張紅素,馮 梅

西北婦女兒童醫(yī)院內(nèi)科,陜西西安 710000

冠心病是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變致血管阻塞或狹窄，引起心肌缺血、缺氧的心臟病，胸痛是其主要的臨床特征，易引起休克、血壓降低、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，血小板是其發(fā)病的重要因素，故對(duì)于冠心病患者的治療，抗血小板治療尤為重要[1]。目前，臨床上常用腸溶阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療，治療效果佳，且獲得眾多國(guó)際權(quán)威指南的認(rèn)可[2]。但在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，與之相關(guān)的出血事件也隨之增多，故有效預(yù)防冠心病患者治療過程中發(fā)生的出血事件已成為臨床研究的重點(diǎn)[3]。故在本研究中，回顧性分析2017年5月至2019年6月在本院接受常規(guī)抗血小板治療的124例冠心病患者病歷資料，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年5月至2019年6月在本院接受常規(guī)抗血小板治療的124例冠心病患者病歷資料。其中男76例，女48例；年齡46～78歲，平均(61.04±6.32)歲；住院治療期間出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)出血7例，消化道出血13例。出血診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[4]。(1)泌尿系統(tǒng)出血：①排除感染、外傷、腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)石等導(dǎo)致；②以肉眼血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)；③實(shí)驗(yàn)室檢查尿檢結(jié)果顯示紅細(xì)胞>3～5個(gè)/HP。(2)消化道出血：①排除腫瘤導(dǎo)致；②以便血、嘔血為主要臨床表現(xiàn)；③大便隱血實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示為陽(yáng)性。本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲者；(2)符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；(3)治療期間均連續(xù)服用≥5 d的腸溶阿司匹林和氯吡格雷者；(4)知曉并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血液病的患者；(2)合并其他惡性腫瘤者；(3)長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物者；(4)精神疾病者；(5)其他原因造成泌尿系統(tǒng)、消化道出血者；(6)過敏體質(zhì)者。

1.2方法 所有患者均接受常規(guī)抗血小板治療，包括口服腸溶阿司匹林片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格100 mg)100毫克/次，1次/日；口服氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格 75 mg]75毫克/次，1次/日。依據(jù)患者抗血小板治療期間泌尿系統(tǒng)、消化道出血情況，分為出血組(15例)和未出血組(109例)。統(tǒng)計(jì)患者治療前血小板計(jì)數(shù)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、纖維蛋白原(FIB)、凝血酶時(shí)間(TT)及白細(xì)胞計(jì)數(shù)等資料，比較組間血小板計(jì)數(shù)、INR、FIB、TT及白細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的差異。

2 結(jié) 果

2.1兩組5項(xiàng)指標(biāo)比較 出血組血小板計(jì)數(shù)、FIB水平低于未出血組，TT短于未出血組，INR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)單因素分析顯示，血小板計(jì)數(shù)、INR、FIB、TT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平與出血存在密切聯(lián)系(P<0.05)。見表1。

表1 兩組5項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2血小板計(jì)數(shù)、INR、FIB、TT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)出血影響的多因素分析 多因素分析顯示，血小板計(jì)數(shù)低、INR高、FIB水平低、TT短、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高是影響出血的重要因素。見表2。

表2 血小板計(jì)數(shù)、INR、FIB、TT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)出血影響的多因素分析

3 討 論

冠心病是一種具有較高發(fā)病率和致死率的心臟疾病，以胸部疼痛、胸悶、心悸、發(fā)熱、惡心、乏力等為主要臨床特征，由動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌缺血、缺氧，影響心臟功能，其發(fā)病機(jī)制主要與炎性反應(yīng)、脂質(zhì)浸潤(rùn)、內(nèi)皮功能損傷、氧化應(yīng)激反應(yīng)等有關(guān)[6]。對(duì)于冠心病患者的治療，為避免血小板再次聚集形成血栓，影響治療效果，往往采用腸溶阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療，治療效果雖佳，但長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，可引起出血事件[7]，患者年齡≥75歲，患有糖尿病、高血壓、腎功能不全者均可增加出血事件概率，造成失血性休克，嚴(yán)重危害患者身心健康。

腸溶阿司匹林的藥理機(jī)制是通過不可逆抑制血小板環(huán)氧化酶(COX)中的活性部位COX-1，減少在血小板中合成血栓烷A2(TXA2)，抑制血小板聚集，但在作用過程中，可損傷胃黏膜，造成胃腸道出血[8]；氯吡格雷與阿司匹林作用機(jī)制不同，通過阻斷血小板受體P2Y12，選擇性抑制二磷酸腺苷結(jié)合血小板受體，從而抑制血小板活化，聯(lián)合應(yīng)用，可提高抗血小板治療效果[9]，但在抑制血小板聚集的同時(shí)，其對(duì)血管內(nèi)皮因子釋放也有抑制作用，延緩胃腸黏膜修復(fù)，增大消化道出血概率[10]；加之長(zhǎng)期使用抗血小板藥物，影響凝血功能，可增加出血概率[11]。

本研究結(jié)果顯示，出血組血小板計(jì)數(shù)、FIB水平低于未出血組，TT短于未出血組，INR、白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于未出血組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。血小板可維持血管壁完整性，修復(fù)血管內(nèi)皮，具有促進(jìn)止血、加速凝血的生理功能[12]，抗血小板治療在有效降低缺血性疾病發(fā)生的同時(shí)也可能導(dǎo)致血小板功能過度抑制，血小板聚集率降低，增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)是反映機(jī)體炎癥的重要指標(biāo)[13]，炎癥在出血病理生理學(xué)改變中的作用逐漸被認(rèn)識(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少可降低出血的風(fēng)險(xiǎn)；INR是凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照凝血酶原時(shí)間之比的ISI次方，是反映凝血功能的指標(biāo)，該數(shù)值高則表示出血的風(fēng)險(xiǎn)高；FIB是參與凝血和止血過程的重要纖維蛋白，主要起到阻塞血管、防治過度出血的作用，其水平過低則出血的風(fēng)險(xiǎn)提高；TT是反映凝血的指標(biāo)，是指血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶溶液后血漿凝固需要的時(shí)間，TT時(shí)間短表示凝血功能不足，容易發(fā)生出血事件。

綜上所述，血小板計(jì)數(shù)和FIB水平低、INR和白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、TT短的冠心病患者，在進(jìn)行抗血小板治療時(shí)易發(fā)生出血事件，以上因素是冠心病患者抗血小板治療出血事件的重要影響因素。