安 娜，李冰瑤，羅 軍，陳 曦，羅立梅

四川省綿陽市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，四川綿陽 621000

血流感染(BSI)是指病原微生物侵入人體血液循環(huán)后，在血液中生存繁殖并且產(chǎn)生毒素等一系列代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致全身中毒和炎性反應(yīng)的感染性疾病。BSI一旦發(fā)生就迅速發(fā)展且難以控制，使患者的生命受到嚴(yán)重威脅。因此，找到可靠的細(xì)菌感染標(biāo)志物對BSI的早期診斷和正確、及時(shí)的治療至關(guān)重要。眾所周知，血培養(yǎng)是BSI診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但需要超過24 h才能獲得結(jié)果，不利于早期診斷和治療。血清降鈣素原(PCT)作為一種急性期反應(yīng)物，已成為快速識別BSI和指導(dǎo)抗菌藥物治療的替代指標(biāo)之一[1]。但是，有研究稱，PCT預(yù)測BSI的診斷準(zhǔn)確性仍然不足，不建議將PCT作為BSI的單一診斷工具[2]。維生素D(VitD)是一種脂溶性維生素，主要的生理功能是維持血液中鈣、磷的正常水平。此外VitD還與許多感染性疾病存在關(guān)聯(lián)，有研究發(fā)現(xiàn)，BSI患兒血清25-(OH)D水平明顯低于健康兒童[3]，且VitD缺乏的早產(chǎn)兒可能會增加其醫(yī)院內(nèi)感染及敗血癥的發(fā)生率[4]。因此本研究旨在探討PCT和VitD單獨(dú)及聯(lián)合檢測對兒童細(xì)菌性BSI診斷的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2019年11月本院收治的86例0～3歲血培養(yǎng)陽性患兒作為陽性組，其中男47例，女39例，平均年齡(5.13±4.14)個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為雙側(cè)雙瓶血培養(yǎng)陽性患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血培養(yǎng)采樣前使用過抗菌藥物的患兒；(2)連續(xù)雙瓶培養(yǎng)非同一種細(xì)菌的患兒；(3)懷疑是其他污染菌致血培養(yǎng)陽性的患兒。此外選取同期本院86例非感染性疾病患兒作為對照組，其中男50例，女36例，平均年齡(6.80±5.04)個(gè)月。兩組患兒的性別構(gòu)成比、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1血培養(yǎng) 所有的血培養(yǎng)標(biāo)本均在患兒發(fā)熱初期至高峰來臨前采集，每瓶2～3 mL，置BACT/ALERT 3D型全自動血培養(yǎng)儀(法國梅里埃公司)中進(jìn)行培養(yǎng)和監(jiān)測，儀器報(bào)警后立即轉(zhuǎn)種哥倫比亞血平板和普通巧克力平板，用MCO-15AC二氧化碳培養(yǎng)箱(日本SANY公司)培養(yǎng)，有細(xì)菌生長則用Vitek2 Compact細(xì)菌鑒定儀(法國梅里埃公司)做鑒定。

1.2.2血清PCT和VitD檢測 采用E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(德國羅氏公司)測定PCT和VitD，檢查閾值分別為0.50 μg/L和30.00 ng/mL。以上操作均嚴(yán)格按說明進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1兩組PCT和VitD水平比較 陽性組PCT水平明顯高于對照組，而VitD水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組PCT和VitD水平比較[M(P25～P75)]

2.2PCT和VitD單獨(dú)及聯(lián)合檢測對BSI的診斷價(jià)值比較 PCT和VitD單獨(dú)檢測診斷BSI的靈敏度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.025，P=1.000)。PCT+VitD聯(lián)合檢測診斷BSI的靈敏度明顯高于PCT與VitD單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.818，8.698；P=0.008，0.005)。PCT和VitD單獨(dú)檢測診斷BSI的特異度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.202，P=0.001)。PCT+VitD聯(lián)合檢測診斷BSI的特異度高于VitD單獨(dú)檢測，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.899，P<0.001)，而與PCT單獨(dú)檢測比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.897，P=0.449)。見表2。

表2 PCT和VitD單獨(dú)及聯(lián)合檢測對BSI的診斷價(jià)值比較

2.3兩項(xiàng)指標(biāo)診斷BSI的ROC曲線分析 PCT診斷BSI的截?cái)嘀禐?.51 μg/L，ROC曲線下面積為0.734，95%CI為0.660～0.809；VitD診斷BSI的截?cái)嘀禐?2.60 ng/mL，ROC曲線下面積為0.664，95%CI為0.582～0.745；聯(lián)合檢測的ROC曲線下面積為0.757，95%CI為0.687～0.828。見圖1。

