甘婷婷 李博 薛娟

【摘 要】目的：探討顱腦損傷后昏迷病人的臨床觀察及護理措施方法：回顧性分析140例顱腦損傷后昏迷病人的臨床資料及護理措施。結(jié)果：死亡20例，其余120例患者最終拔除氣管套管，僅有10例發(fā)生肺部感染。結(jié)論：保持氣道通暢，嚴密觀察生命體征，病人意識及嚴格的無菌技術(shù)操作是顱腦損傷后昏迷病人的護理要點。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷;昏迷;臨床觀察;護理

顱腦損傷的昏迷的患者大多出現(xiàn)不同原因的呼吸障礙，其中以呼吸道梗阻為常見，可引起低氧血癥。加重顱腦原有的損害，并引起腦部繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒或昏迷狀態(tài)持久。隨著昏迷時間的延長，呼吸道分泌物不斷增多進一步加重缺氧，可引起腦部繼發(fā)性損害，延遲患者的清醒或加重患者肺部的感染，隨時可能引起患者窒息而死亡。所以需要嚴密的臨床觀察患者的病情并制定出相應(yīng)的護理措施，比如勤吸痰，減輕呼吸阻力，改善通氣，防止窒息是顱腦損傷后昏迷病人改善呼吸困難的有效措施。本文回顧性分析本科室2016年11月至2017年12月140例顱腦損傷后昏迷病人的臨床觀察及護理措施的體會。

1 資料

本組患者140例，其中男100例，女40例，年齡18-73歲，平均年齡45.5歲，入院的GCS評分;6-8分9例，3-5分50例。

2 結(jié)果

140例采取相應(yīng)的護理措施后，12月內(nèi)有10例患者因顱腦損傷過重而死亡，3例因肺部感染嚴重而死亡，最大程度的降低了引起顱內(nèi)壓增高，影響顱腦損傷后昏迷患者預(yù)后的氣管與肺部因素。

3 病情觀察

3.1 生命體征的觀察

包括脈搏、血壓、呼吸、體溫，嚴重顱腦損傷后一般應(yīng)每隔30分鐘測量一次。發(fā)現(xiàn)以上異常情況應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。

3.2 意識觀察 意識改變是判斷損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一。要密切觀察意識障礙程度。

3.3 瞳孔觀察

瞳孔改變是神經(jīng)外科患者病情變化的重要體征之一，對判斷病情和及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓升高危象非常重要，正常瞳孔等大、圓形，在自然光線下直徑3-4mm[1]。直接，間接對光反射靈敏，當兩側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，并伴有意識障礙，則提示有腦組織受壓或腦疝;雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定并-伴有深昏迷是病危的前兆，應(yīng)積極搶救。

3.4 消化道出血的觀察

由于患者處于應(yīng)激的狀態(tài)，神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，易致消化道出血，同時患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，能量消耗急增，使患者處于負氮平橫，這些均會使患者的病情加重，遵醫(yī)囑，合理使用胃黏膜保護劑。

4 護理措施

4.1 護理評估

收集病人的臨床表現(xiàn)以了解顱腦損傷的程度，一般用昏迷指數(shù)計分法記錄測試反應(yīng)的總分當總分大于或等于13-15分，昏迷時間小于30分鐘，評估為輕度，總分大于或等于9-12分，昏迷時間小于30-60分鐘，評估為中度。

4.2 氣管切開的護理

昏迷病人的保護性咳嗽減弱甚至缺失，支氣管分泌物持續(xù)增多，排痰無力或有呼吸衰竭先兆者，應(yīng)盡早行支氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)后注意呼吸困難緩解程度[2]，由于氣管切開使氣管直接與外界想通，加上呼吸運動，易使氣道內(nèi)干燥或痰痂，要注意濕化氣道，常用生理鹽水20ml加入α-乳糜蛋白10萬U，慶大霉素8萬U配成稀釋液，超聲霧化，每日兩次以稀釋痰液，氣管切開病人宜平臥，可在頸下墊一薄枕，使頸伸展，頭部不能過高或過低，防止內(nèi)套管角度過大而壓迫損傷氣管內(nèi)壁，病室溫度宜保持在22℃左右，相對濕度60%-80%，注意通風換氣，但不能直吹病人，以免著涼，引起肺部感染。

