劉 歡，閻 巖

1.陜西省銅川市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，陜西銅川 727000；2.延安大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，陜西延安 716000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種自身免疫性疾病，累及多個系統(tǒng)和臟器，不同個體所表現(xiàn)出的臨床癥狀不同，具有較大的差異性，對患者及其家屬的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[1-2]。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的生存期明顯延長，病死率明顯下降，但病死率在一定程度上仍處于較高水平[3-4]。因此對于重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的早期病情識別，有利于臨床醫(yī)務(wù)人員積極開展疾病控制活動，提高患者生存質(zhì)量和生存率。本研究旨在探討導(dǎo)致紅斑狼瘡住院患者死亡的影響因素，為臨床上提高狼瘡患者生存率提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月至2019年9月于陜西省銅川市人民醫(yī)院接受治療的328例系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院患者為研究對象，按照隨訪結(jié)果患者是否死亡分為對照組和死亡組。對照組296例，男168例，女128例；年齡39～62歲，平均(47.19±4.25)歲；病程1～6個月，平均(3.27±0.32)個月。死亡組32例，男18例，女14例；年齡37～63歲，平均(46.96±4.11)歲；病程1～7個月，平均(3.49±0.28)個月。兩組患者性別、病程、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)患者年齡為18～65歲，住院時間超過7 d；(3)患者隨訪期間能夠完成隨訪調(diào)查，有明確住院結(jié)局；(4)患者及其家屬對本次研究知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入院前合并其他全身性感染疾??；(2)患者有惡性腫瘤疾??；(3)妊娠期、哺乳期、分娩期女性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合相關(guān)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1研究方法 收集患者入院第2天的臨床資料，包括癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀、視覺障礙、關(guān)節(jié)炎、心包炎、脫發(fā)、狼瘡性頭痛、心肌炎、發(fā)熱。神經(jīng)精神癥狀：患者出現(xiàn)嚴(yán)重認(rèn)知障礙，并存在思維無連貫性、思維內(nèi)容缺乏、思維不合理、行為緊張。發(fā)熱：患者口腔探查溫度為38 ℃以上。狼瘡性頭痛：患者出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重頭痛，且臨床醫(yī)師給予鎮(zhèn)痛藥后無效。統(tǒng)計兩組患者臨床表現(xiàn)差異，將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素分析。

1.2.2實驗室指標(biāo) 實驗室指標(biāo)檢測均統(tǒng)一由具有5年以上臨床經(jīng)驗的醫(yī)師進(jìn)行操作，采集患者血液后行常規(guī)離心操作，并取上層清液應(yīng)用全自動生化分析儀(美國通用電氣公司)進(jìn)行檢查。檢查指標(biāo)包括血紅蛋白、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、管型尿、血尿、蛋白尿、估算腎小球濾過率(eGFR)。管型尿：患者出現(xiàn)紅細(xì)胞管型及顆粒管型。血尿：患者除感染、結(jié)石等其他因素，尿中紅細(xì)胞數(shù)量增加。eGFR異常：eGFR<80 mL/min。統(tǒng)計兩組患者上述實驗室指標(biāo)異常率，對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床表現(xiàn)比較 死亡組癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀、視覺障礙、關(guān)節(jié)炎、心包炎、脫發(fā)、狼瘡性頭痛、心肌炎、發(fā)熱發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較[n(%)]

2.2兩組患者實驗室指標(biāo)異常率比較 死亡組血紅蛋白水平下降、AST水平升高、管型尿、血尿、蛋白尿、eGFR降低的發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡組蛋白尿的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者實驗室指標(biāo)異常率比較[n(%)]

2.3影響住院紅斑狼瘡患者死亡的多因素Logistic回歸分析 多因素分析結(jié)果顯示，eGFR下降、血紅蛋白水平下降、發(fā)熱、狼瘡性頭痛、癲癇發(fā)作是影響住院紅斑狼瘡患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 影響住院紅斑狼瘡患者死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡作為自身免疫性疾病，以免疫炎性反應(yīng)的臨床表現(xiàn)最為突出，發(fā)病原因復(fù)雜，大腦、肺臟、腎臟及皮膚等器官均會出現(xiàn)不同程度的受累[5]。隨著疾病的不斷進(jìn)展，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者體內(nèi)血清會出現(xiàn)多種抗體，其免疫系統(tǒng)被攻擊和破壞，該病具有較高的病死率，對患者的生存質(zhì)量和生命安全造成嚴(yán)重影響[6]。有研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，女性占多數(shù)，且發(fā)病率呈上升的趨勢，為社會醫(yī)療資源帶來了沉重負(fù)擔(dān)[7-8]。臨床上針對系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要采用免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的治療方法，患者的免疫系統(tǒng)因此受到損傷，免疫力降低，增加了患者感染的發(fā)生率，一定程度上也增加了患者不良預(yù)后的可能及死亡風(fēng)險[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，死亡組癲癇發(fā)作、神經(jīng)精神癥狀、視覺障礙、關(guān)節(jié)炎、心包炎、脫發(fā)、狼瘡性頭痛、心肌炎、發(fā)熱等癥狀發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有研究表示，影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡最主要的原因是多器官功能衰竭，主要機(jī)制為患者體內(nèi)抗體復(fù)合物沉積，引發(fā)免疫炎性反應(yīng)，從而造成多個組織器官損傷[11]。此外，狼瘡性腦病也是導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的重要因素之一，主要臨床表現(xiàn)為四肢痙攣、癲癇樣發(fā)作、麻痹及神經(jīng)精神異常等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)昏迷或休克等情況。死亡組血紅蛋白水平降低、AST水平升高、管型尿、血尿、eGFR降低發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；死亡組蛋白尿的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡本身就具有相對較高的死亡風(fēng)險，其所誘發(fā)的感染和呼吸窘迫綜合征進(jìn)一步增加了患者的死亡風(fēng)險。臨床免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用對系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者免疫系統(tǒng)內(nèi)的巨噬細(xì)胞和多核細(xì)胞的趨化功能和吞噬功能造成一定的抑制，降低患者免疫系統(tǒng)功能，使得T細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞毒素作用減弱[12]。多因素分析結(jié)果顯示，eGFR下降、血紅蛋白水平下降、發(fā)熱、狼瘡性頭痛、癲癇發(fā)作是影響系統(tǒng)性紅斑狼瘡住院患者死亡的獨立危險因素(P<0.05)。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者感染后多導(dǎo)致敗血癥，以肺部及腹腔感染為主，其中肺部感染尤其加重系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的疾病進(jìn)展，應(yīng)引起臨床醫(yī)務(wù)人員的重視。多中心研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者發(fā)生感染后首先累及肺部，多合并真菌感染[13]，因此在抗感染治療中應(yīng)酌情考慮抗真菌治療，同時根據(jù)病情，合理使用抗菌藥物和免疫抑制劑，避免過度治療，增加患者潛在感染及二重感染風(fēng)險。

綜上所述，eGFR下降、血紅蛋白水平下降、發(fā)熱、狼瘡性頭痛、癲癇發(fā)作是影響住院系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者死亡的獨立危險因素,臨床醫(yī)生在治療住院紅斑狼瘡患者時應(yīng)該重點關(guān)注上述因素。