李 鑫，王傳麟，譚勁偲，何云鋒

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶 400016

良性前列腺增生是泌尿外科常見病和多發(fā)病，其發(fā)病率隨年齡的增加而升高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，15%～25%的50～65歲男性存在下尿路癥狀，其嚴(yán)重困擾老年男性生活[1]。前列腺增生癥主要引起患者下尿路癥狀(尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、排尿等待等)，隨著時(shí)間的推移癥狀會(huì)逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，30%～40%的前列腺增生癥患者需行手術(shù)切除前列腺組織以解除下尿路梗阻[2]。手術(shù)是解除患者下尿路梗阻的最可靠手段，且經(jīng)尿道前列腺手術(shù)已被臨床廣泛應(yīng)用，目前臨床中常用的手術(shù)方式為經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)及經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)[3]。但手術(shù)治療前列腺增生癥也存在很多問題，特別是對(duì)于年齡較小、術(shù)前有正常性生活的前列腺增生癥患者，不僅希望術(shù)后下尿路癥狀得到改善，還期望術(shù)后性功能不受影響，因此，如何在保證術(shù)后療效的同時(shí)，減小手術(shù)對(duì)患者性功能的影響成為泌尿外科醫(yī)生非常關(guān)注的問題[4]。因此，本研究旨在比較各種前列腺手術(shù)治療前列腺增生癥后對(duì)患者性功能的影響，并探討各自的相關(guān)影響因素，為提高前列腺手術(shù)的療效、減少術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集本院2018年1月至2019年6月實(shí)施手術(shù)的370例前列腺增生癥患者，其中120例行經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)(激光切除組)，160例行經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)(等離子電切組)，90例經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)(激光剜除組)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡50～75歲者；(2)入院前6個(gè)月內(nèi)沒有服用5α還原酶抑制劑者；(3)術(shù)后6個(gè)月愿意回院復(fù)診并完成相應(yīng)調(diào)查及檢查者；(4)配偶健在，有正常性生活，且術(shù)前勃起功能國(guó)際問卷(IIEF-5)評(píng)分>20分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；(2)無并發(fā)膀胱腫瘤、前列腺癌及神經(jīng)源性膀胱者。

1.2儀器與試劑 激光切除術(shù)及激光剜除術(shù)采用武漢奇致激光技術(shù)有限公司生產(chǎn)的1 470 nm直出半導(dǎo)體激光手術(shù)治療系統(tǒng)，最大輸出功率150 W。等離子電切術(shù)采用珠海市司邁科技有限公司等離子電切系統(tǒng)。所有手術(shù)配套使用德國(guó)Storz公司的26F循環(huán)式前列腺電切鏡及直射光纖專用操作手件，術(shù)中以生理鹽水作為沖洗液 。

1.3方法 所有研究對(duì)象由同一主刀醫(yī)生在全麻狀態(tài)下獨(dú)立完成經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光切除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)。各種手術(shù)方式在每次手術(shù)時(shí)均采用相同設(shè)備并設(shè)置相同輸出功率，均切割至前列腺外科包膜深度。同時(shí)記錄術(shù)中情況及出血量。術(shù)后置F22三腔導(dǎo)尿管接生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染，記錄患者留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間。采用灌洗液比色法估算患者失血量。研究過程嚴(yán)格記錄患者年齡、術(shù)前術(shù)后IIEF-5、術(shù)前術(shù)后射精功能評(píng)分(CIPE)、前列腺體積(經(jīng)腹彩超估算)、出血量、留置尿管時(shí)間、膀胱沖洗時(shí)間、包膜損傷、逆行射精、尿失禁、術(shù)前術(shù)后前列腺癥狀評(píng)分(IPSS) 、生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)、最大尿流率(Qmax)。通過術(shù)后調(diào)查問卷篩查出性功能減退患者，同時(shí)予以夜間陰莖漲大功能監(jiān)測(cè)(NPT)以確定患者勃起功能狀況，將術(shù)后患者分為性功能障礙組及性功能正常組，以探索性功能障礙的危險(xiǎn)因素。本研究術(shù)后性功能障礙判斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后半年內(nèi)多次調(diào)查問卷IIEF-5<12分或CIPE<20分，(2)夜間陰莖漲大功能監(jiān)測(cè)(NPT)夜間勃起頻率<2次，每次勃起時(shí)間持續(xù)<5 min。

2 結(jié) 果

2.1各組患者圍術(shù)期資料及并發(fā)癥情況 各組患者年齡、術(shù)前前列腺體積差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。激光切除組出現(xiàn)包膜穿孔、尿失禁的患者最少，3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。激光剜除組與激光切除組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.167)，等離子電切組大于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。激光切除組與激光剜除組術(shù)后膀胱沖洗時(shí)間、留置尿管時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0．05)，兩組均短于等離子電切組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。等離子電切組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中膀胱沖洗量最少，3組間兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 患者圍術(shù)期資料及并發(fā)癥情況比較

2.2各組患者治療效果 3組患者術(shù)后的IPSS、QOL及 Qmax均較術(shù)前有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);3組組間比較，激光剜除組術(shù)后的IPSS、QOL及 Qmax指標(biāo)改善最好，與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，激光切除組與等離子電切組3項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 患者治療效果比較

2.3患者術(shù)前術(shù)后性功能情況 3組患者術(shù)前術(shù)后IIEF-5、CIPE得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。激光剜除組性功能障礙發(fā)生率高于其他兩組，3組間術(shù)后兩兩比較IIEF-5、CIPE得分、逆行射精發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表3。

