劉善美

【摘 要】 目的：通過全方位的急救措施從而使糖尿病合并甲狀腺機能亢進和重癥肌無力病人轉(zhuǎn)危為安。方法：對糖尿病合并甲狀腺機能亢進和重癥肌無力病人進行嚴(yán)密的監(jiān)測呼吸功能，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染以及常規(guī)的護理措施等達到搶救病人的目的。結(jié)果：糖尿病合并甲狀腺機能亢進和重癥肌無力病人通過一系列的搶救措施積極控制糖尿病DM和甲亢，迅速搶救重癥肌無力MG危象，嚴(yán)密觀察病情變化，及時氣管切開，呼吸機支持，并根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案，使患者轉(zhuǎn)危為安，順利恢復(fù)。結(jié)論： 指導(dǎo)糖尿病合并甲狀腺機能亢進和重癥肌無力病人患者準(zhǔn)確用藥，控制穩(wěn)定血糖不可以擅自停藥，防止病情反跳和加重，指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，睡眠充足，防止勞累，飲食多吃含維生素多的食物，以提高機體免疫力。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病;甲亢;重癥肌無力;急救;護理

【中圖分類號】 R197.6 ? 【文獻標(biāo)志碼】A ? 【文章編號】1005-0019（2020）17-167-02

Abstract：Objective：To save lives of patients with diabetes combined by hyperthyroidism and myasthenia gravis through comprehensive emergency measures. Methods：Closely monitor the res respiratory function of patients， keep their airway open， prevent infection， and conduct routine nursing measures to rescue patients. Results：Patients turned out of danger and recover smoothly through a series of rescue measures such as controlling diabetic DM and hyperthyroidism， quickly rescuing the myasthenia gravis MG crisis， closely monitoring changes in patients condition， timely tracheotomy， ventilator support， and timely adjustment of treatment plan according to patients condition. Conclusion：Guide patients to take accurate medication to control stable blood glucose， avoid unauthorized meditation break to prevent the disease from rebounding and aggravating. Guide patients to have a regular life and adequate sleep， prevent fatigue， and eat Vitamin-rich foods to improve the body's immunity.

Key words： Diabetes;Hyperthyroidism;Myasthenia Gravis;First Aid;Nursing

糖尿病和甲亢均是與免疫調(diào)節(jié)異常有關(guān)的常見內(nèi)分泌代謝性疾病，重癥肌無力（MG）是一種神經(jīng)-肌肉接頭部位的乙酰膽堿傳遞障礙的自身免疫性疾病，病人如果急驟發(fā)生呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能時稱為重癥肌無力危象.現(xiàn)將我們救治的一例糖尿病、甲亢、重癥肌無力三病并存的患者的護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女性，51歲。15年前因煩渴、多食、多尿，空腹血糖為10.6mmol/L，診斷為糖尿?。―M）。12年前開始無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂、復(fù)視、四肢無力及漸進性吞咽困難，晨輕暮重，抗乙酰膽堿受體抗體陽性，胸片正常，診斷為重癥肌無力（MG），給予吡啶斯的明等治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院。此后間斷服用吡啶斯的明，上述癥狀常反復(fù)發(fā)作并逐漸加重。半年前因心悸、焦躁易怒就診，查游離T3、T4升高， 促甲狀腺激素（TSH）0.1mU/L ，診斷為甲亢，服用丙基硫氧嘧啶、心得安等藥物控制基礎(chǔ)代謝從而保持穩(wěn)定。2017年6月12日又因吞咽困難伴胸悶憋氣、呼吸困難逐漸加重再入院治療。查體：Bp 160/100mmHg，雙眼瞼下垂伴浮腫，視物不清，雙眼球運動受限，閉目不緊，聲音嘶啞，面肌力弱，吞咽困難，轉(zhuǎn)頸、聳肩力弱，咽反射存在，雙肺呼吸音低，雙下肢感覺減退，膝下凹陷性水腫，腱反射減弱，四肢肌力3級，疲勞實驗陽性。診斷為重癥肌無力危象，糖尿病合并腎病Ⅳ期及視網(wǎng)膜病變Ⅴ期，甲亢，高血壓病。入院后除積極控制血糖、血壓和甲狀腺功能亢進癥外，立即進行重癥肌無力危象搶救，給予肌注溴吡斯的明，甲強龍800mg/d靜滴急救，并行氣管切開、呼吸機輔助呼吸治療3天后，效果不理想，加用免疫球蛋白（IVIG）又治療5天，自主呼吸力量增強，四肢肌力4級，開始改用低壓呼吸間斷撤離呼吸機。氣管切開后第10天撤離呼吸機。隨診1 年余，眼球運動、咽部、四肢肌力正常。

2 急救與護理

2.1 急救措施

2.1.1 嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能 本例患者由于呼吸困難加重，及時行氣管切開，氣管插管接呼吸機，最初呼吸機模式是VC ，隨著病情的逐漸緩解，SpO2 保持在100 %，遂將模式調(diào)整為SIMV + PS 。在機械通氣期間，我們密切觀察患者的自主呼吸次數(shù)、呼吸深淺和SpO2 ，適時調(diào)整呼吸模式以適應(yīng)患者的需求。嚴(yán)密監(jiān)測心電監(jiān)護儀，觀察病人的血壓、脈搏、心率及血氧飽和度。為防止套管松動脫落，用繃帶固定好外套管， 患者氣管切開的最初幾小時還應(yīng)注意切口處是否滲血，切口處有無皮下氣腫，如發(fā)現(xiàn)異常情況立即報告醫(yī)生及時處理。