4.3 吸痰護理

及時有效地吸引痰液是護理氣管切開患者必不可少的重要措施，要做到有痰隨時排除，不使痰在氣管內(nèi)滯留，發(fā)現(xiàn)病人嗆咳阻塞性喉鳴要立即吸痰，對昏迷咳嗽反射低或反射遲鈍的患者，雖無痰堵塞呼吸道，仍需1-2小時吸痰一次，吸引前、中、后要觀察患者的心率、呼吸、神志、面色的改變，心電監(jiān)護患者可密切注意血氧飽和度的變化，太頻率的吸痰易損傷呼吸道粘膜，禁止來回抽吸，防止損傷粘膜，撥出導(dǎo)管時要慢慢轉(zhuǎn)動，兩次吸引之間應(yīng)重新給病人吸氧，使病人得到休息，防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、血氧過低、低血壓等不良性反應(yīng)。

4.4 預(yù)防壓瘡的護理

顱腦損傷病人長期臥床，防止壓瘡尤其重要，經(jīng)常進行壓瘡高危評分，做好壓瘡預(yù)警工作，認著做好交接工作，無論是病人還是護理人員應(yīng)修剪指甲，避免破壞皮膚的完整性。

4.5 腹瀉及其護理

嚴重腹瀉課造成大量胃腸婁損失而發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂，如出現(xiàn)脫水癥狀時接醫(yī)囑補液。

4.6 高熱護理

體溫如果高于40會使體內(nèi)各種酶性的活性下降，造成腦代謝降低甚至停止，降溫可使腦細胞耗氧量減少，主要靠冬眠藥物加物理降溫，同時給予降溫激素治療，而感染所致的發(fā)熱一般來的較遲，主要靠抗生素治療，輔以物理降溫。

4.7 鼻飼管的護理

每次灌食前應(yīng)測試管道是否在胃內(nèi)，每次注入流食前后均應(yīng)注入少量的溫開水。流食溫度38-40攝氏度，每次量不超過200ml，間隔時間不少于2小時，速度不宜過快。喂食后必須將胃管末端開口處蓋塞加緊，避免進入空氣，引起腹脹。然后讓患者保持進食體位30-60分鐘后再協(xié)助患者翻身，借重力和作用防止返流誤咽。

4.8 加強口腔及眼的護理

每日用生理鹽水、復(fù)方硼酸溶液棉球擦洗口腔2-3次。在清洗牙齒后要注意觀察口腔有無出血、潰瘍、霉菌感染等。眼瞼不能閉合的病人，角膜可因干燥而容易發(fā)生潰瘍，同時伴有結(jié)膜炎，應(yīng)用紅霉素眼油膏或蓋凡士林紗布以保護。

5 討論

顱腦損傷昏迷的病人，病情危重、變化快、護理任務(wù)繁重，需要嚴密的臨床觀察，如果發(fā)現(xiàn)患者咳嗽哽咽反射消失，痰液積聚，要及時采取相應(yīng)的護理措施，否則容易引起呼吸道阻塞、通氣、換氣功能障礙，加重缺氧，進而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)，氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的的一種重要急救措施。要求護士具有豐富的臨床觀察能力、臨床理論知識和較高的技術(shù)水平，嚴格無菌觀念和無菌技術(shù)操作，做好基礎(chǔ)護理，采取有效的吸痰措施，防止肺部感染，從而提高顱腦損傷的搶救成功率。

參考文獻

周土芬.顱腦損傷病人的病情觀察及護理.護理實踐與研究，2009，6（7）：59-61

王玉玲.機械通氣是人工氣道的護理.國際護理雜志2008，14（10）：11-19