張慧卿,黃 燕,曹字芳,馬 娟

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院消化科,上海 201907

結(jié)腸鏡檢查是診斷結(jié)腸疾病的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”，在結(jié)腸癌篩查中起重要作用[1]，結(jié)腸鏡檢查診斷的準(zhǔn)確性和安全性很大程度上取決于腸道清潔的質(zhì)量。較差的腸道準(zhǔn)備，不僅會(huì)降低結(jié)腸鏡檢查中息肉腺瘤的檢出率和盲腸插管的成功率，還會(huì)延長(zhǎng)醫(yī)務(wù)人員操作時(shí)間，加重患者痛苦，縮短患者再次腸鏡的間隔時(shí)間及增加患者醫(yī)療費(fèi)用[2-4]。隨著腸道清潔劑的商品化和腸道準(zhǔn)備方法的逐漸標(biāo)準(zhǔn)化，仍有約30%的患者腸道準(zhǔn)備不充分[5]。有研究指出，護(hù)理干預(yù)在住院患者結(jié)腸鏡檢查前腸道清潔的過(guò)程中起重要作用。隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)入“精準(zhǔn)”時(shí)代，護(hù)理工作也面臨著更多的挑戰(zhàn)與革新，要求護(hù)理人員準(zhǔn)確定位患者差異,預(yù)測(cè)患者護(hù)理需求的區(qū)別和側(cè)重點(diǎn)，滿足患者個(gè)性化護(hù)理評(píng)估的需求[6]。國(guó)內(nèi)研究也表明，精準(zhǔn)化護(hù)理在實(shí)際臨床應(yīng)用中有著良好的效果[7-9]。本研究將精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用于住院腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2019年4月在本科住院行結(jié)腸鏡檢查的64例患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組32例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～80歲住院患者；(2)無(wú)認(rèn)知障礙及語(yǔ)言溝通障礙患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腸道梗阻、狹窄者；(2)結(jié)直腸手術(shù)史者；(3)嚴(yán)重的心力衰竭、高血壓、急性心血管疾病及肝腎功能不全者。對(duì)照組中，男23例，女9例；年齡(62.8±6.8)歲。試驗(yàn)組中，男24例，女8例；年齡(63.7±8.8)歲。兩組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 腸道準(zhǔn)備服藥方法：依據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南》[10]，所有患者均使用分次口服瀉藥的腸道準(zhǔn)備方案。結(jié)腸鏡檢查前24 h進(jìn)食低纖維飲食，在腸道檢查前1天晚上服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散750 mL，30 min內(nèi)服完，在腸道檢查當(dāng)天早上或檢查前4～6 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散2 250 mL，30 min內(nèi)服用，2 h內(nèi)服完。

對(duì)照組按照腸道準(zhǔn)備常規(guī)護(hù)理，檢查前護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)宣教，包括飲食、口服瀉藥方法、注意事項(xiàng)、檢查過(guò)程、檢查目的，并向患者發(fā)放宣教卡片，服瀉藥期間，觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)和大便性狀，及時(shí)向醫(yī)生反饋。

試驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理?？剖页闪⒕珳?zhǔn)護(hù)理實(shí)驗(yàn)小組，由內(nèi)鏡中心主任醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理骨干共同討論，對(duì)腸道準(zhǔn)備環(huán)節(jié)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，共同制訂精準(zhǔn)護(hù)理流程，由護(hù)士長(zhǎng)對(duì)科室成員進(jìn)行講解、培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后對(duì)成員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，確保精準(zhǔn)護(hù)理流程正確實(shí)施。

1.3精準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估 護(hù)理人員結(jié)合患者病史、年齡、身體條件、腸道準(zhǔn)備易感因素等按照精準(zhǔn)評(píng)估表進(jìn)行綜合評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包含：患者基本資料、腹部手術(shù)史、便秘史、糖尿病史、家屬陪護(hù)、情緒、是否首次腸鏡、入院前1天飲食情況、曾服藥情況、依從性情況。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，有針對(duì)性進(jìn)行精準(zhǔn)宣教，實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理。

1.4精準(zhǔn)護(hù)理的量化時(shí)間點(diǎn) 精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，筆者對(duì)實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)的時(shí)間節(jié)點(diǎn)進(jìn)行具體化，分為10個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)：(1)醫(yī)囑開(kāi)出時(shí)；(2)舒泰清發(fā)放時(shí)；(3)晚上17點(diǎn)進(jìn)餐前；(4)第1次服藥前15 min至開(kāi)始服藥期間；(5)服藥后30 min；(6)服藥后1～2 h；(7)交接班時(shí)；(8)第2次服藥時(shí)；(9)檢查前1 h；(10)腸鏡檢查后。根據(jù)不同時(shí)間點(diǎn)完成患者從入院到腸鏡檢查結(jié)束一系列針對(duì)性的精準(zhǔn)護(hù)理措施，指導(dǎo)護(hù)士更加清晰、高效地實(shí)施護(hù)理措施，做到全程參與，有效管理。