2.1.2 保持呼吸道暢通 吸痰是保持呼吸道通暢的最重要護理措施。若吸痰操作不當(dāng)或過于頻繁則加重缺氧，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔、嫻熟，選擇軟硅膠吸痰管，避免損傷支氣管黏膜，在吸痰前后給予高濃度吸氧2min，并適時加大潮氣量[1]?；颊叩?d后病情穩(wěn)定，肌力恢復(fù)，自主呼吸有力，開始為患者試脫機，以每小時脫機5min開始，逐漸延長脫機時間。第10d，患者全脫機后無呼吸困難征象，且氧分壓、氧飽和度、血液PH值均正常，第12d，為患者拔除氣管切開套管，拔管后注意更換氣管切口敷料，防止切口感染。

2.1.3 預(yù)防感染 因疾病導(dǎo)致呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸機依賴，此時加強呼吸道管理、預(yù)防肺部感染是護理工作的重點。治療護理上除積極治療原發(fā)病以外，嚴(yán)格按常規(guī)進行氣管切開護理，加強口腔護理，用2%NaHCO3作口腔護理，每日2-3次，操作時嚴(yán)格無菌技術(shù)，有效控制肺部感染的發(fā)生。

2.2 常規(guī)護理措施

2.2.1 心理護理與基礎(chǔ)護理 重癥肌無力（MG）病人常有恐懼心理，思想壓力大，情緒低落，對生活失去信心，而糖尿病又是慢性終身性疾病，患者對疾病的態(tài)度及其對治療過程的認(rèn)識，對糖尿病的控制有很大影響{2}。因此護理人員應(yīng)具備高度的同情心，多鼓勵、多體諒、多溝通的工作方法使患者逐漸接受自己的病情，配合治療。同時在做各項護理操作時應(yīng)積極問候患者，鼓勵患者勇敢面對生活，根據(jù)不同的心理反應(yīng)做好心理護理，使患者解除恐懼感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。除此之外，應(yīng)盡量周到地為患者提供各種生活護理，提醒患者注意預(yù)防感冒，避免情緒波動等。

2.2.2 飲食與護理 ?患者有多年糖尿病DM病史，且伴有重癥肌無力MG和甲亢，飲食護理尤為重要。對糖尿病合并甲亢的病人，一方面要控制血糖，合理選擇搭配食物種類是控制糖尿病最基本也是最行之有效的方法。另一方面又要注意甲亢高代謝癥狀所消耗的熱量。由營養(yǎng)師根據(jù)病人每日所需熱量提供飲食。當(dāng)患者出現(xiàn)吞咽困難，咀嚼無力時，盡量給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，注意嚴(yán)格掌握在注射抗膽堿酯酶藥物15分鐘后再進食（口服者在飯前30分鐘服用）。進食過早或藥效消失后進食，易發(fā)生嗆咳，造成窒息或吸入性肺炎。

2.2.3 藥物治療與護理 該患者應(yīng)用甲強龍治療效果不好的情況下，及時加用免疫球蛋白（IVIG）治療5d后呼吸功能迅速恢復(fù)，說明免疫球蛋白（IVIG）聯(lián)合應(yīng)用甲強龍治療MG危象有明顯作用。因該病人患有幾種疾病，我們在治療重癥肌無力MG危象的同時，注意檢測血糖、血壓、T3、T4和促甲狀腺激素（TSH）等的變化，隨時調(diào)整胰島素、降壓藥和丙基硫氧嘧啶等藥物的用量。重癥肌無力患者有許多藥物忌用或慎用，發(fā)藥或注射時應(yīng)反復(fù)查對，對呼吸有抑制的藥物慎用，忌用對神經(jīng)——肌肉傳遞有妨礙的藥物，尤其腎功能不全更應(yīng)警惕。

3 小結(jié)

本例患者為糖尿病合并甲狀腺機能亢進和重癥肌無力的病人，在護理上比較困難。我們對該患者積極控制糖尿病DM和甲亢，迅速搶救重癥肌無力MG危象，嚴(yán)密觀察病情變化，及時氣管切開，呼吸機支持，并根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案，使患者轉(zhuǎn)危為安，順利恢復(fù)，出院后的一年中，一直跟蹤隨訪，指導(dǎo)患者準(zhǔn)確用藥，不可以擅自停藥，防止病情反跳和加重，指導(dǎo)患者生活要有規(guī)律，睡眠充足，防止勞累，飲食多吃含維生素多的食物，以提高機體免疫力。一年中，患者一般情況好，生活自理，恢復(fù)良好。

參考文獻

[1] 繆爭. 氣管切開病人適時吸痰的臨床體會[J].實用護理雜志，2001，（2）：37.

[2] 范麗風(fēng)，潘長玉，田慧 .等.全程糖尿病健康教育模式的建立與實踐[J].中華護理雜志，2001，36（4）：249-252.