圖1 PCT、VitD單獨(dú)及聯(lián)合檢測的ROC曲線

2.4VitD水平與PCT的相關(guān)性 陽性組中，VitD水平與PCT呈負(fù)相關(guān)(r=-0.275，P<0.001)。見圖2。

圖2 陽性組VitD水平與PCT相關(guān)性分析

3 討 論

BSI作為一種嚴(yán)重的全身性感染疾病，在疾病初期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，但隨著病情發(fā)展，各種毒素等代謝產(chǎn)物開始產(chǎn)生，使患者表現(xiàn)出寒戰(zhàn)、高熱等一系列臨床癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至引起休克、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和多器官功能衰竭(MODS)。近年來，廣譜抗菌藥物和激素的廣泛應(yīng)用，以及創(chuàng)傷性診療技術(shù)的發(fā)展，使得BSI的發(fā)病率逐年上升。BSI病死率高、病程長、危害重及住院費(fèi)用高。因此，如何實(shí)現(xiàn)對BSI的控制越來越受到人們的關(guān)注。血培養(yǎng)是診斷細(xì)菌性BSI的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其檢測時(shí)間長、準(zhǔn)確率低和容易污染等缺點(diǎn)往往會影響后續(xù)的診治效果[5-6]。

PCT作為一種新的炎癥指標(biāo)，常常用于細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染的鑒別[7]。PCT是降鈣素前肽物質(zhì)，但沒有激素活性，其由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，并在特定蛋白酶的作用下分解為降鈣素、降鈣素蛋白和N-末端殘基[8]。PCT的產(chǎn)生受到兩種機(jī)制的刺激：一種是由細(xì)菌內(nèi)毒素和脂多糖引起的直接刺激，甲狀腺濾泡旁細(xì)胞及其他幾種類型細(xì)胞會迅速產(chǎn)生PCT；另一種是由炎性介質(zhì)引起的間接刺激，在炎性反應(yīng)過程中，腫瘤壞死因子(TNF)、白細(xì)胞介素(IL)-6和IL-1等炎癥因子可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生和釋放，PCT對炎性反應(yīng)具有放大效應(yīng)，但是不能啟動炎性反應(yīng)[9]。在正常情況下，血清PCT水平非常低(<0.1 μg/L)；如遇細(xì)菌感染時(shí)，PCT水平在全身出現(xiàn)炎性反應(yīng)后2～4 h升高，24～48 h達(dá)到峰值[10]。此外PCT在血清中很穩(wěn)定，不易降解。本研究中，陽性組血清PCT水平明顯高于對照組，說明BSI患兒血清PCT水平較高。同時(shí)PCT檢測靈敏度為65.12%，特異度為76.74%，與王春娟等[11]的研究結(jié)果一致，均證實(shí)PCT可用作感染性疾病的診斷。

VitD主要是在皮膚中通過紫外線的作用，由7-脫羥基膽固醇合成而來，VitD在體內(nèi)具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，可調(diào)節(jié)各種防御和免疫細(xì)胞的活性，其在人體的主要活性形式是1,25-二羥維生素D3[1,25-(OH)2D3]，游離的1,25-(OH)2D3以彌散方式進(jìn)入細(xì)胞后，可迅速轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核內(nèi)，與維生素D受體(VDRs)結(jié)合，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)其生物學(xué)功能[12]。當(dāng)病原微生物刺激機(jī)體時(shí)，巨噬細(xì)胞VDRs與1α-羥化酶表達(dá)增加，巨噬細(xì)胞中的1,25-(OH)2D3通過誘導(dǎo)抗菌蛋白表達(dá)、促進(jìn)自噬體的活性和自噬作用而發(fā)揮其抗菌作用[13-14]。相反，單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞中的VitD水平降低會使一些具有抗菌作用的基因表達(dá)減少，這些基因能夠激活Toll樣受體途徑，最終產(chǎn)生多種免疫應(yīng)答，同時(shí)還能促使抗菌肽等抗菌蛋白的產(chǎn)生；此外，VitD缺乏會導(dǎo)致血液中T淋巴細(xì)胞數(shù)量和輔助性T細(xì)胞百分比下降，導(dǎo)致細(xì)胞免疫及體液免疫的功能下降[12]。而補(bǔ)充高劑量的VitD3可使VitD嚴(yán)重缺乏癥患者的病死率明顯降低[15]。甚至有研究稱，補(bǔ)充VitD是預(yù)防所有感染的保護(hù)因素[16]。本研究結(jié)果也提示，VitD可用作BSI的診斷。然而仍需要進(jìn)行較大規(guī)模的前瞻性研究以確定VitD與BSI的關(guān)系。

綜上所述，細(xì)菌性BSI患兒血清VitD 水平降低，血清VitD 水平可用于診斷細(xì)菌性BSI，其與PCT聯(lián)合檢測可提高BSI的檢出率，使患者能夠被早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高BSI的治愈率，降低其病死率，具有較好的診斷價(jià)值。