1.5對(duì)影響腸道清潔度的保護(hù)因素進(jìn)行精準(zhǔn)護(hù)理 參考相關(guān)文獻(xiàn)，將術(shù)前24 h低纖維素飲食、術(shù)前用藥指導(dǎo)、患者依從性好、末次解清水便作為腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好的保護(hù)因素[11]。(1)術(shù)前24 h低纖維素飲食指導(dǎo)：患者入院時(shí)即做好飲食指導(dǎo)，解釋飲食的重要性，例舉可進(jìn)食食物種類，根據(jù)進(jìn)餐時(shí)間節(jié)點(diǎn)，提醒并觀察患者自帶飲食種類，對(duì)年老、記憶力差的患者進(jìn)行家屬的宣教。(2)用藥指導(dǎo)：舒泰清發(fā)放時(shí)，進(jìn)行藥物沖泡方法、服藥時(shí)間、藥物不良反應(yīng)的知識(shí)宣教，發(fā)放特制量杯及服藥圖示卡，組織觀看視頻演示，在開(kāi)始服藥，對(duì)文化程度低、記憶力差的患者進(jìn)行再次藥物知識(shí)宣教，在服藥后30 min及第2次服藥時(shí)，觀察患者的服藥情況和耐受性，及時(shí)反饋醫(yī)生。(3)依從性差患者的精準(zhǔn)護(hù)理：進(jìn)行腸道準(zhǔn)備相關(guān)知識(shí)宣教，耐心解答患者的疑慮；與患者共同制訂有效腸道準(zhǔn)備方案，增強(qiáng)患者的參與感；按時(shí)間點(diǎn)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的問(wèn)題及需求，給予及時(shí)處理；尋求患者親屬的支持。(4)大便性狀精準(zhǔn)評(píng)估：末次大便性狀是反映腸道準(zhǔn)備是否合格的重要依據(jù)，護(hù)理人員在護(hù)理過(guò)程中，及時(shí)觀察排便情況，在第1次服藥后2 h、第二次服藥前、第2次服藥后2 h進(jìn)行大便性狀分析評(píng)估，對(duì)末次大便進(jìn)行記錄評(píng)分，并及時(shí)向醫(yī)生進(jìn)行通報(bào)。

1.6以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)、以人為本的個(gè)體化精準(zhǔn)護(hù)理 (1)對(duì)有便秘史患者，監(jiān)測(cè)大便次數(shù)與大便性狀改變，及時(shí)反饋并調(diào)整方案；對(duì)有糖尿病史患者，及時(shí)停用降糖藥物，監(jiān)測(cè)血糖變化，預(yù)防低血糖發(fā)生，與內(nèi)鏡中心溝通減少等候時(shí)間；在家服用抑制腸道蠕動(dòng)藥物，與主治醫(yī)師溝通調(diào)整用藥，監(jiān)測(cè)大便情況，適當(dāng)延遲檢查時(shí)間。(2)對(duì)緊張、焦慮的患者，傾聽(tīng)患者的主訴，進(jìn)行心理護(hù)理，指導(dǎo)其放松；對(duì)年老、體弱者進(jìn)行宣教時(shí)，語(yǔ)速放慢，宣教時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，次數(shù)增加，并在患者服藥時(shí)進(jìn)行提醒及備好溫開(kāi)水，夜間如廁進(jìn)行協(xié)助；觀察患者的耐受性，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部按摩、慢走運(yùn)動(dòng)。

1.7研究工具

1.7.1渥太華腸道準(zhǔn)備評(píng)價(jià)量表(OBPS) 該量表用于對(duì)患者腸道清潔度進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]?？偡譃?～14 分，分?jǐn)?shù)越低代表腸道準(zhǔn)備效果越好?？偡?5分為腸道準(zhǔn)備充分；總分≥5分為腸道準(zhǔn)備不充分[13]。

1.7.2腸道準(zhǔn)備情況調(diào)查表 由筆者自行設(shè)計(jì)。調(diào)查內(nèi)容包括：患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程的滿意度，對(duì)護(hù)士宣教指導(dǎo)的滿意度(滿意度分為非常滿意、基本滿意、不滿意)，對(duì)護(hù)士宣教知識(shí)的接受度，護(hù)士指導(dǎo)對(duì)心理的影響(分為更放松、有些放松、無(wú)影響，更放松和有些放松為有影響)，服藥過(guò)程中有無(wú)發(fā)生不良反應(yīng)，服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)是否按要求進(jìn)行。對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查記錄。滿意度=(非常滿意例數(shù)+基本滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.7.3大便性狀評(píng)價(jià)表 對(duì)患者腸道準(zhǔn)備期間大便性狀進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，共分4個(gè)等級(jí)：無(wú)大便(0分)、較多糞渣(4分)、少量糞渣(6分)、無(wú)糞渣(10分)。