表3 患者術(shù)前術(shù)后性功能指標(biāo)比較

2.4術(shù)后發(fā)生性功能障礙的危險(xiǎn)因素 性功能障礙組和性功能正常組之間，留置尿管時(shí)間、術(shù)中出血量、膀胱沖洗時(shí)間、包膜穿孔比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。再將上述相關(guān)變量行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)中包膜穿孔與術(shù)后發(fā)生性功能障礙密切相關(guān)，見表5。

表4 性功能障礙組與性功能正常組情況比較

表5 患者術(shù)后發(fā)生性功能障礙的多因素分析

3 討 論

目前，有多種微創(chuàng)手術(shù)方式用于臨床治療前列腺增生癥。各種手術(shù)方式都旨在改善患者下尿路癥狀，提高生活質(zhì)量，盡量減少手術(shù)并發(fā)癥，同時(shí)保護(hù)患者性功能[5-7]。雖然手術(shù)方式不同，但均較易發(fā)生逆行射精、勃起功能異常、射精功能異常、性欲減退等性功能障礙[8]。有研究表明，不同電切設(shè)備對(duì)術(shù)后患者性功能均有不同程度的影響，經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)是通過射頻電極迅速對(duì)組織加熱，使靶組織接觸溫度過高，并產(chǎn)生2～3 mm厚的凝固層。這種熱穿透常伴有周圍組織的損傷，可導(dǎo)致患者術(shù)后性功能障礙[9]。

本研究結(jié)果顯示，3種手術(shù)方式并發(fā)癥的發(fā)生率存在差異，經(jīng)尿道前列腺激光剜除術(shù)包膜穿孔的發(fā)生率高于等離子電切組及激光切除組，可能由于前列腺剜除過程中需緊貼前列腺包膜進(jìn)行切除，在切除及游離過程中發(fā)生包膜穿孔的概率較高[10]。3種手術(shù)方式中，激光切除組及激光剜除組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于等離子電切組，而出血量少于等離子電切組。等離子電切通過射頻電極迅速對(duì)組織加熱并進(jìn)行切割，切割效率高，故手術(shù)時(shí)間較短，而激光切除或剜除術(shù)中激光組織穿透深度一般為1 mm，組織凝固厚度0.6 mm，對(duì)水和血紅蛋白吸收率較高，術(shù)中視野清晰，止血效果較好，但由于激光作用面積較小，切割時(shí)間通常比電切術(shù)長(zhǎng)。由于激光切除或剜除術(shù)出血少、止血確切等特點(diǎn)，術(shù)后膀胱沖洗、留置尿管時(shí)間明顯短于等離子電切組，可減少患者術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，縮短患者住院時(shí)間[11]。通過分析發(fā)現(xiàn)，激光剜除組患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高于其他兩組。比較3種手術(shù)方式術(shù)前術(shù)后性功能指標(biāo)變化，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)逆行射精的發(fā)生率最高，且IIEF-5、CIPE得分較術(shù)前下降明顯。可能與激光剜除術(shù)切除更為徹底，技術(shù)要求高，手術(shù)易導(dǎo)致膀胱頸完整性遭到破壞及尿道括約肌損傷有關(guān)。但亦有研究表明，手術(shù)時(shí)先完整剝離前列腺腺體包括前列腺尖部再切割，嚴(yán)格把握6點(diǎn)的精阜標(biāo)志，可明顯降低誤傷尿道外括約肌而致尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)[12]。

本研究結(jié)果提示，包膜穿孔、尿失禁等并發(fā)癥的發(fā)生可能導(dǎo)致前列腺重要神經(jīng)的器質(zhì)性損害，術(shù)后導(dǎo)致嚴(yán)重的性功能障礙，故在手術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)解剖層次及切割深度，避免包膜穿孔、尿失禁的發(fā)生。除了手術(shù)操作的因素，患者術(shù)后心理狀態(tài)、并發(fā)癥、下尿路癥狀緩解程度、口服藥物等都與性功能障礙有關(guān)。術(shù)后留置尿管及膀胱沖洗時(shí)間長(zhǎng)，或術(shù)后大量出血，均可導(dǎo)致潛在感染，影響創(chuàng)面愈合，延緩患者正常排尿過程；術(shù)后口服α受體阻滯劑、5-α還原酶抑制劑、抗菌藥物等均可能影響患者性功能狀況。故為患者選擇合適的手術(shù)方式既能有效解除下尿路梗阻，也可減少留置尿管、膀胱沖洗時(shí)間，有助于減少患者術(shù)后性功能障礙的發(fā)生[13]。

綜上所述，3種手術(shù)方式都能有效治療前列腺增生癥。經(jīng)尿道前列腺激光切除或激光剜除術(shù)具有出血少、術(shù)后留置尿管及膀胱沖洗時(shí)間短等特點(diǎn)，但激光剜除術(shù)尿失禁、逆行射精、包膜穿孔的發(fā)生率較高，術(shù)后更易出現(xiàn)性功能障礙。術(shù)后發(fā)生性功能障礙的影響因素眾多，本研究著重于手術(shù)操作及并發(fā)癥對(duì)術(shù)后性功能的影響，未對(duì)患者術(shù)后心理狀態(tài)、口服藥物等其他因素進(jìn)行研究，其在性功能障礙中的作用有待進(jìn)一步臨床研究。