。肝臟冰屑降溫。用50ml注射器連接腦室引流管沖洗膽總管，直至膽汁清。切開(kāi)膽囊，用50ml注射器連接蘑菇頭尿管沖洗膽囊，直至膽汁清。游離肝下下腔靜脈，肝周圍韌帶，肝上下腔靜脈。離斷血管，腎血管下方離斷下腔靜脈和腹主動(dòng)脈。游離輸尿管，后腹膜腎周脂肪。當(dāng)灌注達(dá)3000ml～4000ml，肝臟無(wú)血色時(shí)，連同沖洗管無(wú)菌部分取出肝臟及腎臟，至于盛有低溫沖洗和冷藏實(shí)體器官專用保存液（商品名：施爾生）的無(wú)菌取肝盆，備用無(wú)菌保鮮袋保護(hù)后。常規(guī)取雙側(cè)髂動(dòng)脈、髂靜脈備用。放入4℃保溫箱內(nèi)，保存?zhèn)湟浦灿谩f(xié)助術(shù)者清理腹腔，縫合關(guān)閉切口。

4 結(jié)果

25例器官捐獻(xiàn)者中，22例同時(shí)捐獻(xiàn)肝臟和雙側(cè)腎臟，2例只捐獻(xiàn)腎臟，1例只獲取肝臟，共計(jì)獲取23個(gè)肝臟用于肝移植，48個(gè)腎臟用于腎移植，移植后均取得良好效果。

5 管理要點(diǎn)

5.1 OPO小組護(hù)理成員的選取 由于人體器官捐獻(xiàn)及器官獲取工作不確定因素較多，例如通知時(shí)間短、任務(wù)緊急，等待獲取時(shí)間長(zhǎng)而不確定，法規(guī)、倫理限制性強(qiáng)等。因此，選取6名手術(shù)室男護(hù)士，工作年限平均4年以上，具有良好的心理素質(zhì)、工作能力強(qiáng)及良好的應(yīng)變能力，并能得到家庭成員支持（外出機(jī)會(huì)多）。其中2名男護(hù)士經(jīng)過(guò)手術(shù)室系統(tǒng)的器官獲取流程的學(xué)習(xí)。

5.2 隨時(shí)保持通訊通暢，提高工作效率 由于器官獲取的手術(shù)的特殊性，預(yù)計(jì)獲取的器官種類、數(shù)量、獲取的時(shí)間、獲取的地點(diǎn)隨時(shí)可能發(fā)生變化。為了合理安排手術(shù)人員和完善手術(shù)前各種物品的準(zhǔn)備，OPO團(tuán)隊(duì)成員與手術(shù)室護(hù)理成員必須保持通訊暢通，信息及時(shí)更新。

5.3 器官獲取工作中履行對(duì)捐獻(xiàn)者的尊重 器官捐獻(xiàn)者已經(jīng)死亡，對(duì)手術(shù)過(guò)程無(wú)察覺(jué)，但手術(shù)成員秉承對(duì)患者的尊重原則是不變的。在器官獲取的過(guò)程中，巡回護(hù)士認(rèn)真履行自己的職責(zé)，特別注意保護(hù)隱私等。在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)整理好供者遺容、衣物，并集體向其默哀、致敬后，方可送出手術(shù)室。

5.4 器官保存管理 良好的灌注是保證供體臟器質(zhì)量的基礎(chǔ)，護(hù)士要注意保持灌注液的溫度為 0℃～ 4℃，溫度過(guò)低或過(guò)高均可產(chǎn)生對(duì)組織、細(xì)胞的破壞和影響。[4]灌注速度將調(diào)節(jié)器調(diào)至全速，快速灌注臟器表面及周圍間隙，覆蓋細(xì)冰屑，協(xié)助降溫，這對(duì)保證供體臟器質(zhì)量和移植的成敗有很大的作用。分離肝腎后將肝臟放入盛有 0℃～4℃的 沖洗和冷藏實(shí)體器官專用保存液（商品名：施爾生）的無(wú)菌肝袋中，撫平冰屑避免尖銳處刺傷臟器。肝臟完全浸入沖洗和冷藏實(shí)體器官專用保存液（商品名：施爾生）中，用4層無(wú)菌肝袋扎緊，最后將容器置于冰箱內(nèi)，四周填塞冰屑蓋緊冰箱蓋。

5.5 時(shí)間管理 為保證捐獻(xiàn)器官的質(zhì)量，縮短器官的熱缺血時(shí)間，一旦宣布死亡，OPO 小組成員迅速介入，盡快開(kāi)始切取手術(shù)。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)反應(yīng)靈敏，沉著應(yīng)對(duì)，迅速配合，保證手術(shù)順利實(shí)施。

5.6 物品管理 嚴(yán)格執(zhí)行“四定”，即定管理專人負(fù)責(zé)，定位分類放置，定期補(bǔ)充，定期清理。準(zhǔn)備3套器官獲取器械包，使用完后立即消毒備用，放置于無(wú)菌敷料室專用柜內(nèi);一次性物品分類放置于專用柜內(nèi);非一次性物品分類放置于獨(dú)立柜中保存。由 OPO 小組護(hù)理成員每周定期整理，檢查物品有效期、準(zhǔn)備情況，及時(shí)補(bǔ)充，器械使用保養(yǎng)情況并記錄。

參考文獻(xiàn)

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[2] 衛(wèi)生部醫(yī)管司.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于啟動(dòng)心臟死亡捐獻(xiàn)器官移植試點(diǎn)工作的通知：中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)分類標(biāo)準(zhǔn)[EB/OL].[2011-05-03].

[3] 馬明，李俊杰，田大志，蔣文濤.腦死亡器官獲取單中心經(jīng)驗(yàn)探討[J].實(shí)用器官移植電子雜志，2018，11（6）：467-469.

[4] 陳紅，趙體玉，徐晶.心臟死亡捐獻(xiàn)供者器官獲取手術(shù)配合的要點(diǎn)及管理[J].護(hù)理研究，2014，10（28）：3654-3655