1.7.4資料收集方法 患者結(jié)腸鏡檢查后，由內(nèi)鏡中心主治醫(yī)師即刻填寫(xiě)OBPS，并對(duì)腸道清潔度進(jìn)行評(píng)分?；颊呋氐讲》?，由研究人員發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)腸道準(zhǔn)備期間情況進(jìn)行調(diào)查、記錄，調(diào)查問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。

2 結(jié) 果

2.1兩組OBPS評(píng)分及腸道準(zhǔn)備充分率比較 試驗(yàn)組OBPS評(píng)分低于對(duì)照組，腸道準(zhǔn)備充分率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組的OBPS評(píng)分、腸道準(zhǔn)備充分率比較

2.2兩組調(diào)查問(wèn)卷各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 試驗(yàn)組在服藥依從性、飲食依從性、宣教知識(shí)接受度、腸道準(zhǔn)備過(guò)程滿意度、護(hù)士宣教指導(dǎo)滿意度方面高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)護(hù)士指導(dǎo)干預(yù)對(duì)試驗(yàn)組患者產(chǎn)生更積極的影響，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組調(diào)查問(wèn)卷各評(píng)價(jià)指標(biāo)比較[n(%)]

2.3末次大便性狀評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者末次大便評(píng)分10分者為26例，對(duì)照組10分者為20例。

表3 兩組患者滿意度比較(%)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腸道清潔度、腸道準(zhǔn)備充分率、滿意度、依從性、宣教知識(shí)接受度方面均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)在結(jié)腸鏡檢查患者腸道準(zhǔn)備中的效果顯著，與以往研究結(jié)論相一致[7-9]。分析其原因，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)依據(jù)評(píng)估結(jié)果針對(duì)性對(duì)術(shù)前24 h低纖維素飲食、術(shù)前用藥指導(dǎo)、患者依從性、末次解清水便等腸道準(zhǔn)備質(zhì)量好的保護(hù)因素[11]進(jìn)行精準(zhǔn)干預(yù)，使得護(hù)理流程更加精準(zhǔn)高效，從而提高腸道準(zhǔn)備清潔度。

本研究結(jié)果顯示，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)降低了腸道準(zhǔn)備不良反應(yīng)發(fā)生率。依據(jù)精準(zhǔn)護(hù)理流程進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使得護(hù)理更加有針對(duì)性，有計(jì)劃，從而減少由于多種個(gè)體原因?qū)е碌哪c道準(zhǔn)備不充分的情況。在服藥過(guò)程中，由于藥物特性及個(gè)體因素，會(huì)有患者產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹脹等不良反應(yīng)，精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)下，護(hù)理人員通過(guò)預(yù)估風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)性預(yù)防指導(dǎo)，遇到問(wèn)題及時(shí)采取相應(yīng)護(hù)理措施，有助于降低不良反應(yīng)發(fā)生率。

有研究表明，患者在接受健康宣教后，40%～80%的信息被直接忘記或近50%的信息被理解錯(cuò)誤[14]。精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)，對(duì)宣教的時(shí)長(zhǎng)、形式、語(yǔ)氣進(jìn)行了要求，通過(guò)不斷滲透、多時(shí)間、多維度的宣教，同時(shí)持續(xù)的指導(dǎo)監(jiān)督，強(qiáng)化了宣教效果，使宣教知識(shí)更容易被理解、接受。針對(duì)性的溝通交流不僅可滿足患者的需求，同時(shí)可增強(qiáng)患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理人員與患者保持良好關(guān)系，提高患者滿意度。筆者也發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者在腸鏡檢查前比較緊張，而負(fù)面情緒也會(huì)導(dǎo)致腸道準(zhǔn)備不充分及腸鏡時(shí)間延長(zhǎng)，精準(zhǔn)護(hù)理方案中加入了針對(duì)個(gè)體不同階段的心理護(hù)理，可在患者腸道準(zhǔn)備過(guò)程中產(chǎn)生積極影響，使患者在整個(gè)腸道準(zhǔn)備過(guò)程中感到放松。

精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)中對(duì)干預(yù)時(shí)間進(jìn)行了量化，有助于護(hù)士更有節(jié)點(diǎn)、有步驟地進(jìn)行計(jì)劃實(shí)施，減少了盲目工作造成的時(shí)間和人力成本。

在精準(zhǔn)護(hù)理評(píng)估與干預(yù)中，護(hù)理人員應(yīng)增加與患者的溝通，減輕患者緊張、焦慮情緒，提高其依從性，從而達(dá)到提高其腸道準(zhǔn)備合格率的目標(biāo)。精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)也有助于護(hù)理人員學(xué)習(xí)精準(zhǔn)護(hù)理的專業(yè)知識(shí)和技能，更好地為患者提供個(gè)性化、精確化護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)良好溝通方式的形成，提升護(hù)理質(zhì)量，最終提高診斷治療的準(zhǔn)確性、安全性，減輕患者痛苦，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，為精準(zhǔn)護(hù)理模式探索提供更多參考。

本研究樣本例數(shù)較少，不能精確反映相關(guān)指標(biāo)，本科患者腸道準(zhǔn)備充分率仍不高，是未來(lái)努力改善的重點(diǎn)。